围术期精神障碍沟通与处理技能

围术期精神障碍沟通与处理技能演讲人2026-01-09

01围术期精神障碍：概念、特征与临床意义02沟通技能：构建围术期心理安全的“语言桥梁”03处理技能：基于循证医学的“阶梯化干预策略”04案例实战：从“理论”到“实践”的思维淬炼05总结：以“沟通”为桥，以“处理”为盾，守护围术期心理安全目录

围术期精神障碍沟通与处理技能作为麻醉科与围术期医学从业者，我始终认为：手术刀划开的不仅是皮肤与组织，更是患者心理的“防线”。围术期精神障碍（PerioperativePsychiatricDisorders,PPD）作为手术与麻醉常见的并发症，其表现从术前焦虑、术中谵妄到术后抑郁，不仅直接影响患者康复进程，更折射出医疗实践中“生物-心理-社会”模式整合的深度与温度。近年来，随着加速康复外科（ERAS）理念的普及，PPD的防控已从“边缘问题”上升为“核心环节”，而沟通与处理技能，正是破解这一难题的“双钥匙”。本文将从PPD的本质认知出发，系统阐述沟通的逻辑与艺术的融合，以及处理的策略与技术的协同，旨在为同行构建一套兼具科学性与人文性的实践框架。01ONE围术期精神障碍：概念、特征与临床意义

1定义与范畴：超越“精神异常”的围术期特殊状态围术期精神障碍是指在手术前、中、后这一特定时间段内，患者出现的认知、情感、行为等方面的异常改变，并非由原发性精神疾病直接引起，而是手术创伤、麻醉药物、生理应激等多重因素交互作用的结果。其范畴涵盖三大核心维度：-术前精神障碍：以焦虑障碍（广泛性焦虑、惊恐发作）、恐惧症（手术恐惧、麻醉恐惧）和抑郁状态为主，发生率高达20%-30%，其中未经筛查的高危患者术后谵妄风险增加3倍。-术中精神障碍：以全麻下的术中知晓（awareness）和椎管内麻醉下的谵妄、恐惧性幻觉为特征，发生率约0.1%-0.2%，但一旦发生，可能引发长期创伤后应激障碍（PTSD）。

1定义与范畴：超越“精神异常”的围术期特殊状态-术后精神障碍：包括谵妄（postoperativedelirium，POD，老年患者发生率达10-50%）、术后焦虑（postoperativeanxiety，POA，发生率15-25%）和术后抑郁（postoperativedepression，POD，发生率10-20%），是延长住院时间、增加并发症风险、远期认知功能下降的独立危险因素。需特别强调：PPD的“非原发性”特质决定了其防控必须立足围术期全程管理，而非单纯依赖精神科干预。

2高危因素：从“患者自身”到“医疗环境”的多维交互PPD的发生是“风险因素矩阵”作用的结果，精准识别高危人群是沟通与处理的前提。-患者层面：高龄（>65岁，OR=2.3）、认知功能储备下降（如术前MMSE评分<27分）、基础精神疾病史（抑郁、焦虑、精神分裂症，OR=4.1）、物质依赖（酒精、阿片类药物，OR=2.8）、性格特质（神经质、内向型，OR=1.9）均为独立危险因素。我曾接诊一位52岁女性，长期酗酒史，胆囊切除术后第一天出现谵妄，表现为躁动、定向力障碍，追问病史发现其隐瞒了每日饮白酒200ml的10年史——这正是术前评估中遗漏的“隐性风险”。-麻醉与手术层面：长时间手术（>3小时，OR=1.7）、大出血（血红蛋白<70g/L，OR=2.2）、术中低氧（SpO2<90%，>5min，OR=3.5）、使用苯二氮䓬类或抗胆碱能药物（OR=2.1）显著增加PPD风险。值得注意的是，椎管内麻醉的交感阻滞可能诱发老年患者“脑低灌注”，其谵妄发生率甚至略高于全麻。

2高危因素：从“患者自身”到“医疗环境”的多维交互-环境与社会层面：ICU环境（噪音、灯光、睡眠剥夺，OR=1.8）、术后疼痛控制不佳（NRS>4分，OR=2.6）、社会支持缺失（独居、无家属陪伴，OR=1.7）等“社会心理应激源”常成为PPD的“导火索”。

3临床表现：从“行为异常”到“生理指标”的信号捕捉PPD的表现具有“异质性与隐蔽性”，需结合行为观察与客观评估工具。-认知障碍：以谵妄最典型，分为活动过度型（躁动、喊叫，占15%）、活动过少型（淡漠、嗜睡，占50%）和混合型（交替出现，占35%），核心特征为“注意力波动”（如数字span测试下降）和“思维紊乱”。一位70岁男性前列腺切除术后患者，我观察到其频繁拉扯输液管，却无法说出“为什么不舒服”，后经CAM-ICU评估确诊为活动过度型谵妄。-情感障碍：术前焦虑常表现为“躯体化症状”（心悸、出汗、过度换气），术后抑郁则以“兴趣减退、睡眠障碍、无价值感”为特征，但老年患者可能仅表现为“不明原因的食欲下降”。-行为异常：包括术前反复要求“推迟手术”、术中突然出现的“体动挣扎”、术后“拒绝下床”或“无故攻击医护人员”，这些行为往往是患者“心理痛苦”的外在表达。

4意义：从“并发症”到“质量指标”的范式转变PPD绝非“术后恢复期的一过性情绪波动”，而是衡量医疗质量的重要维度：-短期影响：延长住院时间1.5-3天，增加30天再入院风险（OR=1.8），提升医疗成本15%-30%；-远期影响：老年患者术后谵妄与1年内认知功能下降（OR=2.5）、3年死亡率增加（OR=1.6）显著相关；-人文意义：未被识别的PPD会导致患者“被误解为‘无理取闹’”，加剧医患矛盾，而有效的沟通与处理则能重建患者的“安全信任感”，这正是“以患者为中心”医疗本质的回归。02ONE沟通技能：构建围术期心理安全的“语言桥梁”

沟通技能：构建围术期心理安全的“语言桥梁”沟通是PPD管理的“第一道防线”，其目标不仅是“传递信息”，更是“建立信任、评估风险、干预情绪”。在20余年的临床实践中，我深刻体会到：有效的沟通需要“科学框架”与“艺术表达”的深度融合，需根据术前、术中、术后不同阶段的特点，动态调整策略。

1术前沟通：从“风险告知”到“心理共建”的范式升级术前沟通的核心是“识别风险、缓解焦虑、共建预期”，需贯穿“评估-共情-教育-协作”四步逻辑。

1术前沟通：从“风险告知”到“心理共建”的范式升级1.1系统评估：用“结构化工具”捕捉“隐性风险”仅靠“您紧张吗？”的开放式提问，难以发现深层的心理问题。推荐使用标准化评估工具：-焦虑量表：汉密尔顿焦虑量表（HAMA，≥14分提示焦虑）、状态-特质焦虑问卷（STAI，状态焦虑≥50分提示当前焦虑）；-认知评估：简易智力状态检查（MMSE，<27分提示认知风险）、谵妄易量表（3D-CAM，评分≥2分提示谵妄高危）；-社会支持评估：领悟社会支持量表（PSSS，<32分提示支持不足）。评估需注意“情境特异性”：一位因“乳腺癌”拟行手术的女性，即使STAI评分正常，也可能因“乳房缺失恐惧”存在深层焦虑。此时，需结合“开放式提问”：”对于这次手术，您最担心的是什么？“我曾用此方法发现一位患者担心”麻醉后醒来看不到刚出生的婴儿“，从而避免了其术后抑郁的发生。

1术前沟通：从“风险告知”到“心理共建”的范式升级1.2共情沟通：用“情感验证”替代“简单安慰”面对患者的焦虑，”别担心，手术很安全“这类”无效安慰“往往会适得其反。共情的核心是”情感反射与确认“：-技术层面：采用”L.A.S.T.“法则（Listen倾听，Acknowledge承认，Share分享，Together协作）。例如，当患者说”我怕下不了手术台“，回应应为：”我听到您很担心手术风险（Listen），这种担忧非常正常（Acknowledge），我遇到过很多患者有同样的感受（Share），我们可以一起看看哪些措施能帮到您（Together）“；-非语言技巧：保持与患者视线平齐（避免俯视姿态）、适当点头（表示专注）、避免频繁看表（传递”不耐烦“信号）。我曾遇到一位紧张得手抖的患者，当我蹲下身与她平视交谈，并轻拍其手背说”您的感受我懂“时，她的眼泪瞬间涌出——那一刻，我意识到：”肢体语言有时比语言更有力量。“

1术前沟通：从“风险告知”到“心理共建”的范式升级1.3透明化教育：用“可视化工具”构建“可控预期”患者对麻醉与手术的恐惧，往往源于”未知“。需采用”可视化+具体化“的教育方式：-麻醉方案解释：用”麻醉过程图“展示”诱导-维持-苏醒“三个阶段，说明”您会先睡一会儿，醒来时手术已经结束，我们会全程监测您的生命体征“；-术后不适预沟通：明确告知”术后可能有喉咙痛（因为气管插管）、伤口疼痛（我们会用镇痛泵），这些不适通常1-2天会缓解“，避免因”预期不符“引发焦虑；-案例分享：选择与患者”年龄、手术类型“相似的康复案例（如”王阿姨，68岁，做的和您一样的手术，术后第3天就能下床散步了“），增强其自我效能感。3214

1术前沟通：从“风险告知”到“心理共建”的范式升级1.4协同决策：让患者成为“治疗方案的参与者”对于高危患者（如精神疾病史、重度焦虑），可邀请其参与麻醉方案制定：”您对全麻还是椎管内麻醉更担心？我们可以权衡两者的利弊。“我曾为一位有”帕罗西汀服用史“的抑郁症患者，联合精神科医生调整抗抑郁药为”术前1周停用、术后立即恢复“，并采用”全麻+硬膜外镇痛“的方案，有效避免了术后抑郁发作。

2术中沟通：从“指令传递”到“非语言安抚”的动态调整术中沟通的特殊性在于：患者可能处于”意识抑制“或”无法言语“状态，需以”环境调控+非语言信号“为核心。

2术中沟通：从“指令传递”到“非语言安抚”的动态调整2.1麻醉诱导期：用“感官安抚”降低“分离焦虑”全麻诱导时，患者常因”失去控制感“产生恐惧。此时，可采取：-听觉安抚：提前播放患者熟悉的轻音乐（如术前沟通时了解其喜欢的曲目），或由麻醉医师用”低沉、缓慢“的语调说话：”现在您会慢慢睡过去，我会一直陪在您身边“；-触觉安抚：轻握患者的手（需提前征得同意），避免”突然的强制操作“（如快速固定手臂）；-视觉安抚：避免”无影灯直射眼睛“，用布单遮挡面部，仅保留”口鼻区域“，减少暴露感。

2术中沟通：从“指令传递”到“非语言安抚”的动态调整2.2术中维持期：用“环境微调”预防“谵妄诱因”谵妄的发生与”感觉剥夺/超载“密切相关，需优化术中环境：01-噪音控制：将监护仪报警音量调至<50dB，避免器械碰撞声，可使用”白噪音机“掩盖突发声响；02-体温维护：术中低温（核心温度<36℃）是谵妄的独立危险因素（OR=2.1），需采用”加温毯+输液加温“维持体温≥36.5℃；03-光线管理：保持手术间光线柔和，避免强光直射，必要时使用”眼罩“减少视觉刺激。04

2术中沟通：从“指令传递”到“非语言安抚”的动态调整2.3苏醒期：用“定向力重建”缓解“意识模糊”-地点定向：”您现在在手术室，很快会回病房“；苏醒期是谵妄的高发时段，需通过”定向力刺激“帮助患者恢复认知：-人物定向：”我是您的麻醉医生，您的手术很顺利“；-时间定向：”现在是下午3点，手术已经结束了“；-感官反馈：轻握患者手，说”您的手指能动，说明麻醉正在慢慢消退“，通过”本体感觉反馈“增强安全感。

3术后沟通：从“症状识别”到“心理修复”的全程陪伴术后沟通的核心是”早期识别情绪异常、动态评估心理需求、协同制定干预方案“。

3术后沟通：从“症状识别”到“心理修复”的全程陪伴3.1即时沟通：术后2小时的“首次心理评估”患者返回病房后2小时（谵妄高发时段），需进行快速心理评估：-意识状态：采用”4A“评估法（Alertness警觉、Orientation定向、Attitude情绪、Activity活动），重点观察”定向力“（”您知道现在是几号吗？“）；-情绪反应：观察患者表情（”眉头紧锁、流泪“）、肢体语言（”拒绝翻身、抱臂“），主动询问：”您现在感觉怎么样？有什么不舒服吗？“；-家属协同：与家属沟通时，避免”指责性语言“（”您怎么没照顾好她？“），而是”赋能式沟通“（”我们一起看看怎么让她更舒服“）。

3术后沟通：从“症状识别”到“心理修复”的全程陪伴3.2动态沟通：每日3次的“心理状态追踪”-E（Emotion）：”对术后恢复有什么担心吗？“（评估抑郁情绪）。术后3天内，每日通过”ABCDE法则“进行动态评估：-A（Anxiety）：”今天夜里睡得好吗？“（评估焦虑）；-B（Behavior）：”今天下床活动了吗？“（评估行为主动性）；-C（Cognition）：”您记得早上吃的什么饭吗？“（评估认知）；-D（Delirium）：采用”CAM-ICU“或”3D-CAM“快速筛查谵妄；030405060102

3术后沟通：从“症状识别”到“心理修复”的全程陪伴3.3长期沟通：出院后的“心理延续性管理”PPD的影响可能持续至出院后，需建立”随访机制“：-出院指导：发放”心理康复手册“，包括”放松训练方法（深呼吸、冥想）、异常症状识别（如”持续情绪低落超过2周需复诊“）、家属支持要点（”多倾听、少催促“）“；-电话随访：术后7天、30天进行电话随访，重点评估”情绪状态、睡眠质量、社会功能恢复情况“；-多学科转介：对存在”持续抑郁、焦虑“的患者，及时联系精神科医生，启动”心理治疗+药物治疗“（如SSRIs类药物）。03ONE处理技能：基于循证医学的“阶梯化干预策略”

处理技能：基于循证医学的“阶梯化干预策略”当PPD发生时，沟通需与处理”同步启动“。处理的核心原则是”病因优先、阶梯干预、多学科协作“，需根据”类型、严重程度、患者个体差异“制定个体化方案。

1术前干预：从“风险控制”到“心理准备”的主动预防对高危患者，术前干预是降低PPD发生率的关键。

1术前干预：从“风险控制”到“心理准备”的主动预防1.1非药物干预：用“行为疗法”构建“心理韧性”-认知行为疗法（CBT）：针对”灾难化思维“（如”手术一定会失败“），通过”认知重构“引导患者理性评估风险。例如，让患者列出”最坏结果“、”最可能结果“、”最好结果“，发现”最可能结果“往往远优于预期；-放松训练：教授”腹式呼吸法“（吸气4秒-屏息2秒-呼气6秒）、”渐进性肌肉放松法“（从脚趾到面部依次收缩-放松肌肉），每日练习2次，每次15分钟；-音乐疗法：术前3天每日聆听”个性化音乐“（患者喜欢的轻音乐、自然声音），可降低焦虑评分（HAMA）平均2.3分。

1术前干预：从“风险控制”到“心理准备”的主动预防1.2药物干预：用“精准用药”避免“医源性风险”-抗焦虑药物：对”术前严重焦虑（HAMA≥17分）“患者，可短期使用”劳拉西泮“0.5-1mg口服，术前1小时服用，但需注意”苯二氮䓬类药物可能增加术后谵妄风险“，老年患者慎用；01-精神科药物调整：对”正在服用抗抑郁药（如SSRIs）、抗精神病药“的患者，需与精神科医生共同制定”围术期用药方案“：一般术前不停药（突然停药可能诱发戒断反应），术后24小时内恢复服用；02-预防性抗谵妄药物：对”高龄（>75岁）、认知功能下降（MMSE<24分）“患者，术前1晚可给予”右美托咪定0.2μg/kg/h“持续泵注，可降低术后谵妄发生率40%-60%。03

2术中干预：从“生理调控”到“脑保护”的综合策略术中干预的目标是”减少脑组织损伤、维持内环境稳定“。

2术中干预：从“生理调控”到“脑保护”的综合策略2.1麻醉方案优化：选择“脑功能友好型”麻醉药物-避免使用“高谵妄风险”药物：如”苯二氮䓬类（咪达唑仑）、抗胆碱能药物（东莨菪碱）“，老年患者尤其需避免；-优先选择“短效、低脂溶性”药物：如”丙泊酚（TCI靶控浓度2-4μg/ml）、瑞芬太尼（效应室浓度3-6ng/ml）“，可减少术后认知残留；-区域麻醉辅助：对”上腹部、下肢手术“患者，采用”全麻+硬膜外麻醉“，可减少30%-50%的麻醉药物用量，降低术后谵妄风险。

2术中干预：从“生理调控”到“脑保护”的综合策略2.2生理参数维护：避免“脑低灌注与缺氧”-血压管理：维持平均动脉压（MAP）不低于基础值的20%，或>60mmHg（高血压患者>80mmHg），避免”脑灌注不足“；-血糖管理：控制血糖在7.8-10.0mmol/L，避免”高血糖（>12mmol/L）或低血糖（<3.9mmol/L）“诱发脑功能紊乱；-容量管理：采用”目标导向液体治疗（GDFT）“，避免”容量不足“或”容量过负荷“导致的脑水肿。

2术中干预：从“生理调控”到“脑保护”的综合策略2.3脑功能监测：用“客观指标”指导麻醉深度调整-脑电双频指数（BIS）监测：维持BIS值40-60，避免”麻醉过深（BIS<40）或过浅（BIS>60）“；麻醉过深会导致”术后认知功能障碍“，麻醉过浅则增加”术中知晓“风险；-听觉诱发电位（AEP）监测：对”高危患者（如创伤、休克）“，AEP可更敏感地反映脑功能状态，指导麻醉药物调整。

3术后干预：从“症状控制”到“功能恢复”的阶梯化管理术后干预需根据”PPD类型、严重程度“采用”阶梯化“方案。3.3.1谵妄的干预：非药物为基础，药物为“最后防线”-非药物干预（一线）：-睡眠-觉醒周期调整：白天保持病室明亮、噪音<50dB，夜间关闭大灯、使用眼罩、集中护理操作；-早期活动：术后24小时内开始床上活动，24-48小时下床站立，可降低谵妄发生率25%-30%；-认知刺激：每日进行”定向力训练“（如”现在是什么季节？“）、”简单计算“（如”100-7=?“），每次10分钟；-药物干预（二线）：仅对”躁动型谵妄、自伤风险“患者使用药物：

3术后干预：从“症状控制”到“功能恢复”的阶梯化管理01-首选氟哌啶醇：2.5-5mg静脉注射，每2小时评估一次，最大剂量20mg/24h；02-次选右美托咪定：0.2-0.7μg/kg/h持续泵注，可改善谵妄相关躁动，且无呼吸抑制风险；03-避免使用苯二氮䓬类药物：对老年谵妄患者，苯二氮䓬会延长谵妄持续时间。

3术后干预：从“症状控制”到“功能恢复”的阶梯化管理3.2焦虑与抑郁的干预：心理治疗与药物协同-轻度焦虑/抑郁（PHQ-9<10分，GAD-7<10分）：-心理支持：采用”问题解决疗法（PST）“，帮助患者解决”术后疼痛管理、活动受限“等具体问题；-家属参与：指导家属”积极倾听、共情回应“，避免”过度保护“或”指责“；-中重度焦虑/抑郁（PHQ-9≥10分，GAD-7≥10分）：-药物治疗：选择”SSRIs类药物“（如舍曲林50mg/日，晨起服用），起效需2-4周，需注意”与麻醉药物的相互作用“（如舍曲林与丙泊酚无显著相互作用）；-心理治疗：转介”临床心理科“，进行”认知行为疗法“或”人际关系疗法“，每周1-2次，每次50分钟。

3术后干预：从“症状控制”到“功能恢复”的阶梯化管理3.3多学科协作（MDT）：构建“全链条支持体系”PPD的处理需麻醉科、外科、精神科、护理部、康复科等多学科协作：-精神科：负责”疑难病例会诊、药物方案调整、心理治疗指导“；-康复科：制定”个性化康复计划“，通过”物理治疗+作业治疗“促进功能恢复。-护理部：实施”谵妄预防护理bundle“（包括早期活动、睡眠管理、疼痛控制）；-麻醉科与外科：共同制定”手术-麻醉方案“，优化手术时间、减少创伤；

4特殊人群的个体化处理：从“年龄”到“共病”的精准考量1-老年患者：”症状不典型“（如谵妄表现为”嗜睡“），”药物耐受性差“（如氟哌啶醇易导致锥体外系反应），需优先非药物干预，药物剂量减半；2-儿童患者：”分离焦虑“高，术前可通过”游戏疗法“（如让患儿玩”玩具手术刀“）缓解恐惧，术后通过”绘本阅读“（如”小熊住院记“）进行心理疏导；3-孕产妇：”产后抑郁“高发，需关注”激素变化“对情绪的影响，避免使用”致畸风险药物“（如丙戊酸钠），选择”舍曲林“等安全性较高的抗抑郁药；4-精神疾病患者：”围术期病情易波动“，需与精神科医生共同制定”应激性预防方案“，术后密切监测”精神症状复发“迹象。04ONE案例实战：从“理论”到“实践”的思维淬炼

案例一：老年患者术后谵妄的“沟通-处理”闭环患者信息：82岁男性，因“股骨颈骨折”拟行“人工关节置换术”，既往有“高血压、糖尿病”史，MMSE评分25分（轻度认知下降），术前STAI评分55分（中度焦虑）。沟通难点：患者术后第一天出现“躁动、喊叫、定向力障碍”，家属认为“麻醉损伤大脑”，情绪激动。处理过程：1.沟通策略：-家属沟通：用”数据说话“：”老年患者术后谵妄发生率约30%，主要与手术创伤、疼痛、睡眠剥夺有关，不是麻醉的‘错‘“，并解释”谵妄是暂时的，通过干预可恢复“；-患者沟通：通过”非语言沟通“（轻握其手、简单指令如”张嘴、睁眼“）建立信任，配合”定向力训练“（”爷爷，现在是上午，您刚做完手术，我们在帮您康复“）；

案例一：老年患者术后谵妄的“沟通-处理”闭环2.处理措施：-非药物干预：暂停不必要的探视，夜间使用”耳塞+眼罩“，白天播放”戏曲音乐“（患者术前喜欢京剧），指导家属进行”被动活动“；-药物干预：给予”右美托咪定0.3μg/kg/h“持续泵注，当晚躁动明显缓解；-多学科协作：康复科介入，制定”早期下床计划“（术后第2天床边坐立，第3天站立），术后第5天谵妄消失，出院时MMSE评分恢复至27分。经验总结：老年谵妄的沟通需”家属+患者“双管齐下，处理需”非药物优先、个体化用药“，早期康复活动是核心。案例二：青年患者术前焦虑的“心理共建”实践

案例一：老年患者术后谵妄的“沟通-处理”闭环患者信息：35岁女性，因”甲状腺癌“拟行”甲状腺切除术”，术前1天出现”心悸、出汗、拒绝进食“，HAMA评分21分（重度焦虑