外科基本技能图谱：肝胆外科缝合课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结外科基本技能图谱：肝胆外科缝合课件01前言前言作为一名在肝胆外科工作十余年的护士，我始终记得带教老师说过的一句话：“外科医生的每一针缝合，都是给患者生命的‘加固’；而我们护士的每一次观察与护理，是为这道‘加固’提供最安全的环境。”肝胆外科手术因解剖结构复杂、血供丰富、毗邻器官多，缝合技术的精细程度直接关系到术后出血、胆瘘等并发症的发生率。我曾参与过百余例肝胆手术患者的围术期护理，深刻体会到：从手术台上医生持针器与镊子的精准配合，到术后我们对缝合切口的细致观察，每一个环节都像在编织一张“安全网”——既要确保技术层面的“严丝合缝”，更要关注患者身心的“无缝衔接”。这份课件的编写，源于临床工作中的真实感悟。我们希望通过一个典型病例的全流程护理，将肝胆外科缝合相关的护理要点串联起来，既体现技术的严谨性，也传递护理的温度。毕竟，每一道缝合线背后，都是一个渴望康复的生命；每一次换药时的轻手轻脚，都是对“医者仁心”最朴素的诠释。02病例介绍病例介绍2023年5月，我们科室收治了一位58岁的男性患者张师傅。他因“右上腹隐痛1月余，加重伴乏力1周”入院，既往有乙肝病史20年，未规律抗病毒治疗。入院时查体：神志清，精神软，皮肤巩膜无黄染，右上腹轻压痛，无反跳痛；实验室检查：乙肝病毒DNA定量5.2×10⁴IU/mL，肝功能提示ALT89U/L（正常0-40），AST65U/L（正常0-37），总胆红素21.3μmol/L（正常3.4-17.1）；上腹部增强CT提示：肝右叶S7段占位，大小约3.5cm×3.0cm，考虑肝癌（BCLC分期B期）。经多学科会诊（MDT），团队决定行“腹腔镜下右半肝切除术”。术中探查见肿瘤位于肝右叶，边界尚清，未侵犯血管及胆管；肝断面采用超声刀离断，创面予可吸收线“8”字缝合加固，肝门部胆管及血管均以5-0prolene线精细吻合。手术历时3小时15分钟，出血量约150mL，术毕安返病房。03护理评估护理评估从张师傅入院到术后康复，我们的护理评估始终贯穿全程，重点围绕“手术缝合相关风险”与“患者整体状态”展开。术前评估生理状态：患者肝功能Child-Pugh分级B级（评分7分），存在肝硬化基础，凝血功能检测提示纤维蛋白原1.9g/L（正常2-4），PT14秒（正常11-13），提示肝功能储备较差，术后创面渗血风险高；营养状况：体重指数（BMI）21.5，血清白蛋白38g/L（正常35-55），属轻度营养不良，影响切口愈合。心理状态：张师傅虽文化程度不高，但对手术有一定认知，术前谈话时反复询问：“医生说缝合的线会不会断？伤口会不会烂？”可见其对缝合相关并发症存在明显焦虑。基础疾病：合并高血压（145/90mmHg），长期口服氨氯地平，血压控制尚可；无糖尿病史。术后评估术后2小时入监护室，我们立即进行动态评估：生命体征：心率92次/分，血压128/75mmHg，SPO₂98%（鼻导管吸氧2L/min）；切口与引流：腹部5个戳卡切口（最大约1.5cm），敷料干燥无渗血；肝断面处留置腹腔引流管1根，术后2小时引流量约80mL，淡红色血性液；疼痛评估：患者主诉切口及肝区胀痛，VAS评分5分（0-10分）；肝功能：术后6小时复查ALT120U/L，AST180U/L，总胆红素28.3μmol/L（应激性升高）；活动能力：术后6小时可床上翻身，双下肢肌力5级，无深静脉血栓迹象。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出以下核心护理诊断，其中前三项与“缝合相关护理”直接相关：01有出血的风险：与肝断面缝合不牢、肝硬化凝血功能异常及术后活动不当有关（依据：术前纤维蛋白原降低，术后2小时引流量80mL）。03焦虑：与担心手术效果、缝合相关并发症及预后有关（依据：术前反复询问缝合风险）。05急性疼痛：与手术创伤、缝合线牵拉及腹腔引流管刺激有关（依据：VAS评分5分，患者主诉胀痛）。02有感染的风险：与手术切口存在、腹腔引流管留置及肝功能受损导致免疫力下降有关（依据：切口未愈合，引流管为外源性感染途径）。04潜在并发症：胆瘘：与胆管吻合口缝合不严密或缺血性损伤有关（依据：术中涉及胆管吻合操作）。0605护理目标与措施护理目标与措施针对护理诊断，我们制定了“以缝合安全为核心，兼顾整体康复”的护理目标，并细化为可操作的措施。目标1：术后48小时内疼痛缓解，VAS评分≤3分措施：药物镇痛：术后6小时予帕瑞昔布钠40mg静脉注射（非甾体类抗炎药，减少阿片类药物对肝功能影响），根据疼痛评分调整；非药物干预：指导患者取半卧位（减少腹壁张力），咳嗽时用手按压切口（减轻缝合处牵拉）；播放轻音乐分散注意力；动态评估：每2小时评估VAS评分并记录，发现评分＞4分及时联系医生。（二）目标2：术后72小时内无活动性出血，腹腔引流量＜50mL/24h，颜色转淡措施：密切观察引流：每小时记录引流液量、色、质，若引流量＞100mL/h或持续2小时＞50mL/h，立即通知医生（警惕肝断面渗血或血管吻合口出血）；目标1：术后48小时内疼痛缓解，VAS评分≤3分控制腹压：指导患者避免用力排便（予乳果糖软化大便）、剧烈咳嗽（必要时予镇咳药），防止缝合处张力过高；改善凝血：遵医嘱补充新鲜冰冻血浆200mL（纠正纤维蛋白原），监测PT/APTT；体位管理：术后24小时内以平卧位为主，24小时后逐步半卧位，避免突然变换体位导致缝合面撕裂。（三）目标3：术后7天内切口无红肿、渗液，腹腔引流管拔除时无感染迹象措施：切口护理：每日换药时严格无菌操作，观察戳卡切口有无渗液、皮下积血（腹腔镜切口小但仍有感染风险）；若敷料渗湿及时更换，渗液送细菌培养；目标1：术后48小时内疼痛缓解，VAS评分≤3分引流管护理：保持引流袋低于切口20cm，每2小时挤压引流管（防止凝血块堵塞，避免液体反流）；记录引流液白细胞计数，若＞10⁶/L提示感染；免疫力支持：术后第2天起予肠内营养（短肽型营养液），补充白蛋白（血清白蛋白＜30g/L时静脉输注），促进切口愈合。目标4：患者焦虑情绪缓解，能配合护理操作措施：认知干预：用通俗语言解释缝合技术（如“医生用的是可吸收线，就像‘会消失的绳子’，不会留在体内发炎”），展示同类患者术后切口愈合的照片（降低未知恐惧）；情感支持：术前一天陪张师傅在病房散步，听他聊家里种的橘子树（转移注意力）；术后每次查房时主动询问“今天伤口感觉比昨天轻些吗？”，让他感受到被关注。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理肝胆外科缝合相关的并发症中，出血、胆瘘、感染最常见，我们通过“早识别、快反应”的策略降低风险。出血观察要点：引流液突然增多（＞100mL/h）、颜色鲜红；心率＞110次/分，血压＜90/60mmHg；患者出现烦躁、皮肤湿冷。应急护理：立即通知医生，建立两条静脉通路（快速补液），急查血常规（血红蛋白＜80g/L需输血），准备急诊手术止血（必要时）。胆瘘观察要点：术后3-5天腹腔引流液呈黄绿色、胆汁样（胆红素含量＞血清胆红素2倍可确诊）；患者出现发热、腹痛、腹膜刺激征。应急护理：保持引流管通畅（必要时低负压吸引），禁饮食（减少胆汁分泌），予生长抑素抑制胰胆分泌；若引流量＞200mL/天，需超声引导下置管引流或手术修补。感染观察要点：切口红肿热痛、渗液有异味；体温＞38.5℃持续2天；引流液白细胞计数升高。应急护理：取渗液或引流液做细菌培养+药敏，针对性使用抗生素（避免肝毒性药物如头孢曲松）；加强营养支持（高蛋白饮食或静脉营养）。07健康教育健康教育从张师傅入院到出院，健康教育始终围绕“保护缝合部位，促进康复”展开，分阶段实施：术前教育（重点：消除对缝合的恐惧）“您的手术用的是腹腔镜，切口只有硬币大小，缝合线是可吸收的，不用拆线，愈合后几乎不留疤。”“术后咳嗽时记得用手轻轻压着肚子，就像给伤口‘撑把伞’，减少缝合处的拉扯。”术后教育（重点：避免缝合相关风险）03引流管：“不要让引流袋高于肚子，否则液体可能倒流回去；如果看到引流液突然变多或变黄，马上按呼叫铃。”02活动：术后24小时床上翻身，48小时坐起，72小时床边站立（避免突然弯腰、提重物，防止腹压骤增）；01饮食：术后1-2天流质（米汤、藕粉），3-5天半流质（粥、烂面条），避免高脂饮食（减少胆汁分泌，减轻胆管吻合口压力）；出院教育（重点：长期切口管理）生活方式：严格抗病毒治疗（恩替卡韦需长期服用），戒烟酒（酒精会损伤肝功能，影响切口修复）。03复查：术后1个月查肝功能、腹部超声（观察肝断面愈合及有无积液），3个月查增强CT（评估肿瘤复发及缝合处结构）；02切口：保持干燥，1个月内避免沾水（可用无菌敷料覆盖），若出现红肿、渗液及时返院；0108总结总结回顾张师傅的护理全程，从术前对缝合风险的焦虑，到术后顺利拔除引流管、切口甲级愈合，再到出院时握着我们的手说“没想到恢复这么快”，每一步都印证着：肝胆外科缝合不仅是医生的技术活儿，更是医护患三方的“同心工程”。作为护理人员，我们既要“眼尖”——能从引流液的一滴变化中捕捉出血信号，又要“心细”——用温暖的