外科基本技能图谱：脊柱外科穿刺课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结外科基本技能图谱：脊柱外科穿刺课件01前言前言作为从事临床护理工作十余年的脊柱外科护士，我始终记得带教老师说过一句话：“脊柱是人体的‘生命支柱’，每一次穿刺操作都是在‘方寸之间’与风险博弈。”脊柱外科穿刺技术，包括腰椎穿刺、椎旁神经阻滞、经皮椎体成形术穿刺等，既是诊断脊髓病变、缓解疼痛的关键手段，也是微创治疗的重要路径。它对操作精准度要求极高——穿刺针偏差1毫米，可能损伤神经根；深度控制不当，可能引发硬膜囊破裂或出血。而护理工作在这一过程中，既是“前哨”（术前评估与准备），也是“护航者”（术中配合与监测），更是“修复者”（术后观察与康复）。这些年，我参与过数百例脊柱穿刺病例，见过焦虑到浑身发抖的老年患者，也遇到过因疼痛彻夜难眠的年轻白领。他们攥紧床单的手、询问“会不会瘫痪”时颤抖的声音，都让我深刻意识到：护理不仅要关注技术细节，更要读懂患者的恐惧与期待。今天，我想以一个“亲历者”的视角，结合一例典型腰椎穿刺病例，和大家分享脊柱外科穿刺护理的全流程与心得。02病例介绍病例介绍2023年8月，我们科收治了一位58岁的王阿姨。她主诉“腰痛伴左下肢放射痛1月，加重3天”，门诊MRI提示“L4-5椎间盘突出（中央偏左型），硬膜囊及左侧神经根受压”。入院时，王阿姨扶着腰，走路时左下肢拖地，VAS疼痛评分7分（0-10分），夜间因疼痛只能侧卧2-3小时。既往有高血压病史5年（规律服用氨氯地平，血压控制在130/80mmHg左右），无糖尿病、凝血功能障碍史。经科室讨论，决定先行“L4-5椎旁神经阻滞术”，目标是通过局部注射消炎镇痛药物（利多卡因+地塞米松），缓解神经根水肿与疼痛，为后续可能的手术治疗争取时间。王阿姨和家属对穿刺操作顾虑重重，反复问：“针要扎多深？会不会扎到神经？万一瘫痪了怎么办？”我们知道，消除她的心理障碍，是保证穿刺安全的第一步。03护理评估护理评估针对王阿姨的情况，我们从“生理-心理-社会”三个维度进行了系统评估：术前评估生理状态：生命体征平稳（T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP132/82mmHg）；腰椎活动度：前屈30（正常约90），后伸10（正常约30），左侧弯15（正常约30），右侧弯20；直腿抬高试验（左）30阳性（正常＞70），加强试验阳性；双下肢肌力：左股四头肌4级（正常5级），右5级；皮肤评估：L4-5棘突旁压痛（++），局部皮肤无红肿、破溃。实验室指标：血常规（WBC6.8×10⁹/L，PLT210×10⁹/L）、凝血功能（PT12.3s，INR1.02）、血糖（5.6mmol/L）均正常；心电图未见ST-T改变。心理状态：焦虑自评量表（SAS）评分52分（轻度焦虑），主要顾虑是“穿刺风险”和“疼痛控制效果”。术中评估穿刺过程中，我们持续监测：患者意识（清醒，能准确回答问题）、生命体征（BP波动在128-135/78-85mmHg，P75-82次/分）、主诉（穿刺针触及椎板时诉“局部酸胀”，注药时诉“左下肢发热感”，无电击样疼痛或剧烈不适）。术后评估穿刺后30分钟：患者诉腰痛较前缓解（VAS评分4分），左下肢放射痛减轻（VAS评分3分）；穿刺点无渗血、渗液；双下肢肌力无下降（左股四头肌4+级），感觉无减退（左小腿外侧痛觉较前敏感）；排尿正常（无尿潴留）。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出以下核心护理问题：急性疼痛：与神经根受压、穿刺刺激有关（依据：VAS评分7分，主诉夜间痛醒）。焦虑：与担心穿刺风险及疗效有关（依据：SAS评分52分，反复询问“会不会瘫痪”）。有感染的风险：与穿刺破坏皮肤完整性有关（依据：穿刺属于有创操作，局部存在细菌入侵可能）。潜在并发症：出血、神经损伤、药物过敏（依据：穿刺部位邻近血管、神经根，局麻药物可能引发过敏反应）。030205010405护理目标与措施护理目标与措施针对护理诊断，我们制定了“术前-术中-术后”全周期护理计划：急性疼痛管理（目标：24小时内VAS评分≤3分）No.3术前：指导患者采用“侧卧位屈膝抱膝”体位（减轻腰椎压力），疼痛发作时予腰部热疗（45℃热敷袋，每次20分钟，间隔1小时）；教会患者“疼痛数字评分法”，鼓励及时表达疼痛变化。术中：与操作医生配合，当穿刺针进入皮下时，轻握患者右手说：“现在有点胀，像打针一样，马上就好。”注药时观察面部表情，王阿姨皱眉时，轻声问：“是酸胀还是刺痛？”（区分正常反应与神经刺激）。术后：协助取平卧位2小时（避免药物扩散过快），予耳穴压豆（取肾俞、大肠俞、坐骨神经穴）辅助镇痛；若VAS＞4分，遵医嘱予口服塞来昔布（注意观察胃肠道反应）。No.2No.1急性疼痛管理（目标：24小时内VAS评分≤3分）2.焦虑缓解（目标：SAS评分降至40分以下）认知干预：用模型演示穿刺路径（从皮肤→皮下→棘突旁肌肉→椎板外侧缘，避开神经根管），重点说明“穿刺针直径仅0.7mm（类似胰岛素针），深度不超过3cm（手指触及L4-5棘突间隙即可定位）”；展示既往同类病例的术后恢复照片（如患者术后2小时自行行走）。情感支持：王阿姨提到“儿子在外地，怕自己拖累他”时，我握着她的手说：“您看，我们科护士都是您的‘临时家属’，有任何需要随时叫我们。”术前1小时，播放她喜欢的黄梅戏（她入院时提过），转移注意力。急性疼痛管理（目标：24小时内VAS评分≤3分）3.感染预防（目标：穿刺点无红肿、渗液，术后3天体温≤37.5℃）术前准备：备皮范围扩大至穿刺点周围15cm（L3-骶1），用肥皂水清洁后碘伏消毒3遍（直径≥10cm）；检查操作包有效期（确保在24小时内开启），确认医生手套无破损。术后护理：穿刺点覆盖无菌敷贴，24小时内避免沾水；每4小时观察一次局部情况（用记号笔标记渗液范围）；术后第1天指导患者用生理盐水棉签轻擦周围皮肤（避免摩擦穿刺点）。潜在并发症防控出血：重点观察穿刺点渗血（若敷料渗透直径＞2cm，提示活动性出血）、双下肢感觉（如出现麻木加重，警惕血肿压迫）；术后6小时内每小时触诊足背动脉（王阿姨足背动脉搏动有力）。01神经损伤：术后30分钟、2小时、24小时评估“痛温觉”（用棉签轻划小腿外侧）、“运动功能”（嘱患者做直腿抬高动作）；若出现电击样疼痛或肌力骤降（如左股四头肌＜3级），立即通知医生。02药物过敏：术中注药后5分钟内密切观察（王阿姨无皮疹、瘙痒、呼吸急促）；术后记录首次排尿时间（利多卡因可能影响膀胱功能，超过6小时未排尿需导尿）。0306并发症的观察及护理并发症的观察及护理脊柱穿刺虽属微创，但并发症风险始终存在。这些年，我总结了“三早”原则：早识别、早干预、早沟通。常见并发症及表现局部出血：穿刺点渗血、皮下瘀斑，严重时出现下肢麻木（血肿压迫神经根）。感染：术后3天体温＞38℃，穿刺点红肿热痛，渗出液浑浊（需做细菌培养）。神经刺激：穿刺时患者突发“电击样痛”向下肢放射，术后肌力、感觉异常。药物反应：利多卡因过敏可表现为皮疹、头晕；地塞米松可能诱发血糖波动（糖尿病患者需监测）。实战经验分享去年有位72岁的患者行腰椎穿刺后，主诉“左小腿麻木加重”。我立即检查发现，他的左足背屈无力（肌力3级），足背动脉搏动正常（排除动脉栓塞）。考虑可能是穿刺时局部水肿压迫，立即报告医生，予20%甘露醇125ml快速静滴，30分钟后麻木缓解，肌力恢复至4级。这让我明白：术后评估不能只看“疼痛是否减轻”，更要关注“神经功能是否稳定”。07健康教育健康教育穿刺不是终点，而是康复的起点。我们通过“口头讲解+图文手册+视频演示”，帮助患者掌握关键点：术前教育“为什么要空腹？”：穿刺时若胃内容物反流，可能误吸，因此术前4小时禁食、2小时禁水（可含服少量温水润喉）。“体位怎么摆？”：侧卧位，背部与床面垂直，头尽量向胸部俯屈，膝盖尽量向腹部屈曲（像“虾米”一样），这样椎间隙会更宽，减少穿刺损伤。术后教育“活动要慢”：术后24小时内避免弯腰、提重物（王阿姨术后第2天想自己倒水，我及时制止：“您现在弯腰，可能让药物流走，慢慢坐起来，我帮您倒。”）；1周内避免游泳、泡温泉（防止穿刺点感染）。“疼痛是信号”：如果术后3天疼痛突然加重，或出现“大小便失禁”（提示马尾神经受压），必须立即返院。长期管理“姿势纠正”：教王阿姨“三不原则”——不跷二郎腿、不半躺沙发、不弯腰搬重物；坐位时腰部垫小枕头（保持生理曲度）。“锻炼计划”：术后1周开始做“五点支撑”（仰卧，屈膝，用头、双肘、双足撑床，抬臀），每天3组，每组10次，逐渐增加到“小燕飞”（俯卧，头、胸、腿同时抬离床面）。08总结总结写这篇课件时，我翻出了王阿姨出院时送的手写信，上面写着：“谢谢你们，让我从‘不敢动’到‘能遛弯’。”这让我更深刻地理解：脊