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读《临证指南医案》中胸痞有感胸痞和胸痹在《临证指南医案》有所鉴别，言简意赅，言:“胸痹与胸痞不同。胸痞有暴寒郁结于胸者，有火郁于中者，有寒热互郁者，有气实填胸而痞者，有气衰而成虚痞者，亦有胸胃津液枯涩，因燥而痞者，亦有上焦湿浊弥漫而痞者。若夫胸痹，则但因胸中阳虚不运，久而成痹。由于古籍中很少对胸痹或胸痞做为一个疾病从病因病机到转归进行完整地观察与描述，故本人认为胸痹和胸痞的病名并非是最重要的，更重要的是一定要分辨其中的病因病机，以便处理临床所见胸痛、胸闷、心悸、心烦或一些不典型的胸部不适。种种复杂多变的症状可能是冠心病的表现，也可能是其它疾病所致。西医医生所遇到的这类疾病常常是棘手难办，因为他们没有中医的气、血、阴、阳、虚、实、寒、热、痰、瘀、郁火之类的概念。《临证指南医案》文中明确指出了胸痞的病机主要有七种，即寒凝、火郁、寒热互结、气滞、气虚、阴虚、湿浊。既有寒证，又有热证，既有虚证，又有实证，还有虚实夹杂证，大致囊括了冠心病中医辨证的常见证型。在此之前《内经》认为胸痹的关键病机应是寒凝、痰饮、瘀血痹阻心脉，看到的是标实证。《金匮要略》明确了阳虚阴盛、本虚标实为胸痹的关键病机。虽然认识到了本虚很重要，但因其胸痛明显，病重而急，仍然以“急则治标”为原则，治疗上确立了辛温通阳、温化痰饮为本病的治疗大法。也如叶氏所言，不管是痰浊、水湿，还是寒凝、血瘀都是阴邪，未见有热证。治疗上以温化、温通为主。据本人在临床上所见，真正冠心病按此法应用者居多，大多能奏效。但对于一部分人气滞、气虚、阴虚、火郁、寒热互结，显然不适合单纯以辛温法治之。尤其阴虚火郁者，临床亦不少见。如胸痛伴有头晕、心烦心悸、口干口苦、盗汗失眠、舌红少津、脉细数等表现，治宜滋阴养心，益气通脉之法。上述之法可能是我临床上遇见较多，也较熟悉掌握的。但对于火郁、寒热互结的情况处理很少。临床有一案例体会致深：一老年女性患者，高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病患者反复胸痛、胸闷、晕厥发作，常常因此1个月就得住院两三次。平素同时伴有极度疲乏、头晕目眩、口苦咽干、便溏纳呆等症，偶有腹痛、背痛发作。曾试用瓜蒌薤白桂枝、生脉散、小陷胸汤之类，均不奏效。改用柴疏肝散主方化裁，效大增。正如李中梓《医宗必读》云:“胸痛，肝虚者，痛引背胁，补肝汤。肝实者，不得转侧，喜太息，柴胡疏肝散”。

这一“从肝论治”的成功案例告知我们，治“胸“不唯心，胸痞、胸痹的辨治不可囿于固定的条框模式，应当

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