2025中国成人重症患者镇痛管理专家共识

2025中国成人重症患者镇痛管理专家共识专业镇痛管理的权威指南目录第一章第二章第三章概述镇痛评估镇痛药物选择目录第四章第五章第六章镇痛方案实施特殊人群管理镇痛效果评价与改进概述1.共识背景与意义重症患者普遍存在中重度疼痛问题，安静状态下发生率高达33%-51%，操作治疗时进一步加剧，亟需规范化镇痛管理策略以改善预后。临床需求驱动整合近年来高质量临床研究证据，针对阿片类药物选择、非药物干预等关键问题提供基于证据的推荐意见。循证医学更新由重症医学、麻醉学、疼痛科专家共同制定，强调跨学科协作在疼痛评估、治疗方案调整中的重要作用。多学科协作价值涵盖ICU收治的各类病因（如严重感染、创伤、大手术后、急性呼吸衰竭等）导致的器官功能不全成年患者。基础疾病范围包括机械通气患者、镇静镇痛药物使用期间出现疼痛症状者，以及存在认知功能障碍但需疼痛干预的群体。特殊状态纳入排除姑息治疗终末期患者、非重症住院患者及18岁以下未成年人等特殊人群。排除标准明确强调目标人群的疼痛状态需通过标准化工具进行动态评估，而非仅依赖入院诊断分类。动态评估要求目标人群定义操作性疼痛特指气管插管、吸痰、体位变动等诊疗操作引发的急性疼痛，需采用预防性镇痛策略降低应激反应。镇痛药物轮换指为减少耐受性而交替使用不同作用机制的镇痛药物，涉及阿片类转换等效剂量计算等专业技术。多模式镇痛联合应用不同作用靶点的药物（如阿片类+NSAIDs）与非药物干预（如神经阻滞），以实现协同效应并减少单药剂量相关副作用。核心术语解释镇痛评估2.NRS量表应用推荐使用数字评分量表（NRS）对意识清醒且能自述疼痛的重症患者进行评估，该量表通过0-10分量化疼痛强度，便于临床快速判断和记录。CPOT量表选择对于无法自述疼痛的患者（如机械通气或认知障碍者），建议采用重症监护疼痛观察工具（CPOT），通过面部表情、肢体动作等行为指标客观评估疼痛程度。工具选择原则评估工具需根据患者意识状态、沟通能力及临床场景动态调整，确保评估结果真实反映患者疼痛水平。疼痛评估工具对于所有重症患者，至少每4小时进行一次系统性疼痛评估，在操作治疗前后需额外增加评估频次。常规评估频率建立“评估-干预-再评估”闭环管理流程，初始评估后30分钟内需验证镇痛措施有效性，并根据结果调整方案。动态评估流程评估结果应包含疼痛强度、部位、性质及对生理参数的影响，并完整记录于电子病历系统。多维度记录由护士主导日常评估，医生负责复杂病例复核，药师参与药物效果监测，形成多学科协作的标准化流程。团队协作机制评估频率与流程认知功能障碍患者采用非语言性评估工具，关注细微行为变化（如皱眉、握拳），必要时询问家属了解患者基线行为特征。机械通气患者需重点观察人机对抗、呼吸波形异常等非典型疼痛表现，结合镇静评分综合判断，避免过度依赖单一指标。终末期患者在尊重患者意愿前提下，采用舒适度导向的简化评估，优先控制痛苦症状而非严格量化评分。特殊患者评估要点镇痛药物选择3.阿片类药物应用根据患者疼痛程度、肝肾功能及药物代谢特点个体化调整剂量，避免过量导致呼吸抑制等不良反应。合理剂量调整与对乙酰氨基酚或非甾体抗炎药联用，减少阿片类药物用量，降低成瘾性及胃肠道副作用风险。多模式镇痛联合持续监测镇痛效果（如NRS评分）及不良反应（如镇静程度、呼吸频率），及时调整给药方案。实时监测与评估非阿片类药物选择对乙酰氨基酚：适用于轻中度疼痛，具有良好安全性，肝功能不全患者需调整剂量。非甾体抗炎药（NSAIDs）：如布洛芬、塞来昔布，适用于炎症性疼痛，但需警惕胃肠道出血及肾功能损害风险。加巴喷丁/普瑞巴林：用于神经病理性疼痛，需逐步滴定剂量以避免中枢神经系统不良反应。结合阿片类药物与非阿片类药物（如NSAIDs、对乙酰氨基酚），降低单一药物剂量及副作用风险。多模式镇痛方案根据患者疼痛类型、肝肾功能及药物代谢差异，选择适宜的联合用药方案（如弱阿片类+加巴喷丁）。个体化药物组合联合抗惊厥药（如普瑞巴林）或抗抑郁药（如度洛西汀），增强神经病理性疼痛的控制效果。辅助药物协同应用010203联合用药策略镇痛方案实施4.根据疼痛程度、病因、合并症及药物代谢差异，制定精准给药方案。基于患者评估结合镇痛效果与不良反应监测，实时优化阿片类或非阿片类药物剂量。动态调整剂量联合区域阻滞、非甾体抗炎药等非药物疗法，降低单一用药依赖。多模式镇痛整合个体化给药方案静脉给药作为重症患者镇痛的首选途径，需根据患者血流动力学状态调整输注速率，优先使用短效药物如瑞芬太尼以减少蓄积风险。个体化剂量滴定基于疼痛评估工具（如CPOT量表）动态调整剂量，兼顾肾功能、肝功能及药物相互作用，避免过度镇静或镇痛不足。多模式镇痛联合在确保安全的前提下，可结合硬膜外、神经阻滞等区域镇痛技术，降低单一药物剂量需求，减少阿片类药物相关不良反应。给药途径与剂量调整不良反应监测密切观察患者呼吸频率、深度及血氧饱和度，尤其在使用阿片类药物时，需配备呼吸支持设备。呼吸抑制监测定期评估恶心、呕吐及便秘发生情况，必要时使用止吐药或缓泻剂进行干预。胃肠道反应管理监测患者意识状态、瞳孔变化及是否出现幻觉，及时调整药物剂量或更换镇痛方案。神经系统症状观察特殊人群管理5.老年患者注意事项个体化镇痛方案：老年患者代谢能力下降，需根据肝肾功能调整药物剂量，避免药物蓄积导致不良反应。优先选择非阿片类药物：老年患者对阿片类药物敏感性高，易引发呼吸抑制，推荐使用对乙酰氨基酚等安全性更高的药物。密切监测认知功能：镇痛药物可能加重老年患者谵妄风险，需定期评估意识状态并调整治疗方案。对严重肝肾功能障碍者，可考虑非药物疗法（如神经阻滞）或低蛋白结合率药物（如芬太尼），减少肝肾负担。替代方案优化优先选择经肝肾双途径代谢的镇痛药物（如瑞芬太尼），并根据肝功能Child-Pugh分级或肾功能eGFR值调整剂量，避免药物蓄积。药物代谢调整定期监测肝酶（ALT/AST）、胆红素及血肌酐水平，结合疼痛评分（如NRS）动态评估镇痛效果与毒性风险。监测与评估肝肾功能不全患者调整镇静镇痛协同策略：采用浅镇静目标（如RASS评分-1至0），联合短效镇痛药物（如瑞芬太尼），减少机械通气人机对抗。多模式监测与并发症预防：通过BIS/NIRS监测镇痛深度，定期评估谵妄风险，预防呼吸抑制、肠麻痹等药物相关并发症。个体化镇痛方案制定：根据患者疼痛评估结果、机械通气模式及基础疾病，选择阿片类或非阿片类镇痛药物，并动态调整剂量。机械通气患者管理镇痛效果评价与改进6.030201疼痛强度评分（NRS/VAS）：采用数字评分法（NRS）或视觉模拟评分法（VAS）量化患者疼痛程度，确保评估客观性和可比性。镇痛药物不良反应监测：记录并分析患者用药后出现的呼吸抑制、恶心呕吐等不良反应，评估镇痛方案安全性。功能恢复指标：结合患者自主活动能力、睡眠质量及情绪状态等综合指标，评价镇痛治疗对患者康复的促进作用。疗效评价标准要点三多学科协作优化流程：建立由麻醉科、重症医学科、护理团队组成的多学科小组，定期评估镇痛方案执行效果，优化临床路径。要点一要点二标准化疼痛评估工具应用：推广使用NRS、CPOT等标准化量表，确保疼痛评估客观化、动态化，并纳入电子病历系统实时监测。持续教育与反馈机制：通过病例讨论、模拟培训提升医护人员镇痛管理能力，建立不良事件报告系统，及时调整治疗策略。要点三质量改进措施多学科协作机制由麻醉科、重症医学科、疼