围手术期激素应用药师宣教

围手术期激素应用药师宣教演讲人2026-01-09

目录01.围手术期激素应用概述02.围手术期激素分类与作用机制03.围手术期各阶段激素应用策略04.激素应用常见问题与风险管理05.药师在围手术期激素宣教中的核心职责06.总结与展望

围手术期激素应用药师宣教01ONE围手术期激素应用概述

围手术期激素应用概述围手术期是指从患者决定接受手术治疗开始，至术后基本康复为止的一段时间，涵盖术前、术中及术后三个连续阶段。在此期间，机体因手术创伤、麻醉、应激反应等因素，常出现内分泌功能紊乱，激素作为调节机体代谢、免疫、应激反应的关键物质，其合理应用对保障手术安全、促进术后康复至关重要。然而，激素应用不当可能导致疗效不足或不良反应显著增加，甚至引发危及生命的并发症。药师作为围手术期多学科医疗团队（MDT）中的药物管理专家，肩负着激素治疗方案评估、用药监护、患者教育等重要职责，其专业宣教是确保激素安全、有效应用的核心环节。从临床实践来看，围手术期激素应用涉及多个学科交叉，包括外科、麻醉科、内分泌科、药学等，其复杂性在于既要考虑患者基础疾病（如肾上腺皮质功能不全、甲状腺疾病）对激素代谢的影响，又要兼顾手术类型、创伤大小、麻醉方式等围手术期特殊病理生理状态。

围手术期激素应用概述例如，长期接受糖皮质激素治疗的患者，在围手术期可能出现肾上腺皮质功能不全，需进行应激剂量补充；而甲状腺功能异常患者，术前未调整激素水平可能诱发甲状腺危象。这些问题的解决，离不开药师基于药理学、药代动力学及临床实践知识的精准干预。本文将从激素分类与作用机制、围手术期各阶段激素应用策略、常见问题与风险管理、药师宣教核心内容四个维度，系统阐述围手术期激素应用的规范化管理，并结合临床案例与药师实践经验，为相关从业者提供可参考的宣教框架与实践路径。02ONE围手术期激素分类与作用机制

围手术期激素分类与作用机制激素是一类由内分泌腺或内分泌细胞分泌的高效生物活性物质，通过调节机体代谢、生长、发育、繁殖等生理过程维持内环境稳态。围手术期常用的激素主要包括糖皮质激素、甲状腺激素、肾上腺皮质激素（如盐皮质激素）、生长激素及抗利尿激素等，各类激素的作用机制、适应症及围手术期应用特点存在显著差异，需个体化评估。

糖皮质激素糖皮质激素（Glucocorticoids,GCs）是由肾上腺皮质束状带分泌的甾体激素，临床常用包括氢化可的松、泼尼松、甲泼尼龙、地塞米松等。其作用机制复杂，主要通过结合细胞质内的糖皮质激素受体（GR），形成激素-受体复合物后进入细胞核，调控基因转录（如促进抗炎蛋白合成、抑制促炎因子释放），发挥抗炎、免疫抑制、抗休克、抗过敏等多重作用。

糖皮质激素作用机制与药理特性-抗炎作用：通过抑制磷脂酶A2活性，减少前列腺素、白三烯等炎症介质生成；抑制炎症细胞（如中性粒细胞、巨噬细胞）向炎症部位浸润，降低毛细血管通透性，减轻红肿热痛症状。-免疫抑制作用：抑制T淋巴细胞增殖及抗体生成，诱导淋巴细胞凋亡，降低免疫应答强度，适用于器官移植排斥反应、自身免疫性疾病等。-抗休克作用：增强心肌收缩力，扩张痉挛血管，改善微循环；稳定溶酶体膜，减少心肌抑制因子释放，对感染性休克、过敏性休克具有显著疗效。-代谢调节作用：促进糖异生，升高血糖；促进蛋白质分解，抑制合成，导致负氮平衡；影响水盐代谢，较弱的盐皮质激素活性可导致钠潴留、钾丢失。

糖皮质激素围手术期应用适应症-替代治疗：适用于肾上腺皮质功能不全（如Addison病）、垂体前叶功能减退患者，围手术期需补充生理剂量激素以维持基础代谢需求。-应激状态支持：大手术、创伤、感染等应激状态下，机体糖皮质激素需求增加（可为基础量3-5倍），需短期应用药理剂量激素预防肾上腺皮质功能不全。-抗炎与免疫抑制：用于减轻手术部位炎症反应（如骨科手术、神经外科手术术后脑水肿）、预防过敏反应（如麻醉药过敏）、控制自身免疫性疾病活动（如类风湿关节炎患者术前病情未控制）。-特殊情况：如嗜铬细胞瘤术前应用α受体阻滞剂联合GCs，预防儿茶酚胺性心肌炎；器官移植术后抗排斥治疗。

糖皮质激素药代动力学特点-吸收与代谢：口服GCs中，氢化可的松、泼尼松口服吸收完全，甲泼尼龙、地塞米松因脂溶性高，吸收更快；肌注或静脉给药后，地塞米松因血浆蛋白结合率低（约77%），起效迅速，作用持久。-半衰期：短效GCs（氢化可的松）半衰期约8-12小时，中效（泼尼松、甲泼尼龙）12-36小时，长效（地塞米松）36-54小时。长效GCs下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA轴）抑制作用更强，术后减量需更谨慎。-代谢与排泄：主要在肝脏经细胞色素P450酶系（如CYP3A4）代谢，经肾脏排泄，肝肾功能不全患者需调整剂量。

甲状腺激素甲状腺激素包括甲状腺素（T4）和三碘甲状腺原氨酸（T3），由甲状腺滤泡细胞合成与分泌，主要调节机体新陈代谢、生长发育及神经系统兴奋性。围手术期甲状腺功能异常（如甲亢、甲减）可显著增加手术风险，激素替代或抑制治疗是术前准备的关键。

甲状腺激素作用机制与药理特性-代谢调节：T3通过与细胞核内甲状腺激素受体（TR）结合，促进Na⁺-K⁺-ATP酶活性，增加氧耗和产热；促进糖、脂肪、蛋白质代谢，升高血糖。1-生长发育：促进骨骼、脑组织发育，婴幼儿缺乏可导致呆小症（克汀病）。2-心血管系统：增强心肌收缩力，增加心输出量，心率增快，外周血管扩张。3

甲状腺激素围手术期应用适应症-甲状腺功能减退（甲减）替代治疗：原发性甲减（如桥本甲状腺炎、甲状腺术后）需终身服用左甲状腺素（L-T4），围手术期需维持生理剂量，避免甲状腺功能减退诱发黏液性水肿昏迷。A-甲状腺功能亢进（甲亢）术前准备：甲亢患者术前需应用抗甲状腺药物（如甲巯咪唑）控制甲状腺功能，心率仍快者可联合β受体阻滞剂（如普萘洛尔），一般不单独使用甲状腺激素，除非合并甲减。B-甲状腺癌术后抑制治疗：甲状腺乳头状癌术后需服用L-T4将TSH抑制至低水平（高危患者<0.1mU/L，中危0.1-0.5mU/L），减少肿瘤复发风险。C

甲状腺激素药代动力学特点-吸收与代谢：L-T4口服吸收率约50%-80%，空腹服用吸收最佳，与食物（如豆类、钙剂）同服可降低吸收；半衰期约7天，每日一次给药即可维持稳定血药浓度。-转化与监测：外周组织中T4脱碘转化为T3（活性激素），T3半衰期仅1天，因此L-T4替代治疗需监测血清TSH、FT4浓度，调整剂量。

肾上腺盐皮质激素盐皮质激素以醛固酮为主，由肾上腺皮质球状带分泌，主要调节水盐代谢，促进肾小管对Na⁺的重吸收和K⁺、H⁺的排泄，维持电解质平衡。围手术期主要用于肾上腺皮质功能不全合并电解质紊乱的患者。

肾上腺盐皮质激素作用机制与药理特性-保钠排钾：通过激活肾小管上皮细胞上皮钠通道（ENaC），增加Na⁺重吸收，同时促进K⁺和H⁺排泄，导致高钠血症、低钾血症、代谢性碱中毒。-血容量调节：Na⁺重吸收伴随水重吸收，增加血容量，维持血压稳定。

肾上腺盐皮质激素围手术期应用适应症-原发性肾上腺皮质功能不全：Addison病患者需联合糖皮质激素与盐皮质激素（如氟氢可的松）替代治疗，围手术期需根据电解质水平调整盐皮质激素剂量。-失盐型先天性肾上腺皮质增生症：需终身补充盐皮质激素，预防肾上腺危象。

肾上腺盐皮质激素药代动力学特点-代谢与排泄：醛固酮主要在肝脏还原代谢，经肾脏排泄，半衰期约20分钟；人工合成盐皮质激素（如氟氢可的松）口服吸收完全，作用持久（半衰期约36小时），需监测血钾、血压调整剂量。

其他激素生长激素（GH）由腺垂体分泌，促进蛋白质合成、骨骼生长及脂肪分解。围手术期主要用于GH缺乏症患者，或大手术后短期应用促进伤口愈合，但需警惕高血糖、液潴留等不良反应。

其他激素抗利尿激素（ADH）由下丘脑视上核分泌，促进肾小管对水的重吸收，维持血浆渗透压。围手术期用于中枢性尿崩症患者，补充去氨加压素（DDAVP），控制尿量，避免脱水及电解质紊乱。03ONE围手术期各阶段激素应用策略

围手术期各阶段激素应用策略围手术期激素应用需根据手术大小、患者基础疾病、激素使用史等因素，分阶段制定个体化方案，重点在于“维持基础需求、应对应激状态、预防并发症”。

术前评估与激素准备术前评估是围手术期激素管理的第一步，需全面评估患者激素相关风险，包括基础内分泌疾病、长期激素使用史、HPA轴功能状态等，据此制定术前准备方案。

术前评估与激素准备激素使用史评估-长期使用外源性激素患者：指连续使用糖皮质激素（任何剂型）超过2周，或近1年内使用超过3个月的患者。此类患者存在HPA轴抑制风险，围手术期需进行应激剂量补充。具体评估内容包括：-用药种类与剂量：中效GCs（如泼尼松）>5mg/d或等效剂量其他GCs，提示HPA轴抑制风险较高；-用药持续时间：超过4周，HPA轴抑制风险显著增加；-停药时间：停药<3个月，需应激剂量补充；停药>3个月，可进行ACTH刺激试验评估HPA轴功能。-内分泌疾病患者：如Addison病、甲减、库欣综合征等，需明确疾病控制情况，调整激素剂量至稳定水平。例如，甲减患者术前应将TSH控制在目标范围（如合并心脏病者控制在正常下限），避免甲减加重心脏负担。

术前评估与激素准备手术应激程度评估手术应激程度决定激素补充剂量，参考标准如下：-小手术（如浅表手术、体表肿物切除，手术时间<1小时）：应激剂量为基础量的2-3倍，维持1-3天；-中手术（如胆囊切除、疝修补术，手术时间1-3小时）：应激剂量为基础量的3-4倍，维持3-5天；-大手术（如开胸、开腹手术，手术时间>3小时，或创伤大、出血多）：应激剂量为基础量的5-10倍，维持5-7天，术后逐渐减量。

术前评估与激素准备术前激素调整方案-长期GCs治疗患者：-术前已停药>3个月且HPA轴功能正常者：无需应激补充，按原剂量维持即可；-术前已停药<3个月或HPA轴功能不全者：术前1天开始给予应激剂量（如氢化可的松100mg/d，分2-3次口服或静脉滴注），术后根据应激程度逐渐减量，每1-2天减25%-50%，直至恢复术前剂量。-肾上腺皮质功能不全患者：无论手术大小，均需应激剂量补充，术前给予氢化可的松50-100mg静脉注射，术中追加50mg，术后100mg/d维持，逐渐减量。-甲减患者：术前将L-T4剂量调整至稳定（通常1.6-1.8μg/kg/d），若患者无法口服，可改用L-T3静脉注射（25μgq12h），术后一旦恢复胃肠功能即改为口服L-T4。

术前评估与激素准备术前风险告知与沟通药师需与患者及家属沟通激素应用的必要性、可能的不良反应（如血糖升高、血压波动）及注意事项（如术后需继续服药、不可擅自停药），签署知情同意书。例如，长期服用泼尼松的患者需告知：“术后您需要继续服用泼尼松，医生会根据您的恢复情况逐渐减少剂量，突然停药可能头晕、乏力，甚至危及生命。”

术中激素管理术中激素管理需关注麻醉药物与激素的相互作用、应激状态的维持及电解质平衡，避免术中激素不足或过量。

术中激素管理麻醉与激素的相互作用-麻醉药对HPA轴的影响：吸入麻醉药（如七氟烷）、阿片类药物（如芬太尼）可能抑制HPA轴功能，导致术中皮质醇分泌不足；氯胺酮可轻度兴奋HPA轴，增加皮质醇释放。-GCs与麻醉药的协同作用：GCs可增强肌松药（如维库溴铵）的肌松效应，延长呼吸恢复时间，术中需调整肌松剂剂量。

术中激素管理术中激素补充方案-长期GCs治疗患者：-小手术：术前口服泼尼松10mg（或等效剂量），无需术中补充；-中大手术：术中给予氢化可的松50-100mg静脉滴注（根据手术时长调整，每4小时1次），维持皮质醇浓度在100-300μg/dL（应激状态下的适宜水平）。-肾上腺皮质功能不全患者：术中持续静脉泵注氢化可的松（3-5mg/h），或每4小时静脉注射50mg，确保皮质醇稳定供应。

术中激素管理电解质与血糖监测-盐皮质激素应用患者：术中监测血钾、血钠，若血钾<3.5mmol/L，需静脉补钾（如10%氯化钾10-20ml加入500ml液体中缓慢滴注）；避免低钠血症，维持血钠>135mmol/L。-GCs应用患者：GCs升高血糖的作用显著，术中每1-2小时监测血糖，目标控制在8-10mmol/L（非糖尿病患者）或10-12mmol/L（糖尿病患者），若血糖>12mmol/L，需静脉胰岛素（如1-4u/h）调控。

术中激素管理特殊情况的术中处理-嗜铬细胞瘤手术：术前需应用α受体阻滞剂（如酚苄明）控制血压，联合GCs预防儿茶酚胺性心肌炎，术中需密切监测血流动力学波动，避免高血压危象或低休克。-器官移植手术：术中需维持较高GCs浓度（如甲泼尼龙500mg静脉滴注），预防急性排斥反应，术后逐渐减量至维持量。

术后激素管理与康复术后激素管理是围手术期全程管理的最后环节，重点在于激素逐渐减量、不良反应监测及康复指导，确保平稳过渡至术前状态。

术后激素管理与康复术后激素减量策略-长期GCs治疗患者：术后应激剂量维持3-5天后，开始逐渐减量，每1-2天减25%-50%，直至恢复术前剂量。例如，术前泼尼松5mg/d，术后给予氢化可的松100mg/d，第4天减至50mg/d，第6天减至25mg/d，第8天恢复至5mg/d。减量过程中需监测患者有无乏力、恶心、低血压等肾上腺皮质功能不全表现，必要时延迟减量。-肾上腺皮质功能不全患者：术后应激剂量维持7-10天，待患者完全恢复进食、活动后，逐渐减量至长期替代剂量（如氢化可的松20-30mg/d，分2次口服；氟氢可的松0.05-0.1mg/d）。

术后激素管理与康复不良反应监测与处理-糖皮质激素相关不良反应：-血糖升高：术后常规监测血糖，空腹血糖>7.0mmol/L或餐后血糖>11.1mmol/L，需调整降糖方案（如胰岛素皮下注射），GCs减量后血糖多可逐渐恢复。-感染风险增加：GCs抑制免疫应答，术后需密切观察伤口愈合情况、体温变化，预防切口感染、肺部感染，必要时使用抗生素。-消化道溃疡：GCs刺激胃酸分泌，术后可给予质子泵抑制剂（如奥美拉唑20mgqd）预防，观察有无腹痛、黑便等消化道出血症状。-甲状腺激素相关不良反应：-甲减患者过量替代：表现为心悸、多汗、手抖等甲亢样症状，需监测FT4、TSH，减少L-T4剂量；

术后激素管理与康复不良反应监测与处理-甲亢患者准备不足：术前未控制甲状腺功能，术后可能诱发甲状腺危象（高热、心动过速、烦躁），需紧急处理（丙硫氧嘧啶、碘剂、β受体阻滞剂等）。

术后激素管理与康复出院指导与随访药师需为患者提供详细的出院指导，内容包括：-激素服用方法：明确药物名称、剂量、服用时间（如L-T4需早餐前30分钟空腹服用，GCs需餐后服用以减少胃肠道刺激）；-减量计划：书面告知减量时间与剂量，强调不可擅自停药或减量；-症状监测：告知需立即就医的症状（如GCs减量后出现乏力、低血压，甲状腺激素过量后心悸、多汗等）；-随访安排：术后2周、1个月、3个月门诊随访，监测激素水平、电解质、血糖等指标，调整治疗方案。例如，为长期服用泼尼松的患者出具的出院指导：“您的泼尼松剂量将从明天开始逐渐减少，每天减少1片（5mg），减至每天1片后维持1个月，期间若出现头晕、出冷汗，请立即急诊就医，并告知医生您正在服用泼尼松。”04ONE激素应用常见问题与风险管理

激素应用常见问题与风险管理围手术期激素应用虽有其必要性，但伴随一系列风险，需通过规范化的风险管理策略降低并发症发生率。结合临床经验，以下问题需重点关注：

HPA轴抑制与肾上腺皮质危象风险机制长期外源性GCs应用反馈抑制下丘脑CRH和垂体ACTH分泌，导致肾上腺皮质萎缩，内源性皮质醇分泌不足。围手术期应激状态下，若未及时补充GCs，可出现肾上腺皮质危象，表现为高热、恶心呕吐、低血压、休克、昏迷等，病死率高达20%-30%。

HPA轴抑制与肾上腺皮质危象风险评估-高危人群：长期使用GCs（>2周）、HPA轴功能不全、Addison病患者；-诱因：手术创伤、感染、停药、呕吐无法服药等。

HPA轴抑制与肾上腺皮质危象预防与处理-预防：严格评估患者激素使用史，对高危患者进行应激剂量补充；术后密切监测生命体征，避免突然停药。-处理：一旦怀疑肾上腺皮质危象，立即静脉注射氢化可的松100mg，随后持续静脉泵注（200-300mg/24h），同时补液、纠正电解质紊乱，待病情稳定后逐渐减量。

激素滥用与过度抑制风险表现部分临床医师为减轻术后炎症反应，盲目大剂量、长时间使用GCs，导致：-免疫功能过度抑制，增加感染风险；-骨质疏松、股骨头坏死（尤其是长期使用GCs患者）；-库欣综合征样表现（满月脸、水牛背、血糖升高）。03040201

激素滥用与过度抑制风险控制01-严格掌握GCs适应症，非必要不用于术后镇痛或抗炎；02-术后尽早减量，避免长期使用（一般不超过7天）；03-对长期使用GCs患者，联合钙剂、维生素D预防骨质疏松。

药物相互作用-与抗凝药：GCs促进水钠潴留，可能增强华法林的抗凝作用，增加出血风险，需监测INR；-与降糖药：GCs升高血糖，可能需要增加胰岛素或口服降糖药剂量，术后密切监测血糖；-与NSAIDs：GCs与NSAIDs（如阿司匹林）联用增加消化道溃疡风险，需联用PPI。围手术期患者联合用药多，激素与其他药物的相互作用需警惕，常见包括：

特殊人群激素应用老年患者-生理特点：肝肾功能减退，激素代谢慢，不良反应风险增加；-应用原则：GCs剂量减少1/3-1/2，优先选择短效GCs（如氢化可的松），避免长效GCs（如地塞米松）；甲状腺激素剂量个体化，避免过量加重心脏负担。

特殊人群激素应用儿童患者-生理特点：生长发育期，长期GCs应用可抑制生长发育，需定期评估身高、骨龄；-应用原则：尽量使用最低有效剂量，术后快速减量；甲状腺激素替代治疗需根据体重调整剂量，监测TSH、FT4。

特殊人群激素应用孕妇与哺乳期妇女-孕妇：GCs不易通过胎盘（地塞米松除外），可用于妊娠合并甲亢危象、肾上腺皮质功能不全，但需监测胎儿发育；-哺乳期妇女：GCs可分泌至乳汁，但剂量<20mg/d氢化可的松对婴儿影响小，大剂量时需暂停哺乳。05ONE药师在围手术期激素宣教中的核心职责

药师在围手术期激素宣教中的核心职责药师作为围手术期药物管理的专业人员，在激素宣教中需发挥“评估者、教育者、协调者”的作用，通过全程化、个体化的宣教，确保激素应用的安全、有效。

用药评估与方案优化

-患者病史评估：详细询问激素使用史、基础内分泌疾病史、过敏史，建立激素应用档案；-药物相互作用筛查：利用药物数据库（如Micromedex）筛查激素与其他药物的相互作用，提出调整建议。药师需在术前、术中、术后全程参与激素应用评估，包括：-治疗方案审核：根据患者具体情况，审核激素种类、剂量、用法是否合理，例如对长期服用泼尼松5mg/d的患者，小手术是否需应激补充；01020304

患者教育与沟通患者教育是激素宣教的核心环节，需根据患者文化程度、理解能力，采用通俗易懂的语言，结合书面材料、视频、模型等多种形式，内容包括：01-疾病与激素知识：解释“为什么需要用激素”“激素在身体中的作用”，例如：“您的肾上腺功能不全，就像身体缺少‘燃料’，激素补充就是帮助身体维持正常运转。”02-用药指导：详细说明药物名称、剂量、服用时间、减量方法，强调“按时按量服药”的重要性；03-不良反应识别：告知患者常见不良反应的表现及应对措施，例如：“服用