围手术期加速康复外科实践技能

围手术期加速康复外科实践技能演讲人2026-01-09围手术期加速康复外科的术前实践技能01围手术期加速康复外科的术后实践技能02围手术期加速康复外科的术中实践技能03总结与展望04目录围手术期加速康复外科实践技能引言作为一名在外科临床工作十余年的实践者，我深刻体会到：手术的成功不仅取决于术中操作的精准，更围手术期全程管理的系统性与科学性。加速康复外科（EnhancedRecoveryAfterSurgery,ERAS）理念的兴起与推广，正是对传统围手术期管理模式的革新——它通过循证医学证据优化围手术期处理措施，减少手术应激、降低并发症风险、促进患者快速康复。近年来，ERAS已从单一学科的探索发展为多学科协作的标准化实践，其核心在于“以患者为中心”，将围手术期的各个环节串联成有机整体，使患者从被动接受治疗转变为主动参与康复。本文将结合临床实践，从术前、术中、术后三个维度，系统阐述围手术期加速康复外科的实践技能，旨在为同行提供可落地的参考，同时探讨ERAS实施中的关键挑战与应对策略。01围手术期加速康复外科的术前实践技能ONE围手术期加速康复外科的术前实践技能术前准备是ERAS的“基石”，其质量直接决定患者术后康复的进程与效果。传统术前管理往往侧重于“等待与准备”，而ERAS理念强调“主动优化”，通过多模式干预改善患者生理与心理状态，为手术耐受及术后恢复奠定基础。1患者教育与心理干预：构建康复“第一道防线”患者教育是ERAS的核心环节之一，其本质是通过信息传递消除患者对手术的未知恐惧，建立康复信心。我曾在临床中遇到一位65岁结肠癌患者，术前因对“术后疼痛”“能否下床”等问题过度焦虑，导致睡眠障碍、血压波动，几乎影响手术时机。经过护士与医生共同制定的个性化教育方案——包括发放图文并茂的《ERAS康复手册》、邀请同病种康复患者分享经验、一对一解答疑问——患者术前焦虑评分从18分（中度焦虑）降至6分（轻度焦虑），最终不仅顺利手术，术后还成为病房里的“ERAS宣传员”。具体实践中，教育内容需涵盖以下维度：-手术与康复流程透明化：明确告知手术方式、预期住院时间、术后疼痛管理方案、早期活动与饮食恢复的时间节点，消除“术后必须卧床”“疼痛只能忍受”等错误认知。1患者教育与心理干预：构建康复“第一道防线”-患者角色赋能：强调“患者是康复的主角”，指导其术前进行呼吸训练（如缩唇呼吸、有效咳嗽）、踝泵运动，并告知术后如何配合医护人员完成康复目标。-家属协同教育：家属是患者康复的重要支持系统，需指导家属掌握协助患者活动、饮食护理等技能，避免因“过度保护”延缓康复进程。心理干预则需结合个体化评估，对焦虑、抑郁倾向明显的患者，可联合心理科会诊，必要时辅以小剂量抗焦虑药物，确保患者以最佳心理状态迎接手术。2术前营养支持：纠正代谢紊乱，提升手术耐受性营养不良是围手术期并发症的独立危险因素，研究显示，30%-50%的住院患者存在不同程度的营养不良，其中外科患者比例更高。传统术前要求“禁食禁水12小时”，易导致患者脱水、电解质紊乱及胰岛素抵抗，反而增加术后感染与吻合口瘘风险。ERAS理念则主张“术前营养优化”，具体策略包括：-营养状态评估：采用主观全面评定法（SGA）、患者generated主观整体评估量表（PG-SGA）等工具，结合白蛋白、前白蛋白、血红蛋白等实验室指标，筛查营养不良高风险患者。对预计术后7天以上经口进食无法满足营养需求的患者，需提前7-14天启动营养支持。2术前营养支持：纠正代谢紊乱，提升手术耐受性-个体化营养方案：对轻度营养不良患者，推荐口服营养补充（ONS），如高蛋白营养制剂（含乳清蛋白、膳食纤维），每日补充400-600kcal；对中度以上营养不良或存在胃肠功能障碍者，可采用肠内营养（EN），优先选择鼻肠管输注，避免胃潴留风险；肠内营养无法满足时，考虑短期间肠外营养（PN），但需警惕PN相关的感染与代谢并发症。-术前禁食管理革新：基于“快速代谢”理论，无胃肠动力功能障碍的患者，术前6小时可摄入清淡流质（如清水、米汤），术前2小时可饮用含碳水化合物（CHO）的饮品（如12.5%麦芽糖溶液，总量≤400ml）。此举可刺激胰岛素分泌，减少术后胰岛素抵抗，同时避免长时间禁食导致的口渴、饥饿感。我在胃肠外科实践发现，采用此方案后，患者术后首次排气时间平均缩短12小时，低血糖发生率从8%降至1.2%。3术前肠道准备与禁食：从“常规化”到“个体化”传统肠道准备（术前3天流质饮食+口服泻药+清洁灌肠）虽可清洁肠道，但易导致患者脱水、电解质紊乱、肠黏膜屏障损伤，甚至增加术后肠麻痹风险。ERAS理念对肠道准备进行“去繁就简”，核心原则是“按需准备，避免过度”：-择期非结直肠手术：无需常规肠道准备，仅需术前禁食固体食物6小时、液体2小时，减少肠道内容物即可。-结直肠手术：推荐“有限肠道准备”，即术前1天口服聚乙二醇电解质散（总量≤2L），或术前晚行磷酸钠盐灌肠（避免反复灌肠刺激肠黏膜）。对合并肠梗阻、严重便秘的患者，可适当延长准备时间，但需密切监测电解质平衡。-术前禁食优化：如前所述，缩短禁食时间，术前2小时摄入CHO饮品，已被多项研究证实可改善术后胰岛素敏感性，减少术后恶心呕吐（PONV）发生率。4术前麻醉与疼痛评估：多模式镇痛的“前奏”术前麻醉评估需重点关注患者的心肺功能、凝血状态、药物过敏史及合并症（如高血压、糖尿病），制定个体化麻醉方案。ERAS模式下的麻醉准备强调“微创与快速”，具体包括：-区域神经阻滞技术应用：对胸腹部手术，推荐术前实施椎旁阻滞、腹横肌平面阻滞（TAP）等区域阻滞技术，可有效阻断手术区域伤害性刺激传导，减少全麻药物用量及术后阿片类药物需求。我曾为一例腹腔镜胆囊切除术患者，术前超声引导下TAP阻滞，术后48小时镇痛泵按压次数减少60%，患者满意度显著提升。-术前预防性镇痛：在麻醉诱导前给予非甾体抗炎药（NSAIDs，如帕瑞昔布）、加巴喷丁等药物，通过抑制外周及中枢敏化，降低术后疼痛强度。研究显示，术前预防性镇痛可使术后VAS评分降低1.5-2分，减少镇痛药物相关副作用（如恶心、嗜睡）。02围手术期加速康复外科的术中实践技能ONE围手术期加速康复外科的术中实践技能术中管理是ERAS的“核心战场”，手术创伤、麻醉应激、液体失衡等因素直接影响术后康复进程。ERAS理念下的术中管理，以“减少创伤、控制应激、精准调控”为原则，通过多技术协同实现“轻柔手术、快速苏醒”。1微创手术技术的规范化应用：创伤最小化的“金标准”微创手术（腹腔镜、机器人、胸腔镜等）是ERAS的基石技术，其通过微小切口完成操作，显著减少手术创伤、出血量及术后疼痛。但微创技术的应用需遵循“规范化”原则，避免因操作不当导致并发症：-手术团队专业化：建立经验丰富的微创手术团队，包括主刀医师、助手、器械护士，确保器械传递、操作配合默契，缩短手术时间。研究显示，腹腔镜结直肠癌手术中，手术时间每增加10分钟，术后并发症风险增加12%。-精细化操作要点：遵循“无接触肿瘤原则”，避免直接钳夹肿瘤组织；使用超声刀、Ligasure等能量器械减少术中出血；保持术野清晰，避免反复电凝导致周围组织热损伤。对中转开腹的情况，需提前与患者及家属沟通，避免不必要的“勉强微创”。1231微创手术技术的规范化应用：创伤最小化的“金标准”-气腹管理优化：腹腔镜手术中，CO₂气腹压力控制在10-12mmHg，避免过高压力导致膈肌刺激、肩背部疼痛及高碳酸血症；对老年患者或有心肺基础疾病者，可降低气腹压力至8-10mmHg，并尽量缩短手术时间。2体温保护：预防低温性并发症的“隐形防线”术中低体温（核心温度＜36℃）是麻醉与手术中的常见问题，可导致心率失常、凝血功能障碍、切口感染风险增加（皮肤血流量减少50%，氧分压下降20%）。ERAS强调全程体温保护，具体措施包括：-主动加温设备应用：术前30分钟使用充气式保温设备覆盖患者上半身，术中持续输入加温至37℃的液体（静脉输液、冲洗液），腹腔冲洗液使用温盐水（39-41℃）。研究显示，术中体温保护可使术后切口感染率从8%降至2%，苏醒时间缩短15分钟。-环境温度调控：手术间温度维持在24-26℃，湿度50%-60%，避免患者暴露时间过长；对老年、低体重患者，可额外使用循环水毯加温。3液体管理：从“经验性补液”到“目标导向治疗”传统术中液体管理常采用“经验性补液”（如每小时8-10ml/kg），易导致液体负荷过重，引起组织水肿、肠蠕动减慢、心肺负担增加；而液体不足则会导致组织灌注不足，引发器官功能障碍。ERAS提倡“目标导向液体治疗（GDFT）”，通过动态监测患者血流动力学指标，精准调整液体输注量：-监测工具选择：对高危患者（如老年、合并心肺疾病），推荐使用无创心输出量监测（如NICOM）、脉搏指示连续心输出量（PiCCO）等设备；对低风险患者，可采用无创血压、心率、尿量（目标≥0.5ml/kg/h）联合监测。-液体类型与剂量：首选平衡盐溶液（如乳酸林格液），避免大量使用生理盐水（高氯性酸中毒风险）；胶体液（如羟乙基淀粉）仅在患者存在低蛋白血症或大量失血时使用，总量＜500ml/24h。术中液体总量控制在15-20ml/kg，避免正平衡＞3L。3液体管理：从“经验性补液”到“目标导向治疗”-减少第三间隙丢失：微创手术中，组织损伤导致的第三间隙液体丢失较少（约2-4ml/kg/h），无需额外补充；对开放手术或手术时间＞3小时者，可适当增加液体剂量，但需密切监测肺部啰音、中心静脉压等指标，预防肺水肿。4多模式麻醉与镇痛：减少应激反应的“组合拳”传统术后镇痛以阿片类药物为主，但易导致呼吸抑制、恶心呕吐、肠蠕动减慢等副作用。ERAS提倡“多模式镇痛（MMA）”，通过联合不同作用机制的药物与技术，实现“镇痛协同、副作用抵消”：-麻醉方案优化：采用“全麻+区域阻滞”联合模式，如全麻复合硬膜外镇痛（适用于胸腹部大手术），可减少50%-70%的术中阿片类药物用量；麻醉诱导使用小剂量阿片类药物（如芬太尼1-2μg/kg），避免大剂量导致术后呼吸抑制。-术中镇痛药物选择：在切皮前给予NSAIDs（如氟比洛芬酯）、局麻药（如罗哌卡因切口浸润），术中维持使用丙泊酚（具有抗炎、镇痛作用），避免吸入麻醉药长时间使用（术后认知功能障碍风险增加）。1234多模式麻醉与镇痛：减少应激反应的“组合拳”-避免术中低血压：维持平均动脉压（MAP）＞基础值的20%，或＞65mmHg，确保重要器官灌注；对低血压患者，优先使用血管活性药物（如去氧肾上腺素），而非快速补液，避免组织水肿。03围手术期加速康复外科的术后实践技能ONE围手术期加速康复外科的术后实践技能术后康复是ERAS的“冲刺阶段”，其目标是通过早期干预促进患者功能恢复，减少住院时间，降低再入院风险。ERAS理念下的术后管理，强调“早期活动、早期进食、疼痛控制”三大核心环节。1早期活动：从“被动卧床”到“主动康复”术后长期卧床是导致肺部感染、深静脉血栓（DVT）、肠麻痹等并发症的主要原因，研究显示，术后24小时内下床活动可使DVT风险降低50%，肺部感染风险降低60%。ERAS提倡“分级活动”，根据患者耐受度逐步增加活动量：01-活动方案制定：术后6小时内，协助患者床上翻身、踝泵运动（每小时10次）；术后24小时内，协助患者床边坐起（5-10分钟，每日3次）；术后48小时内，协助患者床边站立、行走（10-15米，每日2-3次）；术后72小时内，鼓励患者独立行走（50-100米，每日4次）。02-多学科协作支持：护士需每小时巡视患者活动情况，康复治疗师每日评估患者肌力与平衡功能，家属掌握协助活动的正确方法（如避免牵拉引流管）；对活动耐受度差的患者（如老年、肥胖），可使用辅助工具（如助行器、抗血栓梯度压力袜）。031早期活动：从“被动卧床”到“主动康复”-激励机制建立：通过“康复积分卡”记录每日活动量，累计积分可兑换小礼品，激发患者活动积极性；在病房走廊设置“康复光荣榜”，分享早期活动患者的成功案例。2早期饮食恢复：从“逐步试探”到“按需补充”传统术后要求“排气后进食”，易导致患者营养摄入不足、体重下降，影响切口愈合。ERAS理念基于“胃肠道功能恢复先于排气”的理论，提倡“早期经口进食”，具体策略如下：-进食时机选择：术后4-6小时，若无恶心呕吐、腹胀，可给予少量温开水（30-50ml）；术后24小时内，逐步过渡至流质饮食（米汤、藕粉，总量≤500ml）；术后48小时内，给予半流质饮食（粥、面条，总量≤800ml）；术后72小时内，恢复正常饮食（高蛋白、高纤维，如鱼、瘦肉、蔬菜）。-营养需求保障：对经口进食不足者，需补充ONS（如乳清蛋白粉，每日20-30g）；对预计7天以上无法经口进食者，启动肠内营养（鼻肠管输注，初始速率20ml/h，逐步递增至80-100ml/h），避免肠黏膜萎缩。2早期饮食恢复：从“逐步试探”到“按需补充”-常见问题处理：对术后恶心呕吐（PONV）患者，可给予小剂量甲氧氯普胺（10mg静脉推注）或阿瑞匹坦（40mg口服）；对腹胀患者，可口服西甲硅油（30ml，每日3次）或行肛管排气，避免因腹胀延缓进食。3.3术后疼痛控制：从“按需镇痛”到“preemptiveanalgesia”术后疼痛是影响患者早期活动与进食的主要障碍，ERAS模式下的疼痛管理需遵循“多模式、个体化、超前化”原则，将疼痛控制在轻度以下（VAS评分≤3分）：-镇痛方案优化：联合使用“非阿片类药物+区域阻滞+患者自控镇痛（PCA）”，如NSAIDs（帕瑞昔布40mg，每日2次）+局部浸润麻醉（罗哌卡因切口周围注射，总量≤150mg）+PCA泵（背景剂量2ml/h，自控剂量0.5ml，锁定时间15分钟）。避免单一使用阿片类药物，减少呼吸抑制、便秘等副作用。2早期饮食恢复：从“逐步试探”到“按需补充”-动态疼痛评估：采用疼痛数字评分法（NRS），每2小时评估一次，根据评分调整镇痛方案：NRS1-3分，继续原方案；NRS4-6分，追加NSAIDs或弱阿片类药物（如曲马多）；NRS7-10分，重新评估镇痛方案，必要时调整PCA参数。-患者教育指导：教会患者使用PCA泵的正确方法（“疼痛时按压，不疼时不按”），告知镇痛药物可能出现的副作用（如恶心、嗜睡）及应对措施，消除“使用镇痛药物会成瘾”的误区。4并发症预防与快速处理：康复路上的“安全网”ERAS并非“零并发症”，而是通过早期预警与快速处理，将并发症的危害降至最低。术后需密切监测常见并发症，并制定标准化处理流程：-肺部感染：鼓励患者每小时深呼吸10次、有效咳嗽2次，协助拍背（由下至上、由外至内），对痰液粘稠者给予雾化吸入（布地奈德+氨溴索，每日2次）；对已发生肺部感染者，根据痰培养结果调整抗生素，早期下床活动。-深静脉血栓（DV