子宫颈癌的诊治

子宫颈癌演讲人：医学生文献学习参考文献：中华医学会妇科肿瘤学分会.(2025).中国妇科肿瘤临床实践指南2025版（上卷・子宫颈癌）概述01一、疾病流行现状全球层面：女性第四大常见恶性肿瘤，85%病例在发展中国家，是当地女性癌症死亡主要原因之一；2020年全球新发604127例、死亡314831例（GLOBOCAN2020）。我国层面：2020年新发109741例（占全球18.2%，居全球第二）、死亡59060例（占全球18.7%）发病率、死亡率呈上升趋势，发病人群年轻化，住院患者平均发病年龄44.7岁，35岁及以下占16.0%，35～45岁占41.7%。二、病因与危险因素高危型人乳头瘤病毒（HPV）持续感染是子宫颈癌发生的必要条件。感染特点：超80%女性一生至少感染一次高危型HPV，90%为一过性感染，2年内可自愈，仅约10%发展为持续性感染。主要亚型：HPV16/18感染占子宫颈癌患者71%，HPV31/33/45/52/58占19%我国女性高危型HPV感染率约19%，高发亚型依次为HPV16、52、58、53、18。（一）核心病因二、病因与危险因素过早性行为、多个性伴侣、分娩次数、性传播疾病史、吸烟史、口服避孕药、自身免疫性疾病、使用免疫抑制剂等。（二）流行病学危险因素三、病理类型鳞状细胞癌：约占80%；腺癌：约占20%，近30年发达国家发病率呈上升趋势（鳞癌因筛查和疫苗接种大幅下降）。四、三级预防体系（WHO《加速消除宫颈癌全球战略》，2020）疫苗种类：二价（HPV16/18）、四价（HPV16/18/6/11）、九价（四价基础上增加HPV31/33/45/52/58）。效果：有效接种可减少约870万子宫颈癌患者（针对2005—2014年出生女性）。接种时机：首次性行为前为最佳年龄，WHO推荐9～14岁未发生性行为女性为首要接种对象。（一）一级预防：HPV疫苗接种四、三级预防体系（WHO《加速消除宫颈癌全球战略》，2020）（二）二级预防：筛查利用宫颈细胞学检查、HPV检测筛查，发现并治疗癌前病变，阻止进展为子宫颈癌。（三）三级预防：早诊早治早期发现和治疗子宫颈浸润癌，改善疾病预后。子宫颈癌的临床诊断02一、症状特点早期多无症状有症状者主要表现为阴道排液、性交后出血、间歇性阴道流血，易被患者忽视。二、确诊检查（金标准：组织病理学检查）早期患者：阴道镜指导下活检。镜下浸润癌（ⅠA1/ⅠA2期）：诊断基于子宫颈锥切结果，少数于宫颈/子宫切除术后确诊。肉眼可见浸润癌：直接活检即可诊断活检不足时，行宫颈锥切术协助诊断。二、确诊检查（金标准：组织病理学检查）腺癌相关：宫颈细胞学筛查对原位腺癌不敏感（病变位于宫颈管内，取样困难）可提高浸润性腺癌、晚期腺癌检出率筛查发现非典型腺细胞对腺癌诊断和管理有意义。三、影像学检查（FIGO2018分期纳入，用于补充评估、影响分期）检查类型及价值超声：经阴道/直肠超声对宫颈局部病灶有诊断价值，需经验专家操作。MRI/CT：盆腹腔检查建议增强扫描MRI评估宫颈肿块大小、浸润深度准确性高是盆腔/腹主动脉旁淋巴结常用检查方法，敏感度低于PET/CT。PET/CT：评估全身情况，对＞1.0cm淋巴结转移准确性高。三、影像学检查（FIGO2018分期纳入，用于补充评估、影响分期）子宫旁浸润评估临床意义：是FIGO分期重要参数，决定治疗方式选择。诊断对比：FIGO2018前主要靠妇科检查，误差大纳入影像学后准确性提升，MRI诊断敏感度显著高于妇科检查，准确度与PET/CT相当、高于常规CT。特殊检查怀疑膀胱/直肠受累（如≥ⅠB3期患者），建议行膀胱镜/直肠镜检查。子宫颈癌的组织病理学诊断03一、核心诊断内容（7项）组织学类型肿瘤大小子宫颈间质浸润深度淋巴脉管间隙是否受累淋巴结转移（记录转移数量、位置）手术切缘情况宫旁浸润二、特殊诊断要求微小浸润癌：诊断依据必须为子宫颈锥切/子宫切除标本的病理检查。前哨淋巴结（SLN）：显影时需行病理超分期（检出低体积转移）非SLN无需超分期。三、术后病理风险分层高危因素（满足1项即判定）淋巴结阳性、切缘阳性、子宫旁浸润阳性（为复发高危因素）。中危因素（高危因素阴性时，依据Sedlis标准判定）核心中危因素：①＞1/3子宫颈间质浸润②淋巴脉管间隙受累③肿瘤直径＞4cm。潜在中危因素：肿瘤组织学（腺癌成分）、肿瘤邻近切缘。四、组织学与分子检测规范组织病理学类型：遵照2020年WHO《女性生殖器肿瘤分类（第5版）》。分子特征分析（转移性/复发性疾病）：至少检测PD-L1表达、HER2、MMR/MSI、TMB、NTRK、RET（预测泛肿瘤靶向治疗机会）。宫颈腺癌HPV检测：首选原位杂交等分子手段；无法采用时，用p16免疫组化替代。五、子宫颈恶性肿瘤病理类型和分类子宫颈癌的分期04核心依据：FIGO2018分期核心意义：推动临床分期向手术病理分期转变，修订

Ⅰ

期病灶大小及微浸润定义。关键修订内容：ⅠA期：病变浸润宽度不再影响分期。ⅠB期：分为3个亚组——ⅠB1期（间质浸润深度＞5mm，最大直径≤2cm）、ⅠB2期（肿瘤直径＞2cm且≤4cm）、ⅠB3期（肿瘤直径＞4cm）。纳入淋巴结转移：以放射影像学（r）或病理学（p）结果评估腹膜后淋巴结转移，作为ⅢC期诊断依据。ⅢC期细分：ⅢC1期（仅盆腔淋巴结转移）、ⅢC2期（腹主动脉旁淋巴结转移）。未纳入分期项：淋巴脉管间隙浸润（LVSI），但部分学者建议广泛LVSI的ⅠA1期患者，按ⅠB1期推荐治疗。子宫颈癌的治疗05一、治疗原则（按分期）早期：首选手术治疗。局部晚期（ⅠB3/ⅡA2期）：肿瘤较大，可选同步放化疗或手术治疗。中晚期（ⅡB期及以上）：首选同步放化疗。四、放疗各病理类型、各期宫颈癌尤其ⅠB3～ⅣA期初始治疗首选同步放化疗术后有危险因素者行辅助放疗有手术禁忌的CIN3/原位癌可行单纯腔内放疗。（一）放疗适用范围二、手术治疗核心切除组织：子宫体、子宫颈、骶韧带/主韧带、阴道上段、盆腔淋巴结选择性腹主动脉旁淋巴结切除/取样。盆腔淋巴结切除：含闭孔、髂内、髂外、髂总淋巴结。（一）手术范围二、手术治疗腹主动脉旁淋巴结处理：髂总淋巴结阳性或

ⅠB1期及以上者需切除/取样，一般达肠系膜下动脉（IMA）水平。前哨淋巴结（SLN）活检：适用于肿瘤≤2cm的早期患者，替代系统淋巴结切除常规行病理超分期，区分微转移、孤立肿瘤细胞（ITC）、宏转移。（一）手术范围二、手术治疗（二）子宫切除手术类型（Querleu-Morrow分型，Q-M分型）分型对应术式核心操作要点适用情况A型筋膜外子宫切除术不游离输尿管，切除0.5cm宫旁组织、1.0cm以内阴道低危早期患者B型改良广泛性子宫切除术B2型含宫旁淋巴结切除；游离输尿管但不切断子宫动脉ⅠB1期（病灶小）、保留生育功能的广泛性宫颈切除术C型广泛性子宫切除术切断子宫动脉起始部，完全游离输尿管宫颈段；C1型保留盆腔自主神经，C2型不保留ⅠB1/ⅠB2期标准术式D型超广泛性子宫切除术手术范围达侧盆壁特殊情况二、手术治疗手术指征：肿瘤局限于宫颈/仅累及阴道上段排除宫旁、阴道下段受累及远处转移。卵巢保留：绝经前早期患者（＜45岁），卵巢正常可保留术后需放疗者，卵巢移位至结肠旁沟并银夹标记。功能保护：保护膀胱功能可选保留盆腔内脏神经术式阴道切除≥3cm可行阴道延长术。（三）手术治疗原则二、手术治疗经典术式：经腹广泛性子宫切除术，生存结局优于微创手术。微创手术争议：腹腔镜/机器人手术复发率更高、生存率更低肿瘤＜2cm者争议仍存推荐微创手术时禁用举宫器，环扎阴道后离断。临床建议：经腹手术为最安全选择，充分知情同意后尊重患者选择，不否定微创手术价值。（四）手术方式选择三、各期治疗方案适应证：①强烈生育愿望②年龄＜45岁③病灶局限宫颈，未侵犯宫颈内口④FIGOⅠA1～ⅠB1期、部分筛选的

ⅠB2期⑤无淋巴结转移⑥病理为鳞癌/腺癌/腺鳞癌，排除特殊类型。（一）保留生育功能治疗三、各期治疗方案ⅠA1期无LVSI：宫颈锥切术（切缘阴性≥1mm），首选冷刀锥切。ⅠA1期伴LVSI/ⅠA2期：广泛性宫颈切除术＋SLN/盆腔淋巴结切除，或锥切术＋SLN/盆腔淋巴结切除。ⅠB1期/部分ⅠB2期：广泛性宫颈切除术＋SLN/盆腔淋巴结切除

±

腹主动脉旁淋巴结切除肿瘤≤2cm可选经阴道（VRT），＞2cm推荐经腹（ART）。（一）保留生育功能治疗三、各期治疗方案低危早期（ⅠA2/ⅠB1期）：锥切切缘阴性≥1mm者，仅行SLN/盆腔淋巴结切除。术后妊娠：总妊娠率约55%，高危妊娠，流产、早产发生率高，需产科全程管理。（一）保留生育功能治疗三、各期治疗方案ⅠA1期：无LVSI、切缘阴性：筋膜外子宫切除术（A型），有手术禁忌则随访。无LVSI、切缘阳性：HSIL行A型手术，癌则行B型手术＋SLN/盆腔淋巴结切除，或再次锥切。伴LVSI、切缘阴性：A型手术＋SLN/盆腔淋巴结切除，或放疗。伴LVSI、切缘阳性：HSIL行A型手术＋SLN/盆腔淋巴结切除，癌则行B型手术＋SLN/盆腔淋巴结切除，或再次锥切/放疗。（二）不保留生育功能治疗三、各期治疗方案ⅠA2期：改良广泛性子宫切除术（B型）＋SLN/盆腔淋巴结切除锥切切缘阳性者，再次锥切或直接行改良/广泛性子宫切除术。ⅠB1/ⅠB2期：广泛性子宫切除术（C型）＋SLN/盆腔淋巴结切除

±

腹主动脉旁淋巴结切除肿瘤＜2cm首选SLN显影也可选择盆腔外照射＋腔内近距离放疗＋同步化疗。（二）不保留生育功能治疗三、各期治疗方案低危早期保守手术标准（ⅠA2/ⅠB1期）：①宫颈锥切确诊（冷刀首选）②LVSI阴性③切缘阴性④病理为鳞癌（任何级别）/普通腺癌（G1/G2）/腺鳞癌⑤肿瘤≤2cm⑥间质浸润＜1cm（未锥切者MRI评估＜50%）⑦影像学无转移。（二）不保留生育功能治疗三、各期治疗方案ⅡA1期：同不符合保守手术标准的

ⅠB1/ⅠB2期，行C型手术＋SLN/盆腔淋巴结切除

±

腹主动脉旁淋巴结切除，或放化疗。ⅠB3/ⅡA2期：①盆腔外照射＋含铂同步化疗＋近距离放疗（1类）②C型手术＋盆腔淋巴结切除

±

腹主动脉旁淋巴结切除（2B类）③放化疗＋子宫切除术（3类，适用于放疗效果不佳者）。（二）不保留生育功能治疗三、各期治疗方案ⅠA2/ⅠB/ⅡA1期：低危（淋巴结/切缘/宫旁阴性，无中危因素）：随访观察。中危（Sedlis标准≥2项：＞1/3间质浸润、LVSI、肿瘤＞4cm）：盆腔外照射（EBRT）＋同步含铂化疗（顺铂首选）。高危（淋巴结/切缘/宫旁阳性）：盆腔EBRT＋同步含铂化疗

±

阴道近距离放疗。其他参考：腺癌/腺鳞癌参照“四因素模型”，≥2项危险因素需辅助治疗国内研究显示序贯放化疗、术后辅助化疗疗效不劣于同期放化疗，且更易保留卵巢功能。（三）术后辅助治疗三、各期治疗方案ⅡB～ⅣA期：标准方案：同步放化疗（盆腔EBRT＋腔内近距离放疗＋含铂化疗）；腹主动脉旁淋巴结阳性者行延伸野EBRT。诱导化疗：序贯同步放化疗可改善PFS和OS。辅助化疗：同期放化疗后追加化疗无明确生存获益，毒性更高。免疫治疗：帕博利珠单抗联合同期放化疗获批用于

Ⅲ～ⅣA期患者。ⅣB期：以全身治疗为主，个体化EBRT控制局部症状。（三）术后辅助治疗四、放疗含外照射＋腔内近距离放疗，总疗程尽量8周内完成同步含铂化疗为局部晚期宫颈癌标准模式。（二）根治性放疗（适用于有完整子宫者）四、放疗靶区：宫颈原发病灶、盆腔转移灶、淋巴引流区（闭孔、髂内、髂外、髂总、骶前）阴道受侵者靶区延伸至受侵最低点下2cm；ⅢA期覆盖全阴道及腹股沟淋巴区。剂量：全盆腔45～50GyA点总剂量：早期≥80Gy，局部晚期≥85Gy。（三）外照射四、放疗技术：传统技术：前后二野/四野箱式照射，后期屏蔽正常器官。精准技术：3D-CRT、IMRT、VMAT等，减少毒性；靶区包括GTV、CTV、PTV。（三）外照射四、放疗核心靶区：宫颈原发病灶尽早开始，与外照射同步。剂量：高剂量率（HDR）为主，每周1～2次，每次4～7Gy，A点总剂量35～42Gy；联合外照射后A点总剂量按分期调整。（四）腔内近距离放疗四、放疗三维后装治疗：MRI定位勾画靶区（CTVHR、CTVIR、CTVLR）CTVHR剂量≥80Gy，肿瘤大/退缩不佳者≥87Gy限制正常组织受量（直肠2cc≤65～75Gy，膀胱2cc≤80～90Gy）。（四）腔内近距离放疗四、放疗技术：首选精准放疗，全盆腔45～50Gy，术后8周内开始。补量：腹主动脉旁淋巴结转移者行延伸野照射阴道切缘阳性/近阳性者，阴道残端近距离放疗10～20Gy（黏膜下5mm为参考点）。（五）术后放疗子宫颈癌治疗后的监测和随访06一、随访核心原则子宫颈癌平均复发时间为7～36个月，初始治疗后2～3年需严密监测。二、随访频率通用频率：治疗结束后2年内，每3～6个月1次3～5年，每6～12个月1次5年后，每年1次。风险分层频率：高风险患者前2年每3个月1次低风险患者前2年每6个月1次。三、检查项目细胞学检查建议每年行子宫颈或阴道细胞学检查，用于发现上皮内瘤变但无症状的

Ⅰ/Ⅱ

期患者，细胞学检查无法检出疾病复发，需结合临床警惕性判断。影像学检查Ⅰ

期患者：结合症状和临床发现随访，异常体征或新发盆腔、腹部、肺部症状时警惕复发。保留生育功能患者：术后6个月行盆腔MRI，此后2～3年每年1次；怀疑转移时考虑PET/CT。Ⅱ

期及以上患者：治疗后3～6个月内，首选PET/CT或肺、腹部CT，也可选盆腔MRI。三、检查项目其他检查全血检查、尿素氮、肌酐、肿瘤标志物（鳞状细胞癌抗原）等。特殊检查疾病持续/复发者，按临床指征行额外影像学检查，或对筛选后患者行手术探查。四、患者教育复发症状教育：告知阴道分泌物异常、体重减轻、厌食、盆腔/臀部/背部/腿部疼痛、持续咳嗽等复发信号。健康知识普及：健康生活方式、肥胖、营养、运动、性健康、激素替代治疗，以及治疗的长期/远期影响。五、放疗后特殊管理阴道健康：针对阴道狭窄、干燥，开展性健康和阴道健康宣教指导规律阴道性交、使用阴道扩张器（放疗24周后长期使用），以及阴道保湿剂/润滑剂（如雌激素乳膏）的使用。第二肿瘤监测：盆腔放疗患者存在放疗诱发第二肿瘤的风险，重点监测结肠、直肠/肛门、膀胱等辐射部位。复发子宫颈癌的治疗07一、复发定义与特点诊断标准：规范手术治疗后1年、放疗后6个月出现新病灶为复发短于上述时间为未控。诊断复发需病理结果，影像学仅作参考。复发规律：80%复发发生在术后2年内，主要复发部位为盆腔、腹主动脉旁巨块型原发肿瘤患者，盆腔复发/病灶持续概率远高于远处转移。二、治疗总体原则方案制定依据：患者健康状况、复发/转移部位及范围、首次治疗措施。治疗团队：由妇科肿瘤、放疗、化疗专家，专科护士、造口师、心理学专家组成，家人配合至关重要。三、局部复发/转移的治疗方案局部复发（无放疗史/放疗外复发）可手术切除者，行手术切除

±

辅助放化疗/放疗合并膀胱瘘/直肠瘘且未侵及盆壁者，可选盆腔脏器廓清术，或放疗＋同步化疗

±

近距离放疗（剂量/区域依病情定）。放疗后中心性复发病灶＜2cm、局限于子宫：考虑广泛性子宫切除术或近距离放疗。侵犯膀胱/直肠、无腹腔/骨盆外扩散、盆壁与肿瘤间有可切除空间：行盆腔脏器廓清术。伴单侧下肢水肿、坐骨神经痛、输尿管阻塞（提示盆壁浸润不可切除）：行肾盂造口术＋姑息治疗。三、局部复发/转移的治疗方案放疗后非中心性复发考虑肿瘤切除＋术中放疗（切缘邻近/阳性者），或局部放疗

±

化疗，或以铂类为基础的联合化疗。远处转移孤立病灶、可耐受局部治疗：手术切除

±EBRT，或局部消融治疗

±EBRT，或EBRT±

化疗。多处远处转移：首选全身治疗/支持治疗，鼓励参加临床试验不适宜放/手术者，推荐化疗（联合用药优于单药），可联用贝伐珠单抗、PD-1/PD-L1抗体。四、全身治疗核心推荐方案（1类）顺铂/紫杉醇或托泊替康/紫杉醇联合贝伐珠单抗。PD-L1阳性（CPS≥1）：化疗联合帕博利珠单抗

±

贝伐珠单抗化疗联合卡度尼利单抗

±

贝伐珠单抗。（一）一线全身治疗四、全身治疗其他可选方案2B类：恩朗苏拜单抗联合含铂化疗±贝伐珠单抗（PD-L1阳性）艾帕洛利托沃瑞利单抗联合含铂化疗＋贝伐珠单抗。3类：阿替利珠单抗/替雷利珠单抗联合含铂化疗＋贝伐珠单抗。维持治疗：贝伐珠单抗可作为一线治疗后序贯维持方案（2B类）。（一）一线全身治疗四、全身治疗一线单药：顺铂为首选（缓解率20%～30%，OS6～9个月），卡铂、紫杉醇也可选用适用于不能耐受手术/放疗的复发患者姑息治疗。二线单药（2B类）：紫杉醇、白蛋白结合型紫杉醇、多西他赛、氟尿嘧啶、吉西他滨、长春瑞滨等贝伐珠单抗单药也可用于二线治疗。（二）单药治疗四、全身治疗安罗替尼：单药用于三线以上晚期患者（ORR24.4%，mPFS3.2个月，mOS9.9个月）联合信迪利单抗用于PD-L1阳性二线/后线患者（ORR59.0%，mPFS9.4个月）。维替索妥尤单抗（ADC）：二线/后线首选（mOS11.5个月，降低死亡风险30%）联合帕博利珠单抗用于2/3线患者（ORR35.3%，mOS15.3个月）。德曲妥珠单抗（ADC）：用于HER2高表达患者（ORR50%，mOS13.6个月）。（三）靶向治疗四、全身治疗核心推荐（2A类）PD-L1阳性、既往治疗失败：帕博利珠单抗、赛帕利单抗、恩朗苏拜单抗。既往治疗失败（不限PD-L1）：卡度尼利单抗、索卡佐利单抗、艾帕洛利托沃瑞利单抗、卡瑞利珠单抗联合苹果酸法米替尼。其他推荐（2B类）：PD-L1阳性、既往治疗失败：纳武利尤单抗、信迪利单抗。（四）免疫检查点抑制剂治疗四、全身治疗3类推荐PD-L1阳性、既往治疗失败：斯鲁利单抗联合白蛋白紫杉醇、信迪利单抗联合安罗替尼。PD-L1阴性、既往治疗失败：恩朗苏拜单抗。既往治疗失败：卡瑞利珠单抗联合甲磺酸阿帕替尼、斯鲁利单抗联合白蛋白紫杉醇、替雷利珠单抗联合安罗替尼。（四）免疫检查点抑制剂治疗子宫颈癌治疗的几种特殊情况08一、子宫颈小细胞内分泌癌（NECC）疾病特点罕见，占子宫颈恶性肿瘤1.4%小细胞型最常见（80%），其次为大细胞型（12%）。与HPV16/18感染相关，p16染色多阳性，免疫组化标记包括CGA、SYN、CD56、NSE。常见基因突变：PIK3CA、KRAS、TP53。一、子宫颈小细胞内分泌癌（NECC）治疗原则：采用手术、化疗、放疗综合治疗，所有患者均需化疗。早期（肿瘤≤4cm）：首选手术，术后补充化疗/同步放化疗；建议放宽手术指征。局部晚期（肿瘤＞4cm）：同步放化疗＋近距离放疗＋全身化疗；或新辅助化疗后间歇性子宫切除，术后辅助放疗/同步放化疗；未行子宫切除者序贯同步放化疗＋近距离放疗。ⅡB～ⅣA期：盆腔外照射＋阴道近距离放疗＋全身化疗。远处转移：全身治疗/支持治疗。复发：免疫检查点抑制剂＋贝伐珠单抗可能获益。化疗方案：依托泊苷＋铂类，或伊立替康＋铂类。二、子宫颈胃型腺癌（GEA）疾病特点特殊类型黏液腺癌，占子宫颈腺癌10%，与高危HPV感染无关，与LEGH、PJS（STK11突变）相关；癌前病变为非典型LEGH、胃型原位腺癌。发病中位年龄51岁，症状以阴道流液/白带增多为主，接触性出血少见；HPV筛查＋细胞学检出率低，血清CA19-9可提高检出率。病变隐匿于宫颈管中上部，早期宫颈外观正常，活检及细胞学阳性率低，误诊率34%；免疫组化（MUC-6、HIK1083等）有助于诊断。恶性程度高，易转移（卵巢转移率35%）、易耐药、预后差；5年总生存率约42%，Ⅰ

期62%；复发率40%，多在1年内复发，常见部位为盆腔。常见基因突变：TP53、CDKN2A、KRAS；14.7%患者HER2扩增，与晚期、神经侵犯、卵巢转移相关。二、子宫颈胃型腺癌（GEA）治疗原则：无标准方案，在宫颈癌规范基础上