外科基本技能图谱：关节外科打结课件

一、前言演讲人2025-12-16目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结外科基本技能图谱：关节外科打结课件前言01前言作为在手术室摸爬滚打了12年的器械护士，我始终记得带教老师第一次教我关节外科打结时说的话：“别小看这两根线，打不牢，韧带可能松脱；打的死，组织要缺血。关节外科的结，是连接医生技术与患者康复的‘隐形纽扣’。”关节外科手术中，无论是韧带重建时的移植物固定、关节囊缝合时的张力平衡，还是软组织覆盖时的精准对合，打结都是最基础却最关键的操作。我曾见过因一个滑结导致前交叉韧带重建术后患者膝关节不稳，不得不二次翻修；也见证过用“方结+外科结”双重加固的老年髋关节置换患者，术后3天就能扶拐下地。这些真实的案例让我深刻意识到：关节外科的打结绝非“打紧就行”，它需要根据组织特性（韧带、关节囊、皮肤）选择线种（可吸收线、不可吸收线），根据张力需求调整结型（方结、三重结、半结），更需要护理团队在术前、术中、术后全程关注打结相关的细节——这既是手术成功的保障，更是患者康复的起点。前言今天，我想结合一例典型的膝关节前交叉韧带重建术病例，从护理视角拆解关节外科打结的“台前幕后”，既是对临床经验的总结，也希望能给年轻护士们一点启发：护理工作从不是“配合”那么简单，我们是手术安全的“第二双眼睛”，是患者康复的“第一重防线”。病例介绍02病例介绍去年8月，我跟台参与了一例28岁男性患者的膝关节前交叉韧带（ACL）重建术。患者是篮球运动员，3个月前运动时左膝“听见‘啪’的一声”，随即肿胀、无法负重，MRI提示ACL完全断裂，合并内侧半月板后角撕裂。术前评估：左膝关节活动度0-110（健侧0-140），Lachman试验（+），轴移试验（+），肌力评级股四头肌IV级，腘绳肌IV级。患者焦虑评分（SAS）58分，自述“怕手术做不好，职业生涯就完了”。手术方案：关节镜下自体腘绳肌肌腱ACL重建+半月板修整。术中关键步骤包括：取腱（半腱肌、股薄肌）、肌腱编织（4股，长度8cm）、股骨与胫骨隧道定位、肌腱固定（股骨端用界面螺钉，胫骨端用可吸收挤压钉+缝线打结固定）。其中，胫骨端肌腱与骨隧道的缝合打结是重点——既要保证肌腱与骨面紧密贴合（避免移植物松弛），又不能过度挤压（防止肌腱缺血坏死）。护理评估03护理评估针对这位患者，我们从入院到手术全程进行了系统评估，核心围绕“打结相关风险”展开：1.术前评估：生理状态：患者BMI24.1（正常范围），无糖尿病、高血压等基础病，但因长期制动，左下肢肌肉轻度萎缩，深静脉超声提示“左侧腘静脉血流缓慢”（D-二聚体0.35mg/L，正常），需警惕术后血栓风险——而术中打结过紧可能影响下肢血运，加重血栓风险。组织特性：腘绳肌肌腱直径5.5mm（术中测量），属于中等偏细，编织后强度依赖缝线的打结张力；骨隧道直径8mm，需评估肌腱与隧道的匹配度（过松需加强打结，过紧易损伤肌腱）。心理状态：患者因职业特殊性，对手术效果期望值极高，焦虑主要源于“打结是否牢固”“康复后能否重返赛场”——曾多次追问医生：“缝线会不会松？螺钉会不会滑？”护理评估2.术中评估：器械与耗材：手术选用2-0不可吸收聚酯缝线（Ethibond）编织肌腱，需检查缝线是否有毛边（毛边易导致滑结）；界面螺钉与挤压钉的型号（8mm，与骨隧道匹配）；打结器械（持针器尖端是否锐利，钳夹缝线时是否打滑）。医生操作习惯：主刀医生偏好“方结+三重结”加固，要求打结时“先轻提对线，再分次逐步加力”，需提前备好湿盐水纱布（湿润缝线可减少摩擦，避免线结切割组织）。3.术后评估：即刻观察：术毕检查足背动脉搏动（与术前对比）、皮肤温度（患侧较健侧低1℃以内为正常）、切口渗血（纱布覆盖处无明显渗液）；触诊胫骨端打结区域（无异常隆起，提示线结无松脱）。护理评估功能恢复：术后24小时评估膝关节活动度（0-30被动活动）、股四头肌等长收缩能力（能否自主收缩）——若活动时出现“弹响”或“松弛感”，需警惕线结松脱。护理诊断04护理诊断基于评估结果，我们梳理出以下核心护理诊断，均与“打结”或“打结相关并发症”直接相关：焦虑（与手术效果不确定性及职业前景担忧有关）依据：患者SAS评分58分（轻度焦虑），反复询问“缝线是否牢固”“打结会不会松”，夜间入睡困难（家属主诉）。2.有血管/神经损伤的危险（与术中打结张力过高或位置不当有关）依据：腘绳肌肌腱走行区邻近腘动脉、胫神经，若胫骨端打结过紧或缝线压迫，可能导致下肢血运障碍（足背动脉减弱）或神经麻痹（足跖屈无力）。3.潜在并发症：移植物松弛（与线结滑结或张力不足有关）依据：肌腱编织后强度依赖缝线打结的可靠性，若线结未打紧（滑结）或肌腱-骨隧道贴合不紧密，可能导致移植物松弛（术后Lachman试验仍阳性）。知识缺乏（缺乏关节外科打结原理及术后康复配合知识）依据：患者术前对“为什么需要缝线固定”“打结松紧要怎么控制”理解模糊，认为“医生打好结就行，自己不用管”。护理目标与措施05护理目标与措施针对上述诊断，我们制定了“术前-术中-术后”全流程护理计划，核心是通过细节干预降低打结相关风险，同时帮助患者建立信心。目标1：患者术前焦虑评分降至50分以下，能说出“打结是保障移植物稳定的关键步骤”。措施：术前3天床旁访视，用ACL重建模型演示“肌腱-骨隧道-缝线固定”的过程，重点讲解“方结为什么比单结更牢固”“湿纱布润线的作用”（减少线结切割），让患者直观理解打结的重要性。邀请康复师同步参与，展示同类患者术后3个月重返运动的案例（视频+照片），强调“规范康复比‘打结松紧’更影响最终效果”，转移焦虑焦点。护理目标与措施目标2：术后72小时内未发生血管/神经损伤，足背动脉搏动、皮肤温度与术前一致。措施：术中配合：传递缝线前用湿盐水纱布轻擦（避免线干摩擦生热），打结时提醒医生“分3次逐步加力”（第一次50%张力对合，第二次70%调整位置，第三次100%固定），避免一次用力过猛压迫血管。术后监测：每1小时观察足背动脉（触诊+多普勒超声）、皮肤颜色（苍白/发绀提示血运障碍）、足趾活动（麻木/背伸无力提示神经损伤），发现异常立即报告医生（如足背动脉减弱，可能需松解线结）。目标3：术后6周Lachman试验阴性，移植物无松弛。措施：护理目标与措施术中质量控制：协助医生测量肌腱张力（用张力器维持20N），打结前确认肌腱与骨隧道紧密贴合（无“空隙感”），打结后轻拉肌腱远端（无明显滑动）。术后制动：前2周膝关节支具固定0（避免屈伸导致线结牵拉），2周后逐步调整至30-60，严禁暴力扳动关节（防止线结撕脱）。目标4：患者术后能复述“避免突然屈膝”“如何观察线结区域异常”等要点。措施：用图文手册讲解“线结位置（胫骨结节内侧2cm）”“异常表现（局部肿胀、疼痛加剧、活动时有‘咯噔’感）”，指导患者每日触诊对比双侧（健侧无隆起，患侧线结处可触及绿豆大小硬结为正常）。并发症的观察及护理06并发症的观察及护理关节外科打结相关的并发症多与“结型选择不当”“张力控制不佳”或“术后护理不到位”有关，需重点关注以下3类：线结滑结导致移植物松弛表现：术后3周复查MRI提示移植物与骨隧道间隙＞2mm，Lachman试验阳性（胫骨前移＞5mm），患者主诉“关节不稳，走路打软腿”。护理：立即限制负重（扶双拐），避免跑跳等剧烈活动；配合医生行关节镜探查，若滑结未完全松脱，可加缝加固；若已松脱，需二次手术翻修。线结压迫导致皮肤坏死表现：术后5-7天切口周围出现“黑紫色斑片”，边界清晰（线结位于皮下表浅位置），触之质硬、无渗液（早期）或破溃（晚期）。护理：早期用无菌敷料覆盖，避免摩擦；若出现破溃，每日换药（生理盐水+银离子敷料），必要时拆除表浅线结（深层线结不可拆，需保留固定作用）；糖尿病患者需严格控制血糖（空腹＜7mmol/L）。线结反应导致慢性疼痛表现：术后3个月仍诉“切口深部刺痛”，活动后加重，局部无红肿（排除感染），超声提示“线结周围低回声区（无菌性炎症）”。护理：指导患者热敷（40℃，每次20分钟），口服非甾体抗炎药（如塞来昔布）；若疼痛持续3个月以上，可考虑局麻下取出表浅线结（深部线结取出风险高，需谨慎）。健康教育07健康教育健康教育是预防打结相关并发症的“最后一公里”，需结合患者认知水平，用“可操作、可验证”的语言讲解。术前教育（重点：消除对“打结”的误解）在右侧编辑区输入内容“缝线不是‘越紧越好’——就像系鞋带，太紧脚会麻，太松会掉跟。医生会根据您的肌腱和骨头情况调整张力。”在右侧编辑区输入内容“术中我们会用湿纱布擦线，不是‘多此一举’——干燥的线摩擦大，容易割伤肌腱，湿了之后更柔软，打结更稳。”“3个月内别做‘急停、急转’动作（比如突然刹车、变向跑），这些动作会让线结‘吃猛力’，可能松脱。”“每天摸摸膝盖下方（线结位置），如果突然肿起来、摸上去软软的（可能是血肿），或者比另一边烫很多（可能感染），要马上来医院。”2.术后教育（重点：保护线结，避免外力牵拉）出院教育（重点：康复与随访）“康复锻炼要‘慢’：术后1个月内以直腿抬高为主（练大腿肌肉，不压线结）；2个月后再练屈膝（从30开始，每天加5）。”“术后6周、3个月、6个月必须来复查：拍X光看螺钉位置，做MRI看移植物情况，我们要确认线结‘一直稳稳的’。”总结08总结从第一次见带教老师“左手压线、右手推结”的从容，到自己独立配合完成上百台关节手术，我越来越明白：关节外科的打结，是技术，更是温度。它不仅需要护士熟悉每一种结型的特点（方结抗滑、三重结更牢），更需要我们站在患者角度，用专业知识化解他们对“一根线”的担忧，用细致护理守护每一个“隐形纽扣”的安全。记得那位篮