急诊科严重创伤处理规范手册

急诊科严重创伤处理规范手册演讲人：日期:初步评估与快速处置创伤二次系统评估紧急干预措施关键诊断操作多学科协作机制特殊创伤处理记录与转运规范CATALOGUE目录01初步评估与快速处置ABCDE原则执行标准优先检查患者气道是否通畅，清除口腔异物或分泌物，必要时使用气管插管或环甲膜穿刺建立人工气道，避免缺氧导致继发性损伤。01评估胸廓运动、呼吸频率及氧饱和度，处理张力性气胸、连枷胸等紧急情况，及时给予高流量吸氧或机械通气支持。02循环（Circulation）稳定措施快速建立静脉通路，监测血压、心率及末梢灌注，针对大出血患者立即加压止血、输血或使用止血药物，防止休克恶化。03通过GCS评分判断意识状态，检查瞳孔反应及肢体活动，识别颅脑损伤或脊髓压迫等需紧急干预的神经系统病变。04彻底检查患者全身有无隐蔽性创伤，同时注意保温，避免低体温加重凝血功能障碍或代谢紊乱。05呼吸（Breathing）功能维持暴露（Exposure）与环境控制神经功能（Disability）筛查气道（Airway）评估与保护动态血压监测采用无创或有创血压监测设备，每5分钟记录一次，重点关注收缩压低于90mmHg的休克表现，及时调整补液速度或血管活性药物用量。持续心电监护识别心律失常（如室颤、心动过缓）及心肌缺血波形，备好除颤仪及抗心律失常药物，确保心脏功能稳定。呼吸频率与氧合监测观察呼吸节律是否异常（如Cheyne-Stokes呼吸），维持SpO₂≥94%，必要时行血气分析评估酸碱平衡及通气效率。体温与尿量记录监测核心体温（如食管或膀胱测温），每小时尿量低于30ml提示肾灌注不足，需优化循环支持方案。生命体征紧急监测流程致命伤快速识别要点大出血识别与分级根据出血部位（如腹腔、胸腔、骨盆）及休克指数（心率/收缩压）判断失血量，Ⅲ级以上出血需启动大量输血协议并考虑手术止血。张力性气胸体征观察颈静脉怒张、气管偏移及患侧呼吸音消失，立即用14G针头锁骨中线第二肋间穿刺减压，后续置入胸腔闭式引流管。心包填塞三联征结合低血压、心音遥远及颈静脉怒张表现，超声确诊后行心包穿刺术或急诊开胸手术解除心脏压迫。颅高压危象预警瞳孔不等大、库欣反应（高血压伴心动过缓）提示脑疝形成，需快速静脉输注甘露醇或高渗盐水降低颅内压。02创伤二次系统评估头颈胸腹重点检查规范4腹部筛查3胸部查体2颈部评估1头部检查观察腹膜刺激征（压痛、反跳痛、肌紧张），监测肝脾区叩痛及肠鸣音消失，利用FAST超声评估腹腔游离液体提示内脏破裂。采用徒手固定技术排除颈椎损伤，观察气管偏移、皮下气肿及颈静脉怒张，结合CT或MRI明确脊髓压迫或血管损伤风险。听诊呼吸音对称性，触诊肋骨骨折及连枷胸，排查张力性气胸、血胸或心脏压塞，通过胸片或超声快速确认胸腔内出血。通过格拉斯哥昏迷评分（GCS）评估意识状态，检查瞳孔对光反射、颅骨骨折体征及耳鼻漏液等颅内压增高表现，必要时结合影像学确认脑损伤程度。四肢脊柱损伤筛查方法脊柱保护性检查在未排除脊柱损伤前严格保持轴线翻身，通过触诊棘突压痛、畸形及神经功能缺损（如肌力、感觉异常）初步定位损伤节段。复合伤处理优先级对合并骨盆骨折或多发长骨骨折者，优先控制出血（如骨盆带固定），再处理非致命性肢体损伤，避免遗漏隐匿性创伤。四肢骨折识别观察肢体肿胀、畸形及异常活动，触诊骨擦感，结合X线确认骨折类型（开放性或闭合性），注意远端血运及神经功能以防骨筋膜室综合征。血管神经评估检查肢体远端动脉搏动（如足背动脉、桡动脉）、毛细血管充盈时间及感觉运动功能，排除血管撕裂或神经压迫导致的缺血性损伤。创伤评分系统应用标准ISS评分（损伤严重度评分）基于解剖损伤程度（AIS分级）对六个身体区域（头颈、胸、腹、四肢、体表）分别评分，取最高三项平方和，用于预测死亡率及转归。RTS评分（修订创伤评分）综合GCS、收缩压及呼吸频率三项生理参数，量化患者生命稳定性，适用于院前分诊及院内资源调配决策。TRISS模型应用结合ISS、RTS及年龄因素计算生存概率，指导严重创伤患者ICU转入指征或手术干预时机选择。儿科创伤评分（PTS）调整参数（如体重、血压范围）以适应儿童生理特点，用于评估小儿创伤严重度及预后，避免成人标准误判。03紧急干预措施气道管理与通气支持快速评估气道通畅性通过观察胸廓起伏、听诊呼吸音及监测血氧饱和度，判断是否存在气道梗阻或呼吸衰竭，必要时立即采用仰头抬颏法或气管插管确保气道开放。030201高级气道建立技术对严重创伤患者需行环甲膜穿刺或气管切开术时，应严格遵循无菌操作原则，避免继发感染，同时配合呼吸机辅助通气以维持氧合指数。通气参数动态调整根据动脉血气分析结果实时调整潮气量、呼吸频率及吸氧浓度，避免过度通气导致低碳酸血症或通气不足引发高碳酸血症。优先使用等渗晶体液（如生理盐水或乳酸林格液）进行初始复苏，严重失血患者可联合输注血浆及红细胞悬液，胶体液仅作为辅助选择。休克复苏液体管理方案液体选择与输注策略通过监测中心静脉压、尿量及乳酸清除率等指标，动态调整输液速度，避免容量过负荷或复苏不足导致的组织灌注恶化。目标导向性复苏原则对于未控制的活动性出血，采用允许性低血压策略（收缩压维持在80-90mmHg），以减少稀释性凝血病和再出血风险。大出血患者的限制性复苏对四肢开放性出血立即使用无菌敷料加压包扎，近端大血管损伤时需规范使用止血带，记录使用时间并每小时松解一次以避免缺血损伤。直接压迫与止血带应用针对腹腔或盆腔内难以直接压迫的出血，紧急行血管造影并实施栓塞术，精准阻断出血血管分支，降低开腹手术需求。介入放射学止血对持续出血伴血流动力学不稳定者，需紧急行损伤控制性手术（如填塞、暂时性血管结扎），后续转入ICU进行二次确定性手术。外科手术干预指征活动性出血控制技术04关键诊断操作需严格遵循探头放置顺序（右上腹、左上腹、心包、盆腔），确保全面评估腹腔游离液体及心包积液，操作者需接受专业培训并定期考核。标准化操作流程明确区分阴性（无积液）与阳性（积液厚度≥10mm）结果，动态监测需标注时间节点及变化趋势，结果需与临床体征结合分析。结果判读与记录优先用于血流动力学不稳定患者，但禁用于严重皮下气肿或过度肠胀气干扰声窗的情况，需结合CT进一步确认。适应症与禁忌症床旁超声（FAST）实施规范急诊影像学检查指征创伤重点超声评估（eFAST）扩展应用除FAST基础区域外，增加双侧胸腔扫查以排除气胸或血胸，尤其适用于多发性肋骨骨折或穿透伤患者。全身CT扫描（Pan-scan）选择标准适用于高能量创伤（如坠落伤、车祸伤）且GCS评分≤13分者，需覆盖头颈胸腹盆腔，但需权衡辐射暴露与临床获益。X线检查的局限性胸片对少量气胸或脊柱隐匿性骨折敏感性低，仅作为初始筛查工具，阴性结果不能排除损伤。实验室检验优先级设定特殊标志物应用紧急检验项目（T0级）肝肾功能、电解质及心肌酶谱适用于疑似脏器损伤或挤压伤患者，但需在稳定生命体征后实施。包括血型交叉配血、血气分析（乳酸、碱剩余）、凝血功能（PT/APTT/FIB）及血常规（HCT动态变化），需在抽血后15分钟内完成检测。D-二聚体对深静脉血栓筛查敏感但特异性低，肌钙蛋白升高需鉴别创伤性心肌损伤与原发心脏事件。123次级检验项目（T1级）05多学科协作机制创伤团队激活标准当患者出现收缩压低于90mmHg、心率超过120次/分或GCS评分≤8分时，立即启动创伤团队响应，确保快速评估与干预。生命体征异常触发机制涉及头部、胸部、腹部两处以上严重损伤，或存在开放性骨折伴大出血等高风险情况，需多学科联合处置。复合伤或多系统损伤针对儿童、孕妇或老年患者，即使单一系统损伤也可能因生理代偿能力差而需提前激活团队，避免延误救治。特殊人群优先原则专科会诊衔接流程神经外科会诊指征出现瞳孔不等大、颅骨凹陷性骨折或CT显示颅内血肿＞5mm时，10分钟内完成神经外科医师现场评估并制定手术方案。胸外科紧急介入标准骨科损伤分级处理张力性气胸、连枷胸或纵隔增宽需立即行胸腔闭式引流或开胸探查，由胸外科主导操作并全程监护。开放性骨折伴血管损伤需骨科与血管外科联合手术，而稳定性骨折可延迟至生命体征平稳后处理。器械与耗材预配置根据创伤类型提前备齐骨科内固定包、血管吻合器械或颅脑钻孔套装，并确保自体血回输设备处于待机状态。术中影像支持要求需在手术室配备移动C臂机或术中CT，便于实时评估复位效果或血肿清除程度。麻醉与护理交接内容转运前需完整传递患者过敏史、已用药物（如止血剂、升压药）及当前血流动力学参数，避免信息断层。手术室准备与交接要点06特殊创伤处理穿透伤处理流程评估伤情与稳定生命体征优先检查穿透伤的位置、深度及是否伤及重要脏器或大血管，立即进行气道管理、循环支持及止血处理，确保患者生命体征平稳。影像学与探查手术决策根据伤情选择X光、超声或CT扫描明确异物残留或内脏损伤，对于疑似胸腔/腹腔穿透伤需紧急安排探查手术，避免延误治疗时机。感染预防与清创操作彻底清除伤口异物及坏死组织，使用生理盐水冲洗后覆盖无菌敷料，必要时给予破伤风抗毒素及广谱抗生素预防感染。儿童/老年创伤差异化处置010203儿童创伤生理特点应对儿童血容量较小且代偿能力弱，需更频繁监测血压及心率；骨骼弹性高但内脏易受损，需重点关注腹部钝挫伤及颅内出血的隐匿表现。老年患者共病管理老年患者常合并骨质疏松、心血管疾病等，需谨慎处理骨折并评估抗凝药物影响，优先控制基础疾病恶化风险。心理干预与家属沟通儿童需减少医疗操作中的恐惧感，老年患者需与家属充分沟通预后及治疗风险，制定个体化方案。启动创伤团队、外科、麻醉科联动响应，明确各岗位职责，确保危重伤员优先进入手术室或ICU。多学科团队协作机制提前规划备用抢救设备、血制品及床位，设立临时分诊区与绿色通道，避免救治流程拥堵。应急物资与空间调配依据呼吸、循环及意识状态将伤员分为红（即刻救治）、黄（延迟救治）、绿（轻伤）、黑（死亡/濒死）四级，优化资源分配。START快速分诊系统应用批量伤员分流预案07记录与转运规范结构化数据录入所有诊疗操作（如用药、影像检查、手术干预）需在完成后立即录入系统，支持多终端同步更新，便于团队协作与动态评估。实时性与同步性隐私与权限管理严格遵循数据保护规范，设置分级访问权限，敏感信息（如患者身份、家属联系方式）需加密存储并限制调阅范围。要求使用标准化模板记录患者生命体征、创伤机制、体格检查结果及初步诊断，确保信息完整性与可追溯性，避免自由文本导致的歧义或遗漏。电子病历录入标准院内转运安全核查核查患者气道、呼吸、循环稳定性，确认静脉通路通畅、监护设备电量充足，并备齐急救药品（如肾上腺素、胺碘酮）及便携式呼吸机。转运前评估清单明确转运医师、护士、呼吸治疗师职责，配备双向无线电或院内通讯设备，确保途中突发情况能即时联系接收科室。团队分工与通讯保障优先选择无障碍电梯及最短转运路线，提