患者同意治疗合同协议

PAGE患者同意治疗合同协议甲方（医疗机构）：名称：______________________法定代表人：________________地址：____________________联系方式：________________乙方（患者）：姓名：____________________性别：____________________年龄：____________________身份证号码：________________地址：____________________联系方式：________________鉴于乙方患有[具体疾病名称]，需要接受甲方提供的治疗服务，双方经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，就乙方接受甲方治疗事宜达成如下合同协议：一、标的物或服务具体描述1.治疗项目：甲方将为乙方提供针对[具体疾病名称]的诊断、治疗方案制定及实施治疗措施。治疗措施包括但不限于药物治疗、手术治疗、物理治疗、康复治疗等（具体治疗方式根据乙方病情及甲方专业判断确定）。2.治疗周期：预计整个治疗周期为[X]个月，自本合同签订之日起计算。治疗周期将根据乙方病情的实际发展及治疗效果进行适当调整。3.治疗预期效果：甲方将尽最大努力通过合理有效的治疗手段，缓解乙方的症状，控制病情发展，提高乙方的生活质量，争取达到[具体预期治疗效果，如症状改善程度、疾病缓解指标等]。二､权利与义务（一）甲方权利义务1.权利有权根据乙方的病情、身体状况及医学专业知识，制定合理的治疗方案。对乙方的治疗过程进行必要的检查、诊断和监测，以评估治疗效果和调整治疗方案。如乙方不按照医嘱配合治疗，有权要求乙方改正，并告知乙方不配合治疗可能产生的后果。2.义务按照国家法律法规及医疗行业规范，为乙方提供专业、安全、有效的治疗服务。向乙方如实告知治疗方案、治疗风险、预期效果等相关信息，确保乙方在充分了解的情况下做出治疗决策。妥善保管乙方的病历资料、检查报告等医疗文件，保证资料的完整性和保密性。安排具备相应资质和经验的医护人员为乙方提供治疗服务，并在治疗过程中密切关注乙方的病情变化，及时调整治疗方案。（二）乙方权利义务1.权利有权了解自己的病情、治疗方案、治疗风险及预期效果等信息，要求甲方进行详细解释。对甲方制定的治疗方案有异议时，有权与甲方进行沟通协商，提出自己的意见和建议。在接受治疗过程中，如身体出现不适或异常情况，有权及时向甲方医护人员反映。2.义务如实向甲方告知自己的病史、过敏史、家族病史等与病情相关的信息，以便甲方做出准确的诊断和治疗方案。按照甲方制定的治疗方案积极配合治疗，按时服药、接受检查和治疗措施，遵守医嘱。按照约定支付治疗费用。尊重甲方医护人员，不得干扰正常的医疗秩序。三、治疗费用及支付方式1.治疗费用：乙方本次治疗预计总费用为人民币[X]元。费用明细如下：检查费：人民币[X]元，包括各项实验室检查、影像学检查等费用。治疗费：人民币[X]元，涵盖药物治疗、手术治疗、物理治疗等具体治疗项目费用。护理费：人民币[X]元，用于支付乙方在治疗期间的护理服务费用。其他费用：人民币[X]元，如床位费、诊疗耗材费等。上述费用为预估金额，实际费用将根据乙方治疗过程中的实际发生情况进行结算，多退少补。2.支付方式：乙方应在本合同签订之日起[X]个工作日内，向甲方支付治疗费用的[X]%作为预付款，即人民币[X]元。在治疗过程中，根据实际发生费用，乙方应在收到甲方费用结算通知后的[X]个工作日内支付相应款项。治疗结束后，双方进行最终费用结算，乙方应在结算完成后的[X]个工作日内结清剩余款项。甲方应在收到乙方支付款项后，向乙方开具合法有效的医疗费用发票。四、保密条款1.双方应对在本合同履行过程中知悉的对方商业秘密、技术秘密、个人隐私等信息予以保密。未经对方书面同意，任何一方不得向第三方披露或使用。2.本条款的保密期限为自本合同生效之日起[X]年。五、违约责任1.甲方违约责任若甲方未按照国家法律法规及医疗行业规范为乙方提供治疗服务，导致乙方人身损害或病情加重的，甲方应承担相应的赔偿责任，包括但不限于医疗费、误工费、护理费､残疾赔偿金（如造成残疾）、死亡赔偿金（如导致死亡）等。若甲方未如实告知乙方治疗风险、预期效果等信息，影响乙方做出正确治疗决策，并给乙方造成损失的，甲方应承担赔偿责任。若甲方违反保密义务，泄露乙方隐私信息，给乙方造成不良影响或损失的，甲方应采取措施消除影响，并赔偿乙方因此遭受的损失。2.乙方违约责任若乙方未如实告知甲方与病情相关信息，导致甲方做出错误诊断或治疗方案，影响治疗效果的，乙方应承担相应责任。若乙方不按照甲方制定的治疗方案配合治疗，导致病情延误或加重的，乙方应自行承担由此产生的后果，甲方不承担额外的赔偿责任。若乙方未按照约定支付治疗费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[X]%向甲方支付违约金。逾期超过[X]日的，甲方有权暂停治疗服务，并要求乙方支付已发生的治疗费用及违约金。六、争议解决1.本合同的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在履行本合同过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本合同自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本合同未尽事宜，可由双方另行签订补充协议。补充协议与本合同具有同等法律效力。甲方（盖章）：___