外科基本技能图谱：急诊外科穿刺课件

一、前言演讲人2025-12-16

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

外科基本技能图谱：急诊外科穿刺课件01ONE前言

前言站在急诊外科的治疗室里，消毒水的气味混着紧张的呼吸声在空气里浮动。我盯着操作台上的穿刺包，金属器械碰撞的轻响像极了心跳——这是我从业12年来最熟悉的场景之一。急诊外科穿刺，从来不是简单的“扎一针”。它是急危重症患者的“生命探照灯”，是快速明确诊断的“金钥匙”，更是考验医护团队默契与技术的“压力测试”。记得去年冬天那个暴雪夜，一位被电动车撞倒的58岁男性被推进抢救室，面色苍白、全腹压痛。“血压85/50mmHg，腹腔穿刺是唯一能快速判断是否存在内出血的办法！”值班医生的声音带着紧绷的克制。我站在他身边，手心里全是汗——这一针，可能决定患者是进手术室还是继续观察；这一针，更可能成为他与死神之间最后一道防线。

前言急诊穿刺技术涵盖腹腔、胸腔、心包、腰椎等多个部位，每个部位的解剖特点、操作要点、风险预判都截然不同。但不变的是，作为护理人员，我们既要是“操作助手”，更是“风险守门员”：从患者体位的调整到穿刺点的定位标记，从无菌屏障的严格维持到穿刺后并发症的实时监测，每一个环节都容不得半分差错。今天，我想用一个真实的病例，带大家走进急诊穿刺的全流程护理——不是教科书上的“标准步骤”，而是急诊室里那些滚烫的、带着人性温度的细节。02ONE病例介绍

病例介绍那是今年3月的一个下午，15:23，急救车的鸣笛声刺破了春日的宁静。患者王某，男性，42岁，建筑工人，主诉“被钢筋撞击左上腹3小时，腹痛加剧伴头晕”。送医时患者意识清醒，但面色苍白、四肢湿冷，双手死死按住左上腹，呻吟声短促。陪同工友说：“他当时在搬钢筋，一根约3米长的钢筋滑落，端部砸在他左腹部，当时说有点疼，没在意，结果半小时前突然说头晕，站都站不稳。”急诊查体：T36.8℃，P118次/分（细速），R24次/分（浅快），BP90/55mmHg；全腹压痛（+），左上腹反跳痛（+），肌紧张（+），移动性浊音（±）；肠鸣音减弱（1次/分）。血常规提示Hb92g/L（入院时135g/L），WBC12.8×10⁹/L；腹部B超示“腹腔少量积液（最深约3cm），脾周回声欠均匀”。

病例介绍“高度怀疑脾破裂，需要立即腹腔诊断性穿刺！”外科医生当机立断。此时患者已出现休克早期表现，穿刺不仅是为了明确腹腔内是否有不凝血（脾破裂特征），更是为后续手术争取时间。我迅速推来穿刺车，打开无菌包，核对患者信息时，他抓着我的手说：“护士，我会不会死？我家里还有俩娃要养……”他的手冰凉，指甲盖泛着青，我突然想起自己父亲住院时也是这样的眼神——恐惧、无助，却又强撑着清醒。“我们一定会尽力，您先配合我们，好不好？”我握住他的手，感觉他微微抖了一下，却慢慢松开了紧攥的拳头。03ONE护理评估

护理评估面对这样的患者，护理评估必须“快而全”，既要抓住危及生命的关键指标，又要兼顾可能影响穿刺安全的细节。

病史与主诉评估患者为青壮年男性，外伤史明确（钝性暴力撞击左上腹），腹痛呈进行性加重，伴随头晕（提示有效循环血量不足）。需重点关注：外伤的时间、暴力性质（钢筋为钝性物体，易致实质脏器破裂）、伤后是否有呕吐（排除胃肠道损伤）、是否有血尿（排除泌尿系损伤）。

身体状况评估生命体征：心率增快（代偿性）、血压下降（休克早期）、呼吸浅快（缺氧代偿），提示存在失血性休克风险。腹部体征：压痛、反跳痛、肌紧张（腹膜刺激征）提示腹腔内出血或空腔脏器破裂；移动性浊音可疑阳性（积液量＞1000ml时阳性率高，但少量积液也可能因体位变化不典型）。其他体征：四肢湿冷（外周灌注不足）、面色苍白（贫血或缺血），均支持低血容量状态。

辅助检查评估B超提示腹腔积液（需与腹水、炎性渗出鉴别），脾周回声异常（脾破裂可能）；血常规Hb进行性下降（从工友描述的“伤后未输血”推测为内出血导致），WBC升高（应激或感染）。需注意：急诊穿刺前若患者已输注大量液体，可能稀释血液，影响Hb判断，需结合临床动态观察。

心理社会评估患者为家庭主要劳动力，对病情的未知性产生强烈焦虑（反复询问“会不会死”“多久能好”）；工友陪同但非直系亲属，情感支持有限；经济压力（担心治疗费用）可能影响配合度。这一步评估像在拼一幅“风险地图”：哪里是“高危区”（失血性休克），哪里是“隐患点”（穿刺可能损伤肠管），哪里需要“优先处理”（纠正休克与穿刺同步进行）。04ONE护理诊断

护理诊断在右侧编辑区输入内容基于评估结果，我们提出以下护理诊断（按优先级排序）：依据：BP90/55mmHg，HR118次/分，四肢湿冷，Hb92g/L（较基础值下降）。1.体液不足（与脾破裂致腹腔内出血有关）

急性疼痛（与腹腔内出血刺激腹膜有关）依据：患者主诉腹痛加剧，面部痛苦表情，强迫体位（屈膝侧卧位）。

焦虑（与病情危急、担心预后有关）依据：反复询问病情，紧握护理人员手部，言语中流露出对家庭的担忧。4.潜在并发症：失血性休克（与持续内出血有关）；穿刺相关并发症（出血、感染、内脏损伤）依据：患者已出现休克早期表现，腹腔内可能存在活动性出血；穿刺为有创操作，可能损伤肠管、血管。护理诊断不是机械的“标签”，而是对患者需求的精准翻译——他现在最需要什么？是快速补液纠正休克，是缓解疼痛带来的应激，是心理上的“安全感”，更是避免操作带来二次伤害。05ONE护理目标与措施

护理目标与措施针对诊断，我们制定了“同步推进、重点突破”的护理方案，核心是“一边救命，一边治病”。目标1：4小时内纠正体液不足，维持收缩压≥90mmHg，心率≤100次/分，尿量≥0.5ml/kg/h。措施：建立2条静脉通路（上肢贵要静脉+锁骨下静脉），一条快速输注平衡盐溶液（30分钟内输入1000ml），另一条输注浓缩红细胞（交叉配血后立即输注）。监测CVP（中心静脉压），维持在5-12cmH₂O（低于5提示血容量不足）。每15分钟记录BP、HR、SPO₂，每小时记录尿量（留置导尿）。穿刺操作与补液同步进行（避免因等待穿刺延迟救治）。

护理目标与措施目标2：30分钟内减轻疼痛，NRS疼痛评分从7分（入院时）降至4分以下。措施：协助患者取屈膝侧卧位（减轻腹壁张力，缓解疼痛）。分散注意力：与患者简短交谈（“您家里俩娃多大了？”），降低痛觉敏感度。遵医嘱给予哌替啶50mg肌注（排除空腔脏器破裂后使用，避免掩盖病情）。目标3：30分钟内缓解焦虑，患者能配合完成穿刺操作。措施：用通俗语言解释穿刺目的：“我们需要抽一点腹腔里的液体，看看是不是出血了，这样医生才能决定下一步怎么治。”强调团队支持：“我会一直站在您身边，有任何不舒服马上说。”

护理目标与措施允许工友陪伴（患者要求），但限制在操作区域1米外（避免污染）。目标4：0并发症发生（或早发现早处理）。措施（贯穿操作全程）：操作前：再次确认患者体位（平卧位，头高脚低15，使肠管上移，减少穿刺损伤风险），标记穿刺点（脐与左髂前上棘连线中、外1/3交点，避开麦氏点）。操作中：严格无菌操作（消毒范围15cm，铺洞巾），协助医生固定穿刺针（避免患者躁动导致针体移位），观察患者面色、呼吸（若出现面色苍白、呼吸急促，立即停止操作）。操作后：按压穿刺点5分钟（防止渗血），覆盖无菌敷料，嘱患者平卧2小时（避免穿刺点渗液）；观察腹部体征（若出现局部压痛加剧、腹胀，警惕肠管损伤）。

护理目标与措施那天操作时，患者因疼痛突然挣扎，穿刺针轻微偏移。我立刻用身体抵住他的肩膀，轻声说：“马上就好，我们已经抽到液体了！”当暗红色不凝血从针管里流出时，医生说：“准备手术！”患者瞬间放松下来，说：“护士，我信你们。”那一刻，所有的紧张都化作了欣慰——我们不仅完成了操作，更让患者在绝望中抓住了希望。06ONE并发症的观察及护理

并发症的观察及护理急诊穿刺的并发症可能“来势汹汹”，但只要“眼尖、手快、脑灵”，多数可防可控。结合本例及12年经验，常见并发症及应对如下：

穿刺后出血（最常见）表现：穿刺点渗血不止，或腹腔内出血加重（血压再次下降、Hb持续降低）。观察：操作后按压穿刺点至少5分钟（凝血功能异常者延长至10分钟）；监测敷料渗血情况（若30分钟内渗血范围＞5cm，提示活动性出血）。处理：重新加压包扎，急查凝血功能（PT、APTT），必要时局部注射凝血酶。2.感染（多见于诊断性穿刺后需留置导管者）表现：穿刺点红肿、渗液，患者发热（＞38.5℃），腹腔引流液浑浊。观察：每日消毒穿刺点2次（碘伏环形消毒），更换敷料时观察局部皮肤；监测体温及WBC变化。处理：留取引流液培养+药敏，遵医嘱使用广谱抗生素（如头孢哌酮舒巴坦）。

内脏损伤（最严重，多见于经验不足或患者躁动时）表现：穿刺后突发剧烈腹痛（肠管损伤）、血尿（膀胱/肾脏损伤）、呕血（胃损伤）。观察：操作中若抽得胃肠内容物（黄绿色液体、有粪臭味）或尿液，立即停止操作；操作后持续监测腹部体征（腹膜刺激征是否加重）。处理：一旦怀疑内脏损伤，立即请外科会诊，必要时急诊手术。本例患者穿刺后未出现上述并发症，但我们仍不敢松懈——术后返回病房时，我特意交代责任护士：“每小时摸一次他的四肢温度，观察敷料有没有渗血，有情况立刻喊我。”07ONE健康教育

健康教育急诊穿刺的健康教育不是“术后叮嘱”，而是贯穿“术前-术中-术后”的全程沟通。

术前教育（操作前10分钟）目的：消除恐惧，提高配合度。01内容：02“您需要保持平躺，腿稍微弯曲，这样肚子会软一些，穿刺时没那么疼。”03“过程大概5分钟，可能有点胀，但不会一直疼。如果觉得胸闷或者头晕，马上告诉我。”042.术后教育（返回病房后30分钟）05在右侧编辑区输入内容在右侧编辑区输入内容在右侧编辑区输入内容在右侧编辑区输入内容目的：预防并发症，促进康复。内容：“今天尽量不要翻身太猛，穿刺点不能沾水，明天我们来给您换药。”“如果觉得肚子越来越胀，或者发烧了，一定要按呼叫器。”

术前教育（操作前10分钟）3.出院教育（术前已预判需手术，故重点为术后康复）目的：降低远期风险，提高生活质量。内容（结合本例脾切除术后）：“3个月内避免重体力劳动（如搬钢筋），可以慢慢散步。”“注意保暖，脾切除后免疫力会下降，感冒了要及时看医生。”“饮食从流质慢慢过渡到正常，先吃粥、面条，别吃太油腻的。”教育时我习惯蹲下来，和患者平视——这不是形式，而是让他感受到“我和你站在一起”。那天王某术后出院时，他妻子塞给我一袋家乡的红枣，说：“他总说，那天在抢救室，是你们给他的安全感救了他半条命。”08ONE总结

总结从推平车进抢救室到送患者进手术室，那2小时像被按下了加速键，但每个细节都刻在我心里：患者颤抖的手、穿刺包里金属器械的冷光、不凝血流出时医生的点头、家属红着眼眶的感谢……急诊外科穿刺，