临床急性肺水肿患者的护理

急性肺水肿患者的护理01疾病认知与病理机制02病情动态观察要点03紧急处置关键措施04系统化护理干预Content

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心理支持与康复指导目录疾病认知与病理机制急性肺水肿是心源性呼吸急症，主要由心功能急剧恶化引发液体渗入肺泡所致04

06严重并发症可迅速进展为低氧血症、意识障碍甚

至心脏骤停，具有高致死风险，需立02定义急性肺水肿急性肺水肿是心功能急剧恶化导致肺毛细血管液体渗出至肺间质和肺泡的病因与机制多因左心衰竭使肺静脉压升高，导致液体从毛细血管漏入肺泡与间质，引发气体交换障碍和呼吸困难。紧急处理原则必须快速采取吸氧、利尿、扩血管、强心等措施，减轻肺淤血，改善氧合，稳定生命体征。典型临床表现突发呼吸困难、端坐呼吸、咳粉红色

泡沫痰，双肺可闻及湿啰音与哮鸣音，伴随症状常伴有口唇紫绀、大汗淋漓、心率增

快，反映严重缺氧与交感神经兴奋状0103

05心肌收缩下降急性心肌梗死导致心肌损伤，收缩功能减弱。左心室排血减少，引起肺静脉压进行性升高。口

心脏后负荷增高血压危象使外周阻力骤升，加重左心负担。主动脉瓣狭窄阻碍血液流出，增加心室压力。肺循环淤血一肺静脉压升高使液体从血管渗入间质。持续淤血导致液体进入肺泡腔影响气体交换。毛细血管高压-肺毛细血管静水压超过血浆胶体渗透压。屏障失衡促使液体大量渗出至肺泡内。肺泡液体渗出常见病因包括急性心肌梗死、高血压危象、瓣膜功能障碍及输液过量等容量负荷过重情况自

容量负荷过载

肺泡内积聚泡沫样液体，严重阻碍氧气交换。急性肺水肿间质水肿期肺间质水肿期表现为胸闷、咳嗽和呼吸困难，患者常有恐惧感。查体可见面色苍白、心动过

速

，X

线显示肺纹理模糊、Kerley线形成，

血气分析呈轻度呼吸性碱中毒。病理进展机制毛细血管压力升高导致液体渗出，先积聚于

间质，进而突破进入肺泡。肺泡内泡沫阻碍气体交换，造成通气/血流比例失调，加重

缺

氧

。肺泡水肿期进入肺泡期后出现粉红色泡沫痰、严重呼吸

困难和口唇紫绀。双肺满布湿啰音，血氧下

降，X线呈蝴蝶状阴影，血气提示低氧血症

与呼吸性酸中毒。临床识别要点区分两期对干预时机至关重要。间质期以干咳、焦虑为主，肺泡期则咳大量粉红泡沫痰，

提示病情急剧恶化，需立即抢救。病理过程分为肺间质水肿期与肺泡水肿期，后者表现为典型粉红色泡沫痰与严重低氧血症典型临床体征包括端坐呼吸、双肺湿啰音、口唇紫绀、心动过速及血压波动紫绀心动口唇与甲床出现紫绀，提示严重低氧血症。常伴心动过速及血压波动，反映心功能失代偿与循环不稳定。端坐呼吸患者因平卧时呼吸困难加重，被迫采取坐位或半卧位。此体位可减少静脉回流，减轻肺淤血，缓解呼吸窘迫。湿啰音双肺听诊可闻及弥漫性湿啰音，提示肺泡内充满渗出液。啰音广泛分布，常伴哮鸣音，反映气道受阻与通气障碍。病情动态观察要点密切监测呼吸频率、深度及辅助呼吸肌是否参与，评估呼吸困难进展程度呼吸频率监测密切观察患者呼吸频率是否超过30次/分，提示呼吸窘迫加重。呼吸增快常为早期缺氧表现，需及时干预以防恶化。辅助肌参与判断观察鼻翼扇动、胸锁乳突肌收缩等辅助呼吸肌使用情况。其出现表明呼吸负荷显著增加，病情危重。呼吸困难分级依据端坐呼吸、言语断续等情况评估呼吸困难程度。动态记录有助于判断治疗反应与病情进展。呼吸深度评估注意呼吸变浅或费力，反映通气功能下降。深度不足可导致二氧化碳潴留，加剧低氧血症。识别肺水肿征象粉红色泡沫痰常由肺毛细血管压力升高

引起，是心功能急剧恶化的重要信号。评估痰液性状分析痰液的性状和量，有助于判断呼吸

道病变程度，黏稠或泡沫样痰反映病情加重。观察痰液颜色注意痰液颜色变化，特别是粉红色泡沫样痰，提示肺泡内液体与血液混合，可

能为急性肺水肿表现。持续观察咳嗽性质、痰液颜色与量，尤其注意粉红色泡沫样痰的出现记录变化时间准确记录痰液异常出现的时间和频率，

有助于追踪病情发展和治疗反应。监测伴随症状关注呼吸困难加重、血氧饱和度下降等

伴随症状，综合判断病情严重程度。支持临床决策痰液及相关症状的动态记录，为评估进

展和调整治疗方案提供关键依据。追踪生命体征变化，重点关注血氧饱和度下降、心率失常及血压

不稳定趋势监测血氧持续观察血氧饱和度变

化，及时发现低氧血症。若SpO2下降提示肺泡

气体交换障碍加重，需

立即干预以改善氧合。综合判断结合呼吸、意识及末梢

循环等指标综合评估病情。生命体征恶化常提

示需升级呼吸支持或调整治疗方案。关注心率密切追踪心率变化，注

意有无心动过速或心律

失常。心率异常可加重心肌耗氧，影响心输出

量稳定。观察血压动态监测血压波动趋势，高血压可能加剧肺水肿，

低血压则提示心输出量

不足或休克前兆。通过意识状态、皮肤温度与末梢循环判断组织灌注是否恶化综合判断结合意识、皮肤与末梢表现，可早期识别灌注恶化趋势。动态评估有助于及时调整治

疗方案，防止进展至循环衰

竭。意识变化急性肺水肿患者若出现烦躁

不安或嗜睡，提示脑灌注不

足。意识模糊加重常预示缺

氧恶化，需立即干预以改善组织供氧。末梢循环观察甲床、口唇颜色及毛细血管再充盈时间，发绀或再

充盈>3秒提示微循环障碍，

是组织缺氧的重要体征。皮肤温度皮肤湿冷、苍白提示外周循

环不良和休克倾向。持续监

测可帮助判断心输出量是否下降，反映病情危重程度。紧急处置关键措施立即采取坐位或半卧位，双腿下垂以减少静脉回流，降低心脏前负荷03操作要点协助患者取端坐位，床头抬高70°-90°,双脚下垂于床边。

注意防坠床，必要时使用床栏保护。04禁忌提醒严重低血压或休克患者慎用

此体位，以免加重循环衰竭。

应结合血压和意识状态综合

评估后实施。02作用机制重力作用使血液滞留下肢，减少回心血量。降低肺毛细

血管压力，抑制液体进一步

渗出至肺泡。01体位目的采取坐位或半卧位，双腿下

垂可减少下肢静脉回流，降

低心脏前负荷。从而减轻肺

淤血，缓解呼吸困难症状。高流量吸氧(6-8L/min)联合20%-30%乙醇湿化，破坏泡沫表面张力改善通气乙醇湿化作用湿化瓶中加入20%-30%乙醇，可降低肺泡内泡沫的表面张力，使泡沫

破裂消散。从而改善气体交换，提

升通气效率。注意事项乙醇湿化需控制浓度，避免过高引起呼吸道刺激。同时密切监测血氧

饱和度变化，评估吸氧疗效并防止

氧中毒。高流量吸氧给予6-8L/min

高流量氧气，迅速改善患者低氧血症。通过鼻导管或面

罩给氧，提升肺泡内氧分压，缓解

呼吸困难。迅速建立静脉通道，遵医嘱给予吗啡镇静、呋塞米利尿及血管扩张剂降负荷建

立

通

道迅速建立静脉通路，优选大静脉留置针，确保药物及时

输注。同时避免反复穿刺加

重患者紧张情绪，保障抢救

效率。镇

静

减

负遵医嘱给予吗啡5-10mg

皮

下或静脉注射，缓解焦虑并

扩张外周血管，减轻心脏前

后负荷，但需监测呼吸抑制

情况。扩

管

降

荷使用硝酸甘油或硝普钠等血管扩张剂，降低心脏前后负

荷，改善心功能。需持续监

测血压，避免低血压发生。利

尿

排

水静脉推注呋塞米20-40mg,

快速减少血容量，降低肺毛

细血管静水压。注意记录尿

量，防止电解质紊乱。用于初步改善氧合，但若血氧饱和度低于90%则需升级支持。通过加温湿化提高患者耐受性，维持一定气道正压。面罩式正压通气可提升肺泡内压，减少肺泡渗出。改善气体交换效率，降低呼吸肌做功，缓解呼吸困难。意识模糊或呼吸节律异常提示病情恶化，需准备插管。提前检查抢救设备，确保医护人员熟悉操作流程。核心目标是维持血氧饱和度高于94%,防止低氧损伤。根据氧合情况动态调整通气参数以优化治疗效果。高流量吸氧无创通气有创通气准备呼吸支持策略血氧目标管理必要时启动无创正压通气或准备气管插管，保障气道通畅与氧合效率持续观察呼吸频率、节律和血氧变化，评估通气反应。及时识别呼吸衰竭征兆，为干预提供依据。避免持续低氧导致心脑等重要器官功能受损。呼吸功能监测多器官保护系统化护理干预体位调整取坐位或半卧位，双腿下垂，减少静脉回流，降低心脏前负荷。该体位可减轻肺淤血，改

善呼吸困难症状。作用机制通过物理方式减少静脉回流，降低肺毛细血管静水压。从而抑制液体渗出，缓解肺间质

与肺泡水肿。禁忌注意实施体位管理与四肢轮扎技术，有效减少回心血量，缓解肺淤血症状四肢轮扎轮流结扎四肢近端，每15分钟轮换一次，有效减少回心血量。此法可快速缓解肺水肿症

状，适用于早期急救。操作要点使用血压袖带或弹性绷带，压力略高于舒张压。密切观察肢体末梢循环，防止缺血损伤。规范执行药物护理，关注强心剂、利尿剂和扩血管药的起效时间给药时机把握根据病情急缓选择给药顺序，通常先用利尿剂与扩血管药快速减负，再视心功能情况谨慎使用强心剂以增强心肌收缩力。强心剂护理使用西地兰等强心药物时需缓慢静注，密切观察心率变化，防止洋地黄中毒。起效时间约5-15分钟，注意监测心律失常等不良反应。扩血管药管理硝酸甘油或硝普钠可降低心脏前后负荷，需控制输液速度并持续监测血压，避免出现严重低血压或药物耐受现象。利尿剂应用呋塞米静脉注射可快速利尿，减少血容量，缓解肺水肿。需记录尿量与电解质，警惕

低钾、低血压等副作用发生。不良反应观察严密观察用药后反应，如呼与不良反应个体化管理

根据患者心肾功能基础制定出入量方案，实现精准化、差异化治疗策略。观察循环状态密切观察心率、血压及末梢灌注，判断血流动力学稳定性，指导容量管理。评估电解质动态评估血钾、血钠等电解质水平，及时发现异常波动，预防代谢紊乱。监测出入量

D每小时监测尿量、输液及饮水量，准确记录液体出入平衡，为个体化管理提供

数据支持。调整利尿方案依据容量负荷和尿量变化，适时调整利

尿剂种类与剂量，避免过度或不足。补充电解质根据检测结果补充钾钠等电解质，维持

内环境稳定，防止心律失常等并发症。维持体液平衡通过精细调控输入与排出量，保持总体液平衡，减轻心脏负担。保护心功能稳定血流动力学，避免容量过载，维护

心肌功能，促进患者康复。严格记录出入量，维持水电解质平衡，预防因过度利尿导致的循环不稳定0506070804010302取半卧位或坐位并下垂双腿，有助于膈肌下降和增加肺活量，减少肺淤血并改善通气。及时吸痰，注重无菌操作与轻柔手法，预防感染及气道损伤。加强呼吸道管理，及时清除分泌物，防止痰液阻塞加重缺氧氧气湿化吸入高流量氧气经乙醇湿化，

降低泡沫表面张力，稀释

痰液并提升气体交换效率。雾化药物辅助使用支气管扩张剂或祛痰药雾化，缓解痉挛、增强

排痰，减轻呼吸困难。调整体位引流

保持气道通畅心理支持与康复指导患者常伴濒死感与极度焦虑，需通过语言安抚与陪伴减轻心理应激反应语言安抚技巧护理人员应以平稳语调告知患者当前已采取的

救治措施，传递安全感，

帮助其建立对治疗的信

心，缓解紧张情绪。识别焦虑源急性肺水肿患者因突发

呼吸困难常产生濒死感，

伴随强烈恐惧与不安。及时识别其心理应激来源是实施有效心理干预

的前提。家属协同支持指导家属在旁陪伴时给予鼓励性言语，协助传递积极信息，形成医护-患者-家属三方联动的

心理支持网络。陪伴式照护在抢救过程中保持与患

者的持续沟通，避免其

独处，通过肢体接触如

轻拍背部增强信任，减

轻孤独与恐慌感。解释治疗措施的目的与预期效果，增强患者对医护团队的信任与配合度01阐明治疗作用向患者解释吸氧、利尿和扩血管等措施可缓解肺淤血，改善呼吸困难。说明各项治疗的预期效果有助于消除疑虑。提升患者对治疗的理解与接受度。03同理心沟通医护人员以同理心倾听患者感受。及时回应其需求，增强安全感。有助于建立信任与情感支持。02增强治疗配合通过清晰沟通治疗目的，提高患者的依从性。消除不安情