护理年度质控总结

汇报人:XXXX2026.01.15护理年度质控总结CONTENTS目录01

2025年护理质控工作概述02

2025年主要工作成效03

存在问题与不足04

2026年质控工作总体目标05

2026年重点工作计划2025年护理质控工作概述01年度工作核心目标与主线核心目标：强基础、抓重点、促规范、提质量以提升护理质量为核心，通过夯实基础护理、聚焦重点环节管控、推进操作规范落地、全面提升护理服务质量，保障患者安全，提升患者满意度。主线一：患者安全保障围绕患者安全目标，强化不良事件预防与上报，2025年护理不良事件上报317例，同比下降28%，未发生Ⅰ级事件，Ⅲ、Ⅳ级事件占比89%。主线二：护理规范落实修订《护理质量评价标准（2025版）》，新增12项量化指标，建立三级质控网络，全年开展护理质控检查24轮次，问题整改完成率98.6%。主线三：服务效能提升推行“优质护理服务提升年”活动，优化护理排班，动态调整人力，患者护理满意度达96.7%，创近三年新高，投诉率同比下降35%。质控工作覆盖范围与频次

全院护理单元全覆盖2025年护理质控工作覆盖全院42个护理单元，确保各科室护理质量均处于有效监管之下，实现无死角质量管理。

全年多轮次院级检查全年共开展护理质控检查24轮次，平均每月2轮，累计检查项目达2.3万项次，通过高频次检查及时发现并纠正问题。

三级质控网络定期会议由护理部、科护士长、病区质控护士构成的三级质控网络，全年开展质控小组会议12次，分析典型问题56项，制定改进措施78条。

重点环节专项督查针对围手术期、危重症、高风险操作等关键环节，推行专项督查与培训，如联合ICU开展“危重患者转运”专项培训6次，确保重点环节质量安全。年度关键质量指标达成情况护理不良事件控制

全年护理不良事件上报317例，同比下降28%，其中Ⅲ、Ⅳ级事件占比89%，未发生Ⅰ级事件，实现重大安全事故零发生。患者安全目标落实

静脉输液外渗率由0.8‰降至0.3‰，压疮风险评估正确率从92%提升至98.5%，高警示药品双人核对执行率达100%，危急值处理及时率≥95%。重点环节质量提升

围手术期护理交接缺陷率下降41%，危重症患者转运不良事件零发生，高风险操作规范率达99.2%，管路滑脱发生率降至0.51‰。患者体验持续改善

患者护理满意度达96.7%，创近三年新高，基础护理落实率从89%提升至95%，患者投诉率同比下降35%。2025年主要工作成效02质控体系优化升级成果

01护理质量评价标准迭代更新修订《护理质量评价标准（2025版）》，将患者安全目标、临床路径护理要点、多学科协作要求纳入核心指标，新增“危急值处理时效性”“高警示药品双人核对执行率”等12项量化指标。

02三级质控网络高效运行组建由护理部、科护士长、病区质控护士构成的三级质控网络，病区质控护士经考核认证后上岗。全年开展质控小组会议12次，分析典型问题56项，制定改进措施78条。

03PDCA循环驱动质量改进通过PDCA循环持续改进，静脉输液外渗率由0.8‰降至0.3‰，压疮风险评估正确率从92%提升至98.5%。三级质控网络运行机制组织架构与职责分工构建护理部、科护士长、病区质控护士三级质控网络，明确各级职责。护理部统筹规划，科护士长监督指导，病区质控护士经考核认证后上岗，负责日常质量监控与数据收集分析。常态化质控活动开展全年开展质控小组会议12次，分析典型问题56项，制定改进措施78条。通过PDCA循环持续改进护理质量，如静脉输液外渗率由0.8‰降至0.3‰，压疮风险评估正确率从92%提升至98.5%。问题反馈与持续改进闭环建立“检查-反馈-整改-追踪”闭环管理机制。对检查发现的问题及时向科室反馈，督促制定整改计划，明确责任人及完成时限，并对整改效果进行追踪复查，确保质量问题有效解决。重点环节质量管控成效围手术期护理流程优化制定修订版《围手术期护理交接单》，规范手术患者身份核查、皮肤评估、物品清点及苏醒期观察全流程，交接缺陷率下降41%。危重症患者管理强化推行“床头质控卡”制度，动态监测生命体征、管道护理及基础护理落实情况，联合ICU开展“危重患者转运”专项培训6次，转运不良事件零发生。高风险操作规范执行建立“操作资质动态管理库”，对中心静脉置管、气管插管护理等15项高风险操作实行“培训-考核-授权-复评”闭环管理，操作规范率达99.2%。不良事件发生率显著降低全年护理不良事件上报317例，同比下降28%，其中Ⅲ、Ⅳ级事件占比89%，未发生Ⅰ级事件，患者安全得到有效保障。围手术期护理流程优化

全流程规范与交接单修订制定《围手术期护理交接单（修订版）》，规范“手术患者身份核查、皮肤评估、物品清点、苏醒期观察”全流程，交接缺陷率下降41%。

术前评估与准备强化联合相关科室，确保术前评估护理参与率达100%，将患者安全目标、临床路径护理要点等纳入核心指标，提升术前准备完备性。

术中配合与核对标准化明确术中器械护士与手术医生核对标准化流程，严格执行物品清点等关键环节，保障手术器械使用安全与准确。

术后康复协作机制建立护理与康复师联合制定术后康复计划，推进加速康复外科（ERAS）护理在胃肠、肝胆、骨科等科室应用，平均住院日缩短1.5天，术后并发症发生率下降12%。

多学科联合质控与检查成立“围手术期护理医疗康复”联合质控小组，制定《围手术期全流程协作规范》，每季度开展联合检查1次，目标将术后并发症发生率下降15%。危重症患者护理质量提升

床头质控卡动态监测制度推行"床头质控卡"制度，对危重症患者的生命体征、管道护理、基础护理落实情况进行动态监测，确保各项护理措施及时到位。

危重患者转运专项培训联合ICU开展"危重患者转运"专项培训6次，通过模拟演练提升转运操作规范和应急处理能力，实现全年转运不良事件零发生。

高风险操作闭环管理建立"操作资质动态管理库"，对中心静脉置管、气管插管护理等15项高风险操作实行"培训-考核-授权-复评"闭环管理，操作规范率达99.2%。

多学科协作机制探索"医护药"联合查房模式，每月固定2次由护士长、主治医生、临床药师共同参与，重点讨论疑难危重症病例用药护理、治疗方案调整等，提升整体诊疗效果。高风险操作规范化管理

操作资质动态管理库建设建立覆盖中心静脉置管、气管插管护理等15项高风险操作的资质管理库，实行"培训-考核-授权-复评"闭环管理，操作规范率达99.2%。

标准化操作流程制定与推广针对高风险操作制定标准化流程，明确操作前评估、操作中规范、操作后监测要求，通过专题培训和情景模拟演练确保全员掌握。

操作过程监督与质量追溯利用移动护理终端（PDA）记录操作全过程，实现操作行为可追溯；质控小组定期抽查操作视频，对不规范行为进行根因分析并整改。分层分类培训体系建设

01新入职护士：夯实基础护理与急救技能针对新入职护士，重点开展20项基础操作标准化培训，强化“基础护理+急救技能”，考核通过率达100%，为临床护理工作奠定坚实基础。

02N1-N3级护士：提升专科护理与临床思维聚焦N1-N3级护士，开展糖尿病足护理、PICC维护等专科培训24场，覆盖1200人次，着力提升其专科护理能力和临床思维能力。

03N4级以上护士：强化质控管理与科研能力组织N4级以上护士参与PDCA案例竞赛、循证护理实践工作坊8次，培育省级护理质控骨干3名，全面强化其质控管理和科研能力。

04考核方式转变：从单一操作到综合能力考核方式从“单一操作”向“综合能力”转变，增加情景模拟考核，如患者突发心跳骤停急救、药物过敏反应处理等场景，全年考核优秀率67%，较2024年提升12%。信息化质控平台应用成效

护理质量实时监控系统赋能上线护理质量实时监控系统，对接电子病历、LIS、PACS等系统，自动抓取18项指标数据，实现“数据自动采集-问题智能预警-整改跟踪反馈”闭环管理，护士用于质控数据统计的时间减少60%。

移动护理终端提升执行准确性推广移动护理终端（PDA）在临床的应用，通过扫码核对患者身份、药品、标本，给药错误率下降58%。

不良事件上报效率显著提高开发“护理不良事件上报小程序”，支持文字、图片、视频多形式上报，上报及时率从72%提升至95%。患者体验改善举措与成果01个性化护理方案制定与实施推行“一病一策”个性化护理方案，针对老年患者、儿童、术后患者等特殊群体制定32项专科护理指引，压疮预防、跌倒/坠床防范等措施落实率达100%。02护理人力配置动态优化优化护理排班模式，根据患者需求动态调整人力，午间、夜间等薄弱时段护理人力增加20%，基础护理落实率从89%提升至95%。03护理服务亮点培育与推广开展“护理服务亮点”评选活动，收集患者建议127条，采纳改进43项。如产科推出“新生儿抚触指导视频库”、急诊科设置“老年患者优先护理通道”等。04患者满意度持续提升通过系列改善举措，患者护理满意度达96.7%，创近三年新高，患者投诉率同比下降35%，显著提升了患者就医获得感与信任感。存在问题与不足03区域间质控水平不均衡问题

核心指标达标率差异显著部分基层科室（如社区护理单元）核心指标达标率低于院平均水平10%-15%，成为质控工作的短板。

基层质控能力薄弱主要原因在于基层科室质控护士能力不足，专业知识和质控技能有待提升。

培训覆盖存在盲区对基层科室的质控培训覆盖不够全面，导致其对质控标准理解和执行不到位。年轻护士应急能力薄弱环节突发病情变化应对不足年轻护士（工作年限＜3年）在面对患者突发病情变化时，临床思维判断及决策准确性有待提升，对危急重症早期识别能力不足。多任务协同处理效率较低在同时处理新入院患者、抢救患者、核对医嘱等多任务场景下，年轻护士时间管理和应急处置优先级排序能力较弱，易出现忙乱。团队协作与资源调配能力欠缺应急抢救中与医生、其他护士的配合默契度不高，对急救设备、药品的快速调用及资源协调能力有待加强。信息化系统风险预警功能不足高风险人群识别滞后当前系统未能基于患者年龄、诊断、实验室指标等数据自动识别压疮、跌倒、深静脉血栓等高风险人群，难以及时推送个性化预防措施建议。质控问题主动发现能力弱系统主要聚焦“结果监控”，缺乏通过大数据挖掘问题高发时段、科室、环节的能力，无法生成“质控热点图”以支持精准干预。操作前标准化指导缺失移动护理终端尚未整合“护理操作视频指导”模块，护士在执行高风险操作前无法便捷查看标准流程视频，难以有效减少操作失误。多学科协作机制待深化

围手术期协作链条存在断层术前评估护理参与度不足，术中配合标准化程度有待提升，术后康复计划制定缺乏护理与康复师的联合干预，影响全流程诊疗效果。

医护药联合查房模式尚未普及目前仅少数科室开展医护药联合查房，未能常态化针对疑难病例用药护理、治疗方案调整等进行多学科讨论，整体诊疗协同性不足。

联合质控小组作用发挥有限跨部门联合质控小组组建及活动开展频次不足，对多学科协作关键环节的质量监管和问题整改缺乏系统性，导致部分协作规范落实不到位。2026年质控工作总体目标04核心目标：补短板强协同创亮点

补短板：夯实质控薄弱环节针对基层科室核心指标达标率较低、年轻护士应急能力薄弱等问题，实施精准帮扶计划与全周期能力培养体系，提升整体质控水平与护士实战能力。

强协同：深化多学科联合质控打通护理与医疗、药学、康复等多学科协作链条，成立联合质控小组，制定全流程协作规范，开展联合检查与查房，降低术后并发症，提升整体诊疗效果。

创亮点：打造智慧质控与温度服务升级信息化质控系统实现智能预警与数据分析，优化移动护理终端功能；同时以患者需求为导向，开展护理服务创新项目，提升患者获得感与护理服务品牌影响力。关键指标提升计划优化质控指标体系结合国家《护理质量敏感指标（2026版）》，新增“护理措施执行及时性”“患者参与护理决策率”等5项指标，将指标监测频率从月度调整为周度。强化重点环节管控针对手术患者，联合制定“围手术期护理核查清单”，目标将手术部位感染率从0.8%降至0.5%；全院推广“老年患者综合评估+动态风险评估”模式，将跌倒/坠床发生率控制在0.2‰以内。推进标准化建设完成《临床护理操作规范（2026版）》修订，新增“人工智能辅助护理操作”“居家护理技术”等10项标准，组织全院培训考核，确保执行率100%。2026年重点工作计划05质控网络精准帮扶实施方案

组建“1+1”帮扶小组针对质控薄弱科室，由护理部质控组与标杆科室质控护士共同组成帮扶小组，每月开展现场督导2次，重点培训质控标准解读、问题分析方法及改进措施制定。

实施“质控导师”传帮带计划选拔10名优秀病区质控护士担任“质控导师”，通过“传帮带”形式提升基层科室质控能力，全年计划培育院级质控骨干20名。

设定核心指标达标目标明确帮扶目标，要求6月底前所有科室核心指标达标率≥90%，缩小区域间质控水平差距，提升全院护理质控整体效能。年轻护士全周期能力培养体系

制定成长路径图，明确递进目标制定《年轻护士成长路径图（2026-2028）》，明确1-3年护士“基础能力-应急能力-专科能力”的递进培养目标，为年轻护士职业发展提供清晰指引。

强化急救技能训练，提升实战能力每月开展“急救技能强化训练”，模拟呼吸心跳骤停、大咯血等8类急危场景，通过“操作示范-分组练习-情景考核”模式，提升年轻护士应急实战能力。

组织多任务处理演练，培养协作能力每季度组织“多任务处理”模拟演练，如同时处理新入院患者、抢救患者、核对医嘱等场景，培养年轻护士的时间管理和团队协作能力。

建立能力电子档案，动态记录成长建立“护士能力电子档案”，动态记录年轻护士的培训、考核、临床表现等数据，为个性化培养方案的制定提供数据支持，助力精准提升。信息化质控系统智能预警升级开发护理风险预警模块与信息科合作，基于患者年龄、诊断、实验室指标等数据，自动识别压疮、跌倒、深静脉血栓等高风险人群，推送个性化预防措施建议。拓展护理质量分析功能通过大数据挖掘问题高发时段、科室、环节，生成“质控热点图”，为精准干预提供数据支持，提升质控决策的科学性。优化移动护理终端功能增加“护理操作视频指导”模块，护士操作前可扫码查看标准流程视频，减少因操作不规范导致的失误，提升操作规范性。多学科联合质控机制建设

跨部门协作组织架构成立由护理部牵头，医务科、药学部、康复科等多部门参与的联合质控小组，明确各部门在围手术期、危重症管理等重点领域的职责分工，建立定期沟通与协作机制。

围手术期全流程协作规范制定《围手术期全流程协作规范》，实现术前评估护理参与率100%，术中器械护士与手术医生标准化核对，术后护理与康复师联合制定康复计划，目标将术后并发症发生率下降15%。

医护药联合查房模式推行每月固定2次的护士长、主治医生、临床药师联合查房制度，重点讨论疑难病例的用药护理、治疗方案调整等问题，提升整体诊疗与护理质量。

联合质控检查与反馈每季度开展多学科联合质控检查，针对检查中发现的协作断层问题（如康复护理衔接不畅），制定跨部门整改措施并跟踪落实，形成多学科协作质量持续改进闭环。围手术期全流程协作规范

术前评估：护理参与率100%明确护理在术前评估中的核心职责，包括患者基础状况、皮肤情况、过敏史、手术认知度等方面的全面评估，确保术前评估护理参与率达到100%，为手术方案制定提供基础数据支持。

术中配合：器械护士与手术医生核对标准化制定器械护士与手术医生核对标准化流程，对手术器械、耗材、标本等关键物品进行双人核对，明确核对节点与记录要求，确保术中配合精准无误，降低器械相关差错风险。

术后康复：护理康复师联合制定计划建立护理与康复师联合工作机制，术后24小时内共同评估患者康复需求，联合制定个性化康复计划，明确护理执行康复训练的频次、方法及效果观察要点，促进患者快速康复。

联合检查与目标：术后并发症下降15%每季度由联合质控小组开展围手术期全流程联合检查1次，重点督查各环节职责落实与规范执行情况，通过PDCA循环持续改进，目标将术后并发症发生率较上年下降15%。有温度护理服务品牌打造

专科特色服务创新以“患者需求”为导向，开展“护理服务创新”项目评选，鼓励科室结合专科特点推出特色服务，如神经内科的“记忆训练角”、儿科的“游戏化护理”、老年科的“适老化护理包”等，全年计划培育5-8个可复制的服务品牌。

患者体验观察员制度建立“患者体验观察员”制度，聘请10名患者/家属代表参与护理质控检查，每季度收集反馈并整改，目标将患者满意度提升至98%以上，持续优化护理服务细节，提升患者就医获得感。

个性化护理方案优化推行“一病一策”个性化护理方案，针对老年患者、儿童、术后患者等特殊群体制定32项专科护理指引，压疮预防、跌倒/坠床防范等措施落实率100%，为患者提供精准化、人性化的护理服务。患者体验观察员制度实施

观察员遴选与职责定位计划聘请10名患者/家属代表作为体验观察员，覆盖不同年龄、疾病类型及就医流程，主要职责包括参与护理质控检查、定期反馈服务体验、提出改进建议。

参与质控检查机制观察员将受邀参与每月护理质量现场检查，重点关注服务态度、沟通效率、环境舒适度等患者敏感指标，检查结果纳入科室质控考核体系。

反馈与整改闭环管理每季度组织观察员座谈会收集反馈，对提出的问题建立"登记-整改-验证-归档"闭环管理流程，目标实现患者建议采纳率≥40%，推动服务持续优化。年度重点工作进度安排

第一季度：体系建设与启