肾内科慢性肾病透析护理指南

肾内科慢性肾病透析护理指南演讲人：日期:目录CATALOGUE疾病概述与基础透析前准备与评估透析操作流程规范并发症识别与管理患者教育与护理支持护理质量与随访机制01疾病概述与基础PART慢性肾病定义与分期标准慢性肾病（CKD）定义指由多种病因引起的肾脏结构和功能持续性损害（病程≥3个月），表现为肾小球滤过率（GFR）异常（<60ml/min·1.73m²）、尿液成分改变（如蛋白尿、血尿）或影像学异常。病因涵盖原发性/继发性肾小球肾炎、肾小管间质病变及肾血管疾病等。慢性肾病定义与分期标准1期GFR≥90ml/min，伴肾脏损伤标志（如蛋白尿）；需积极控制原发病。012期GFR60-89ml/min，轻度功能下降；需监测并发症风险。02GFR30-44ml/min，中重度功能减退；需评估替代治疗准备。3b期GFR15-29ml/min，重度功能衰竭；制定个体化替代治疗计划。4期01020304GFR45-59ml/min，中度功能减退；启动延缓进展干预。3a期GFR<15ml/min，终末期肾病（ESRD）；需透析或移植。5期慢性肾病定义与分期标准ESRD（GFR<15ml/min）伴尿毒症症状（如恶心、心包炎、脑病）、难治性高钾血症（>6.5mmol/L）、严重代谢性酸中毒（pH<7.2）或容量负荷过重（肺水肿）。绝对指征GFR5-10ml/min无症状患者，但营养状态恶化或生活质量显著下降。相对指征透析治疗适应症与禁忌症透析治疗适应症与禁忌症01绝对禁忌终末期多器官衰竭、不可逆性昏迷或患者明确拒绝。02相对禁忌活动性出血（需无肝素透析）、严重低血压（收缩压<80mmHg）或未控制的感染（需临时导管风险权衡）。指南目标与适用范围02延缓CKD进展：通过血压控制（靶目标<130/80mmHg）、血糖管理（HbA1c<7%）及蛋白尿减少（ACEI/ARB应用）。01核心目标03并发症防治：纠正肾性贫血（EPO联合铁剂）、矿物质骨代谢紊乱（限磷饮食+磷结合剂）及心血管事件预防（他汀类药物）。05临床场景：适用于门诊随访、住院患者及透析中心管理的CKD3-5期患者。04适用范围06医护角色：肾内科医师、透析护士、营养师及多学科团队协作执行。02透析前准备与评估PART详细记录患者既往病史、用药史及家族遗传病史，重点评估心血管、呼吸系统及水肿情况，为制定个体化透析方案提供依据。患者综合评估方法全面病史采集与体格检查检测血肌酐、尿素氮、电解质（钾、钠、钙、磷）、血红蛋白及铁代谢指标，评估肾功能衰竭程度及并发症风险。实验室指标分析通过体重指数（BMI）、血清白蛋白、前白蛋白等指标，判断患者是否存在营养不良或代谢紊乱，指导透析期间营养干预策略。营养状态评估通过超声评估血管条件，选择合适部位（如桡动脉-头静脉吻合），术后定期监测血流动力学及并发症（如血栓、感染）。血管通路建立与维护动静脉内瘘（AVF）的术前评估与护理严格无菌操作下置管，定期更换敷料并监测导管功能，预防导管相关性感染及血栓形成。中心静脉导管（CVC）的置入与维护采用多普勒超声定期评估通路通畅性，教育患者自我观察震颤、杂音等体征，及时发现异常并干预。血管通路的长期监测心理与社会支持准备疾病认知教育与自我管理培训心理状态筛查与干预联合家属参与护理计划制定，协调社区资源提供交通、经济援助，减轻患者实际困难。使用焦虑抑郁量表评估患者情绪状态，提供心理咨询或认知行为疗法，缓解对透析的恐惧及治疗抵触情绪。通过手册、视频或小组课程，普及透析原理、饮食控制及并发症预防知识，提升患者依从性。123家庭与社会支持系统构建03透析操作流程规范PART设备操作与安全检查透析机预检与参数设置确保透析机电源、管路连接正常，检查电导度、温度、超滤率等参数符合标准，避免因设备故障导致治疗风险。需定期校准传感器并记录维护日志。水处理系统检测透析用水需通过反渗透装置严格净化，检测细菌内毒素、化学污染物含量，确保水质符合国际标准（如AAMI/ISO）。每周至少进行一次水质采样送检。体外循环管路安装按无菌操作规范安装透析器及管路，检查有无破损或气泡，预冲生理盐水排除空气，确保血液循环通路通畅无渗漏。护理操作步骤详解血管通路评估与准备评估动静脉瘘或中心静脉导管功能，检查穿刺点有无感染、血栓迹象。穿刺时采用阶梯式或纽扣式技术，减少血管损伤风险。超滤率与透析液配置依据患者干体重设定超滤目标，避免过快脱水导致低血压。透析液电解质浓度需匹配患者血钾、钙水平，防止电解质紊乱。抗凝方案执行根据患者凝血功能个体化选择肝素或低分子肝素剂量，治疗中监测ACT（活化凝血时间），调整抗凝剂用量以防止凝血或出血。每30分钟记录一次血压，发现收缩压下降超过20mmHg时立即降低超滤率，并补充生理盐水。持续心电监护识别心律失常。血压与心率动态观察通过指脉氧仪监测SpO₂，若低于90%需排查肺水肿、低氧血症等并发症，必要时调整透析液碳酸氢盐浓度。血氧饱和度监测关注患者头痛、肌肉痉挛、恶心等症状，及时处理失衡综合征或过敏反应，保留完整护理记录供后续治疗参考。症状与主诉记录生命体征实时监测04并发症识别与管理PART急性并发症预警信号02

03

心律失常风险01

低血压症状心电监护显示频发室性早搏或房颤，常见于高钾血症或钙磷代谢异常，需暂停透析并给予抗心律失常药物干预。肌肉痉挛与失衡综合征患者突发四肢抽搐、头痛或意识模糊，可能与电解质紊乱或尿素氮清除过快有关，需降低血流速度并监测电解质水平。透析过程中出现头晕、恶心、冷汗、面色苍白等表现，可能因超滤过快或血容量不足导致，需立即调整透析参数并补充生理盐水。应急处理流程与措施立即停止超滤，采取头低足高位，快速输注高渗葡萄糖或生理盐水，必要时使用血管活性药物维持血压稳定。低血压紧急处理若穿刺部位或消化道出血，需局部压迫止血，静脉注射凝血酶原复合物，并调整抗凝剂用量以避免进一步出血风险。出血事件控制出现皮疹、喉头水肿等过敏症状时，立即停用可疑透析器或管路，静脉注射肾上腺素和糖皮质激素，确保气道通畅。过敏反应应对010203长期并发症预防策略心血管疾病防控定期监测血压、血脂及钙磷代谢指标，限制钠盐摄入，鼓励低磷饮食，必要时联合使用磷结合剂和降压药物。贫血管理方案严格无菌操作规范，加强动静脉内瘘护理，对乙肝、丙肝等血源性感染实施分区透析和专用机器管理。通过铁剂、促红细胞生成素补充纠正贫血，避免输血依赖，同时评估铁储备状态以优化治疗效果。感染预防措施05患者教育与护理支持PART规律作息与适度运动强调戒烟和限制酒精摄入的重要性，以减少心血管并发症风险；指导患者注意个人卫生，避免接触感染源，定期接种推荐疫苗。戒烟限酒与避免感染水分与体重管理严格控制每日液体摄入量，避免水肿和心力衰竭；教会患者每日定时称重，记录体重变化以调整透析方案。建议患者保持规律的作息时间，避免熬夜或过度疲劳，同时根据身体状况选择低强度运动如散步、太极等，以增强心肺功能并改善血液循环。生活方式调整指导营养与饮食管理方案010203优质蛋白与低磷饮食推荐摄入优质蛋白如鸡蛋、瘦肉等，减少植物蛋白比例；限制高磷食物如乳制品、坚果的摄入，必要时配合磷结合剂使用。低钾低钠饮食控制避免香蕉、土豆等高钾食物，防止高钾血症；减少盐分摄入以控制血压，建议使用香料替代盐调味。热量与维生素补充保证充足热量摄入以防营养不良，适当补充水溶性维生素（如B族、C）及铁剂，定期监测营养指标。心理干预与家庭支持焦虑与抑郁情绪疏导通过心理咨询或支持小组帮助患者缓解因长期治疗产生的负面情绪，采用认知行为疗法改善心理状态。家庭照护者培训指导家属掌握透析护理技能，如导管护理、紧急情况处理，同时关注照护者心理压力并提供喘息服务。社会资源整合协助患者申请医疗补助或社区援助，推荐加入病友互助组织以增强社会支持网络，提升治疗依从性。06护理质量与随访机制PART护理记录标准化要求格式统一与电子化管理采用标准化表格模板，统一记录字段（如血压、超滤量、电解质水平），并推动电子病历系统录入，减少人为错误。内容全面性与准确性护理记录需涵盖患者生命体征、透析参数、并发症处理及用药情况，确保数据真实可靠，为后续治疗提供依据。动态更新与多学科共享记录需实时更新，并与医生、营养师等多团队共享，确保治疗连贯性。特殊事件（如低血压发作）需单独标注并详细描述处理措施。随访计划制定与执行根据患者病情分期（如CKD3-5期）、并发症风险（如贫血、骨病）制定差异化的随访周期，高危患者需缩短间隔至1-2周。个体化随访频率设计每次随访需评估透析充分性（如Kt/V值）、营养状态（血清白蛋白水平）、血管通路功能（内瘘血流量监测）及心理状态（抑郁筛查量表）。多维度随访内容结合电话、视频等远程工具进行常规随访，同时建立24小时紧急联络通道，应对急性并发症（如高钾血症）。远程随访与紧急响应质量监控与持续改进患者反馈与流程优化定期收