肾内科慢性肾衰竭血液透析护理指南教程

演讲人：日期:肾内科慢性肾衰竭血液透析护理指南教程目录CATALOGUE01疾病基础认知02透析前准备规范03操作流程标准化04并发症防控管理05患者教育重点06护理质量保障PART01疾病基础认知慢性肾衰竭定义与分期慢性肾衰竭定义慢性肾衰竭（CRF）是由多种病因引起的慢性进行性肾实质损害，导致肾脏明显萎缩并丧失基本功能，临床表现为代谢产物潴留、水电解质紊乱、酸碱失衡及全身多系统受累的综合征。常见病因包括糖尿病肾病、高血压肾病、慢性肾炎等。病理生理变化包括肾单位不可逆减少、肾小球高滤过代偿、肾小管间质纤维化及系统性炎症反应。晚期可继发肾性贫血、肾性骨病及心血管并发症。溶质清除原理适应症禁忌症血液透析原理及适应症基于弥散（小分子物质如尿素、肌酐顺浓度梯度扩散）、对流（中分子物质如β2微球蛋白通过跨膜压差清除）及吸附（炎症因子通过透析膜吸附）。透析液电解质成分需模拟血浆生理浓度（钠135-145mmol/L，钾2.0-3.0mmol/L，钙1.25-1.5mmol/L）。包括绝对指征（尿毒症脑病、难治性高钾血症＞6.5mmol/L、严重代谢性酸中毒pH＜7.2、容量负荷过重导致急性肺水肿）和相对指征（GFR＜10ml/min伴营养不良或顽固性瘙痒）。需结合患者症状及实验室指标综合判断。严重低血压（收缩压＜80mmHg）、未控制的出血倾向、颅内出血急性期、恶性肿瘤终末期等。需评估血管通路建立可行性（动静脉瘘成熟度、中心静脉导管置入风险）。治疗目标与预后指标维持干体重（透析间期体重增长不超过3%-5%）、纠正电解质紊乱（血钾3.5-5.5mmol/L，血钙2.1-2.5mmol/L）、控制甲状旁腺激素（iPTH150-300pg/ml）及血红蛋白（100-120g/L）。每周透析3次者应保证单次Kt/V≥1.2。包括生存率（5年生存率约50%-60%）、心血管事件发生率（占终末期肾病患者死因的40%以上）、生活质量评分（KDQOL-SF量表评估）及住院频次。需定期监测β2微球蛋白（反映透析充分性）及营养指标（血清白蛋白＞35g/L）。包含容量控制（限盐＜5g/日、限水＜1000ml/日）、药物调整（避免肾毒性药物、调整经肾排泄药物剂量）及并发症防治（EPO纠正贫血、活性维生素D改善骨代谢）。短期治疗目标长期预后指标综合管理策略PART02透析前准备规范自体动静脉内瘘（AVF）优先选择通过手术将动脉与静脉吻合，形成高流量血管通路，需术后4-8周成熟期，定期监测血流动力学及并发症（如狭窄、血栓）。人工血管移植物（AVG）应用适用于血管条件差的患者，需严格无菌操作植入，术后加强穿刺点护理，预防感染和假性动脉瘤形成。中心静脉导管（CVC）临时通路管理作为过渡方案，需每日评估导管功能及局部感染迹象，规范封管操作以降低血栓风险。血管通路建立与维护容量状态评估定期检测血清白蛋白、前白蛋白、电解质及甲状旁腺激素水平，制定个性化营养支持方案。营养与代谢指标监测心理与社会支持需求评估患者焦虑、抑郁情绪及家庭支持系统，必要时引入心理咨询或社工干预。结合干体重、血压、水肿程度及生物电阻抗分析，精准判断体液超负荷或不足，避免透析中低血压或心力衰竭。患者综合评估要点透析方案个性化制定透析频率与时长调整根据残余肾功能、尿素清除率（Kt/V）及并发症风险，选择每周3-5次、每次3-4.5小时的透析方案。抗凝策略优化针对出血倾向患者采用低分子肝素或无肝素透析，高凝状态者需调整肝素剂量并监测APTT。透析液成分定制依据血钾、钙、碳酸氢盐水平选择低钾（2.0mmol/L）、高钙（1.75mmol/L）或个体化缓冲碱浓度的透析液。PART03操作流程标准化上机操作关键步骤血管通路评估与准备严格检查患者动静脉内瘘或中心静脉导管的功能状态，确保通路通畅无感染，消毒范围需覆盖穿刺点周围10cm以上区域。02040301抗凝剂个体化应用根据患者凝血功能检测结果调整肝素或低分子肝素剂量，高危出血倾向患者可采用无肝素透析方案。透析机预冲与排气按照无菌操作规范完成透析管路安装，使用生理盐水充分预冲管路并彻底排除气泡，防止空气栓塞风险。血泵流速阶梯式提升初始流速设置为100-150ml/min，逐步调整至目标流量（通常200-300ml/min），密切观察患者耐受情况。生命体征监测频率透析前全面评估跨膜压实时监控治疗中动态监测治疗后系统评估包括血压、心率、体温、体重及水肿程度等基线数据，评估干体重达标情况并记录超滤量目标值。每15分钟监测血压和脉搏，每小时记录血氧饱和度，出现低血压或心律失常时立即启动应急预案。持续观察静脉压、动脉压及跨膜压变化，压力波动超过基线值20%需排查管路扭曲或凝血风险。测量透析后体重计算实际脱水量，对比超滤目标值差异，评估电解质平衡及残余肾功能状态。根据患者容量状态、心血管功能及耐受性，采用线性或梯度超滤模式，避免短时间内大量脱水导致低血压。针对易发透析失衡综合征患者，实施可调钠透析方案，通过钠浓度梯度变化维持血浆渗透压稳定。对低温敏感患者启用血液加温功能，维持透析液温度在36-37℃，降低血管痉挛发生率。依据患者血清电解质水平调整透析液钾浓度（1-3mmol/L）及钙浓度（1.25-1.75mmol/L），预防心律失常或肌肉痉挛。参数动态调整原则超滤率精准控制钠离子曲线调整温度反馈调节钾钙浓度个体化PART04并发症防控管理低血压预防措施严格控制超滤量根据患者干体重设定合理的超滤目标，避免短时间内过量脱水导致血容量骤降，每次透析超滤率不超过体重的3%-5%。调整透析液温度与钠浓度采用低温透析液（35-36℃）可减少外周血管扩张，同时个体化调整钠浓度曲线，维持血浆渗透压稳定。实时监测生命体征透析过程中每30分钟测量血压、心率，若收缩压下降超过20mmHg或出现头晕、冷汗等症状，立即降低血流量并暂停超滤。药物干预支持对于反复低血压患者，可提前使用α-受体激动剂（如米多君）或扩容剂（如白蛋白）以提升血管张力。早期识别凝血征象观察透析器及管路有无纤维蛋白沉积、静脉压持续升高或跨膜压异常波动，及时进行生理盐水冲洗确认。抗凝方案优化根据患者出血风险选择肝素、低分子肝素或无肝素抗凝，高危患者可采用局部枸橼酸抗凝，并定期监测APTT或ACT值。紧急处理措施若确认凝血，立即停止血泵，关闭动静脉管路，更换透析器及管路，避免强行回血导致血栓进入体循环。后续评估与记录分析凝血原因（如血流不足、抗凝剂量不足），调整抗凝策略，并在病历中详细记录事件经过及处理结果。凝血事件处理流程透析机每次使用后执行热消毒程序，治疗区域每日紫外线照射，床单元及地面用含氯消毒剂擦拭。环境与设备消毒定期对透析用水、透析液进行细菌培养和内毒素检测，多重耐药菌感染者安排单间或分区透析。病原体监测与隔离01020304穿刺前严格消毒皮肤（使用2%氯己定或碘伏），覆盖无菌敷料，隧道式导管患者每次透析后使用抗生素封管液。血管通路无菌操作操作时佩戴手套、口罩及防护面屏，严格执行手卫生（七步洗手法），接种乙肝疫苗并定期检测抗体滴度。医护人员防护规范感染控制执行标准PART05患者教育重点液体控制指导方案识别隐性液体来源指导患者注意食物中的水分含量（如汤类、水果、冰淇淋等），并记录隐形液体摄入量，确保总液体摄入不超标。口渴管理技巧建议患者通过含冰块、咀嚼无糖口香糖或使用柠檬喷雾缓解口渴，避免直接大量饮水导致容量负荷过重。严格监测每日液体摄入量根据患者尿量、体重变化及透析间期体重增长情况，制定个性化液体限制标准，通常建议每日液体摄入不超过1000ml，避免高钠食物加重口渴感。030201每日蛋白质摄入量控制在0.6-0.8g/kg，优先选择鸡蛋、鱼肉、瘦肉等生物价高的蛋白质，减少植物蛋白比例以降低磷负荷。优质低蛋白饮食方案严格限制高钾（如香蕉、土豆）及高磷（如奶制品、坚果）食物摄入，必要时配合磷结合剂使用，定期监测血钾、血磷水平。电解质与矿物质平衡保证每日热量摄入达30-35kcal/kg，补充水溶性维生素（如B族、C）及活性维生素D，预防营养不良及代谢性骨病。热量与维生素补充营养支持管理规范规范化用药时间表重点讲解磷结合剂与餐同服、铁剂避免与钙剂同服等注意事项，定期评估药物疗效及不良反应（如ACEI类药物导致的干咳）。药物相互作用教育定期复查与调整方案强调血常规、肾功能、电解质等检测频率，根据结果动态调整促红素、活性维生素D等药物剂量，避免治疗不足或过量。制定分时段服药计划（如降压药与促红素注射时间），结合手机提醒或药盒分装工具，减少漏服或错服风险。用药依从性监督PART06护理质量保障透析充分性评估01通过定期检测患者透析前后的血尿素氮水平，计算Kt/V值以评估透析充分性，确保毒素清除达标，避免透析不足或过度透析。尿素清除率（Kt/V）监测02针对长期透析患者，需监测β2微球蛋白水平，预防透析相关性淀粉样变性，优化透析膜选择与透析方案。β2微球蛋白清除效果评估03结合患者干体重控制、血压稳定性、贫血改善情况及疲劳感等主观症状，多维度判断透析充分性，及时调整治疗参数。临床症状综合观察应急预案演练机制急性并发症模拟演练定期组织低血压、心律失常、透析器反应等紧急情况的模拟演练，确保护理团队熟练掌握急救流程与药物使用规范。感染暴发防控演练模拟透析中心发生交叉感染事件，演练患者隔离、环境消杀、标本送检及上报流程，强化感染控制能力。设备故障应急处理针对透析机停电、管路破裂等突发故障，制定标