国际生长障碍诊疗共识培训

202X演讲人2026-01-10国际生长障碍诊疗共识培训01国际生长障碍诊疗共识培训02生长障碍的定义、分类与流行病学：共识的基础框架03国际生长障碍诊疗共识的演进：从经验医学到循证医学04生长障碍的诊断路径：共识指导下的规范化流程05生长障碍的治疗策略：共识指导下的个体化干预06多学科协作与长期随访：生长障碍管理的“后半篇文章”07特殊人群的诊疗考量：共识中的“个体化”体现08总结与展望：共识引领生长障碍诊疗的未来目录01PARTONE国际生长障碍诊疗共识培训国际生长障碍诊疗共识培训作为儿科与内分泌领域临床工作者，我深知生长障碍对儿童身心健康及未来发展的深远影响。它不仅关乎个体的身高增长，更涉及内分泌代谢、遗传学、营养学及心理学等多学科交叉的复杂问题。近年来，随着医学技术的进步，国际社会对生长障碍的认知不断深化，诊疗理念也从单一的“身高干预”转向“病因导向、全程管理、多学科协作”的综合模式。本次培训旨在系统梳理国际生长障碍诊疗共识的演进脉络、核心内容及临床应用，帮助同仁建立规范化、个体化的诊疗思维，最终改善生长障碍患者的预后与生活质量。02PARTONE生长障碍的定义、分类与流行病学：共识的基础框架生长障碍的核心定义与诊断标准生长障碍是指儿童在生长发育过程中，出现生长速率减慢或身高偏离正常范围的状态，其本质是“生长潜能未充分发挥”。根据国际生长障碍共识（ISS指南、ESPE共识等），诊断需同时满足以下三个核心标准：1.身高标准：身高低于同年龄、同性别儿童正常参考值的第3百分位（或低于-2SD），或身高年生长速率婴幼儿期<7cm/岁、儿童期<5cm/岁、青春期<6cm/岁。2.生长偏离：身高与遗传靶身高（即父母身高±13cm计算的范围）差异超过1.5SD，或身高百分位进行性下降跨越2个主要百分位曲线。3.病因证据：通过病史、体格检查、实验室及影像学检查明确或提示潜在病因（如内分生长障碍的核心定义与诊断标准泌疾病、遗传综合征、慢性系统性疾病等）。需强调的是，生长障碍的诊断需“动态评估”，而非单次身高测量即可判定。例如，部分儿童因体质性生长延迟（CGD）在青春期前表现为矮小，但最终可达到正常成人身高，此时需结合骨龄、生长速率及家族史综合鉴别。生长障碍的分类：病因导向的分层诊疗国际共识将生长障碍按病因分为“非疾病型”和“疾病型”两大类，其中疾病型是临床干预的重点，进一步细分为以下亚型：生长障碍的分类：病因导向的分层诊疗内分泌性生长障碍-生长激素缺乏症（GHD）：包括先天性（如垂体发育异常）和获得性（如肿瘤、外伤、放疗后），以生长激素（GH）分泌不足为核心，可伴发其他垂体激素缺乏（如TSH、ACTH）。01-甲状腺功能减退症（CH）：先天性CH若未早期筛查和治疗，可导致“克汀病”——身材矮小伴智力发育落后；获得性CH多因自身免疫、手术或碘缺乏所致。02-皮质醇过多症（库欣综合征）：长期过量皮质醇抑制GH-IGF-1轴，导致向心性肥胖、生长停滞，需与单纯性肥胖鉴别。03-性早熟：中枢性性早熟（CPP）因性激素提前分泌导致骨龄超前、生长潜力受损，而外周性性早熟（PPP）多由性腺肿瘤、外源性激素接触等引起。04生长障碍的分类：病因导向的分层诊疗遗传性生长障碍-染色体异常：如Turner综合征（45,X核型）、Down综合征（21三体）、Noonan综合征（PTPN11基因突变）等，除身材矮小外，常伴特征性面容、先天性心脏病等畸形。01-遗传综合征：如Prader-Willi综合征（父源染色体15q11-q13缺失）、Silver-Russell综合征（7p11.2-p14或11p15印记异常）等，除矮小外，伴喂养困难、行为异常等复杂表型。03-单基因突变：如SHOX基因缺失（导致Lerioull综合征）、GH-1基因突变（遗传性GHD）、IGF-1基因缺陷等，表现为单纯性生长障碍或伴其他系统症状。02生长障碍的分类：病因导向的分层诊疗慢性系统性疾病相关生长障碍消化系统（如炎症性肠病、乳糜泻）、肾脏系统（慢性肾衰竭）、心血管系统（先天性心脏病）、呼吸系统（哮喘、囊性纤维化）等慢性疾病，可通过营养摄入不足、代谢消耗增加、炎症因子抑制生长等多种机制导致生长迟缓。生长障碍的分类：病因导向的分层诊疗特发性矮小（ISS）排除上述明确病因后，约60%-80%的生长障碍儿童被诊断为ISS，包括家族性矮小（遗传靶身高偏低）、体质性生长延迟（CGD）及特发性GHD（GH激发试验部分异常但不符合GHD诊断标准）。随着遗传学检测技术的进步，部分ISS患儿可发现新的致病基因（如ACAN、NPPC等），ISS的诊断范围正逐步缩小。生长障碍的分类：病因导向的分层诊疗社会心理性生长障碍（PSSD）因家庭环境恶劣（如虐待、忽视）、情感剥夺等导致生长停滞，表现为体重不增/下降、生长缓慢，但无明显器质性病变。此类患儿需心理干预及家庭支持，单纯激素治疗无效。流行病学数据：全球视角下的疾病负担01020304生长障碍的发病率因地区、种族、诊断标准不同而存在差异：-性别差异：男性略高于女性（约1.2:1），但Turner综合征等疾病仅见于女性。05-诊断延迟：全球数据显示，从生长异常首次发现到明确诊断的平均时间为2-3年，部分遗传综合征甚至超过5年，延误治疗的最佳时机。-总体发病率：约2%-3%的儿童存在生长障碍，其中1.5%-2%为病理性生长障碍（需医学干预），0.1%-0.3%为GHD。-病因构成：发展中国家以慢性疾病、营养缺乏为主（如部分地区维生素D缺乏性佝偻病）；发达国家以GHD、遗传综合征、ISS为主。这些数据提示我们，生长障碍的诊疗需结合流行病学特征，对不同地区、不同人群的病因谱有清晰认知，才能实现早期识别与精准干预。0603PARTONE国际生长障碍诊疗共识的演进：从经验医学到循证医学国际生长障碍诊疗共识的演进：从经验医学到循证医学生长障碍的诊疗理念并非一成不变，而是随着基础研究、临床试验及流行病学数据的积累不断迭代。了解国际共识的演进历程，有助于我们理解当前诊疗策略的依据与未来方向。早期阶段（20世纪前半叶）：形态描述与经验治疗20世纪前前半叶，对生长障碍的认知停留在“形态描述”层面，如“侏儒症”“呆小症”等术语仅描述身高与智力状态，病因不明。治疗以经验为主，如甲状腺制剂治疗“克汀病”（1912年），但缺乏标准化剂量与疗效评估。（二）激素治疗时代（1950s-1990s）：生长激素的发现与应用1956年，Raben首次从人垂体提取纯化GH，开启了GH治疗时代；1985年，重组人生长激素（rhGH）问世，解决了人源GH来源不足及感染风险问题。此阶段共识的核心是“GH治疗GHD”，适应证限于严重GHD（GH峰值<3ng/ml），剂量固定（0.05-0.07mg/kg/d），疗效以身高增长速度为主要指标。早期阶段（20世纪前半叶）：形态描述与经验治疗（三）循证医学时代（2000s-2010s）：适应证扩大与个体化治疗随着rhGH安全性数据的积累，临床试验逐步探索其在非GHD疾病中的应用，如Turner综合征、Prader-Willi综合征、小于胎龄儿（SGA）等。2003年，FDA批准rhGH用于Turner综合征；2006年，批准用于SGA。此阶段共识强调“循证证据”，通过多中心随机对照试验（RCT）明确不同病因患儿的疗效与安全性，提出“个体化剂量”（根据体重、IGF-1水平调整）、“治疗目标”（达到遗传靶身高-1SD）等概念。精准医疗时代（2010s至今）：多组学与多学科整合近年来，遗传学技术（如全外显子组测序、基因芯片）的发展，使约40%的遗传性生长障碍患儿明确病因；代谢组学、蛋白质组学等技术进一步揭示GH-IGF-1轴的调控机制。国际共识（如2022年ESPE共识、2023年ISS指南）提出“精准诊断-病因治疗-长期管理”的全程管理模式，强调：-早期诊断：对疑似遗传性生长障碍患儿，尽早进行基因检测，避免“诊断漂移”；-多靶点干预：除GH外，探索GH-secretagogues（GHS）、IGF-1替代、芳香化酶抑制剂（AI）等新型治疗手段；-长期随访：关注治疗期间的代谢并发症（如胰岛素抵抗、颅内压升高）、生活质量及心理健康。04PARTONE生长障碍的诊断路径：共识指导下的规范化流程生长障碍的诊断路径：共识指导下的规范化流程生长障碍的诊疗遵循“先定性、后定位、再定因”的原则，国际共识推荐“阶梯式诊断流程”，以避免过度检查或漏诊。第一步：病史采集——生长轨迹的“解码器”病史是诊断生长障碍的基石，需重点关注以下内容：1.主诉与现病史：身高增长缓慢的起始时间（如婴幼儿期、学龄期）、伴随症状（如乏力、怕冷、多饮多尿、头痛、视力改变等）、既往疾病史（如脑炎、颅脑外伤、慢性腹泻）、用药史（如糖皮质激素、抗癫痫药物）。2.围产期史：出生体重（是否SGA）、胎龄（早产儿/足月儿/过期产儿）、出生时有无窒息、低血糖、颅内出血等，这些信息有助于鉴别SGA相关生长障碍与先天性GHD。第一步：病史采集——生长轨迹的“解码器”3.生长发育史：-生长曲线：准确记录0-18岁身高、体重曲线，若曲线平坦或下降，提示生长障碍；若曲线平行下移，提示家族性矮小。-里程碑：运动发育（如抬头、独坐、行走时间）、语言发育（如喊“妈妈”、说句子时间），落后提示神经系统疾病或遗传综合征。4.家族史：父母身高、青春期发育年龄（如母亲初潮年龄）、家族中有无类似矮小患者（如家族性矮小、遗传综合征）。临床经验分享：我曾接诊一名5岁男童，身高90cm（<-3SD），生长速率3cm/年，无特殊病史。追问家族史发现父亲身高160cm（<-2SD），祖父身高155cm，最终诊断为家族性矮小。若忽略家族史，易误诊为GHD并启动不必要的治疗。第二步：体格检查——寻找病因的“线索”体格检查需全面、细致，重点评估生长发育指标及特殊体征：1.测量指标：-身高/身长：采用立式身高计（3岁以上）或卧式量床（3岁以下），精确到0.1cm；-体重：空腹、穿轻便衣物测量，计算BMI（体重/身高²），判断是否营养不良或肥胖；-上部量/下部量：上部量（头顶至耻骨联合上缘）反映脊柱与头颅长度，下部量（耻骨联合上缘至足底）反映下肢长度，比例增大（如>1.1）提示躯干发育异常（如软骨发育不全），比例减小提示下肢发育异常。第二步：体格检查——寻找病因的“线索”2.特殊体征：-面容：如Turner综合征（颈蹼、盾状胸）、Down综合征（眼距宽、外眦上斜）、Noonan综合征（眼睑下垂、低耳位）；-皮肤：咖啡牛奶斑（神经纤维瘤病）、色素脱失斑（结节性硬化症）；-骨骼：四肢短粗（软骨发育不全）、脊柱侧弯（马凡综合征）、腕骨骨化中心延迟（甲状腺功能减退）；-性发育：睾丸容积（Prader睾丸测量计）、乳房分期（Tanner分期），判断是否性早熟或性腺功能减退。第三步：实验室检查——从“筛查”到“确诊”的阶梯实验室检查需“由简到繁”，优先选择无创、低成本的筛查项目，阳性结果再进一步深入检查：1.一线筛查项目：-血常规+CRP：排除慢性感染、炎症性疾病；-肝肾功能+电解质：评估慢性肾脏病、肝功能异常对生长的影响；-甲状腺功能：TSH、FT4（诊断CH的金标准，因CH可导致不可逆智力损伤，需优先筛查）；-胰岛素样生长因子1（IGF-1）和胰岛素样生长因子结合蛋白3（IGFBP3）：反映GH-IGF-1轴功能，虽不能单独诊断GHD，但可辅助判断疗效（IGF-1水平升高提示治疗有效）。第三步：实验室检查——从“筛查”到“确诊”的阶梯2.二线检查项目：-骨龄评估：左手+腕部X线片，采用G-P图谱法或TW3评分法，骨龄落后>2岁提示生长障碍（如GHD、CH）；骨龄超前>2岁需警惕性早熟。-生长激素激发试验：确诊GHD的“金标准”，常用药物有胰岛素低血糖试验（ITT）、精氨酸、可乐定等，需同时监测GH峰值（GH峰值<5ng/ml为完全性GHD，5-10ng/ml为部分性GHD）。-性激素与性腺轴评估：对疑似性早熟患儿，检测基础LH、FSH、E2（女）或T（男），GnRH激发试验（LH峰值>5-10IU/L提示CPP）。第三步：实验室检查——从“筛查”到“确诊”的阶梯3.三线检查项目（基因检测）：对疑诊遗传性生长障碍（如ISS伴特殊体征、家族史阳性、常规检查阴性）患儿，推荐进行：-染色体核型分析：检测染色体数目/结构异常（如Turner综合征、Klinefelter综合征）；-染色体微阵列分析（CMA）：检测微缺失/微重复综合征（如22q11.2缺失综合征）；-全外显子组测序（WES）/全基因组测序（WGS）：检测单基因突变，阳性率可达30%-40%，尤其适用于临床表型复杂的患儿。第三步：实验室检查——从“筛查”到“确诊”的阶梯共识要点：基因检测的“选择时机”至关重要——对于典型遗传综合征（如Turner综合征），核型分析即可确诊；对于非典型病例（如矮小伴智力发育落后、多发畸形），WES/WGS可提高诊断率，但需注意“变异解读的复杂性”（如意义不明的变异VUS）。第四步：影像学检查——定位器与评估工具影像学检查主要用于评估颅内结构、骨骼发育及脏器功能：1.垂体MRI：对确诊或疑似GHD患儿，需行鞍区MRI，观察垂体形态（如前后叶分界、垂体高度）、有无垂体柄中断综合征（PITS）、垂体腺瘤等。2.肾上腺/性腺超声：对性早熟患儿，评估肾上腺有无增生/肿瘤，性腺有无发育。3.心脏超声：对遗传综合征（如Noonan综合征、马凡综合征）患儿，筛查先天性心脏病。4.双能X线吸收法（DXA）：评估骨密度，排除骨质疏松（如慢性肾性骨病、长期使用糖皮质激素）。05PARTONE生长障碍的治疗策略：共识指导下的个体化干预生长障碍的治疗策略：共识指导下的个体化干预生长障碍的治疗需“病因导向、目标明确、动态调整”，国际共识强调“治疗获益大于风险”的原则，不同病因的治疗方案差异显著。内分泌性生长障碍的药物治疗生长激素缺乏症（GHD）-rhGH治疗：一线方案，起始剂量0.025-0.035mg/kg/d（儿童）、0.018-0.025mg/kg/d（青春期），睡前皮下注射；-疗效监测：每3个月测身高、生长速率、IGF-1（目标年龄相应中位数的0.5-2.0倍），每6个月测骨龄；-安全性管理：监测血糖（避免胰岛素抵抗）、甲状腺功能（约15%患儿出现亚临床甲减，需补充左甲状腺素）、颅内压（罕见，表现为头痛、呕吐，需停药并行眼底检查）。内分泌性生长障碍的药物治疗甲状腺功能减退症（CH）-左甲状腺素钠（L-T4）替代治疗：起始剂量按体重计算（婴儿10-15μg/kg/d，儿童4-8μg/kg/d），晨顿服；01-剂量调整：目标为FT4维持在正常范围上限，TSH正常后每年复查1次；02-注意事项：需与钙剂、铁剂间隔2小时服用，避免影响吸收。03内分泌性生长障碍的药物治疗中枢性性早熟（CPP）-GnRH类似物（GnRHa）治疗：如曲普瑞林、亮丙瑞林，100-120μg/kg/次，每28天皮下注射，抑制性腺发育、延缓骨龄进展；-治疗指征：骨龄>年龄2岁、女孩<8岁、男孩<9岁、预测成人身高<遗传靶身高-1.5SD；-疗效评估：每6个月测骨龄、性激素水平（LH、FSH<3IU/L提示抑制完全），治疗持续至骨龄≥12岁（女）或13岁（男）。遗传性生长障碍的综合治疗Turner综合征-rhGH治疗：起始剂量0.035-0.050mg/kg/d，可联合雌激素（12岁后，促进第二性征发育）；-并发症管理：定期筛查高血压、主动脉瓣狭窄、甲状腺功能减退、骨质疏松，必要时行HRT（激素替代治疗）。遗传性生长障碍的综合治疗Prader-Willi综合征-rhGH治疗：适应证明确（可改善肌肉量、减少脂肪堆积、提高运动能力），起始剂量0.020-0.030mg/kg/d；-多学科管理：控制饮食（避免肥胖）、行为干预（强迫症、情绪障碍）、生长激素激发试验（部分患儿存在GH分泌不足）。遗传性生长障碍的综合治疗SHOX基因缺陷-rhGH治疗：对单纯SHOX缺失患儿，rhGH可显著改善成人身高（平均增加8-10cm）；-物理治疗：针对马蹄内翻足、脊柱侧弯等骨骼畸形进行康复训练。慢性系统性疾病相关生长障碍的对因治疗核心是“治疗原发病+营养支持”：-炎症性肠病（IBD）：使用生物制剂（如英夫利昔单抗）控制肠道炎症，肠内营养（EN）或肠外营养（PN）改善营养状况；-慢性肾衰竭：对于终末期肾病，肾移植是改善生长的根本措施，术前可rhGH治疗（剂量0.035-0.050mg/kg/d）；-哮喘：规范吸入糖皮质激素（ICS），避免全身使用激素，优化营养状态。特发性矮小（ISS）的有限干预ISS的治疗需严格把握适应证，避免“滥用rhGH”：-rhGH治疗：适应证包括：身高<-2.25SD、生长速率<第25百分位、骨龄<实际年龄2岁、排除其他病因；疗效有限（成人身高增加4-7cm），需充分告知家长治疗获益与费用。-芳香化酶抑制剂（AI，如来曲唑）：用于部分青春期ISS女童（抑制雌激素合成、延缓骨龄），但尚缺乏长期安全性数据，需临床研究验证。社会心理性生长障碍（PSSD）的非药物治疗PSSD的治疗核心是“改善家庭环境+心理支持”：-家庭干预：由社工、儿童心理医生评估家庭环境，必要时提供家庭治疗、寄养服务；-心理疏导：对患儿进行认知行为疗法（CBT），改善自卑、焦虑情绪；-营养支持：提供高热量、高蛋白饮食，纠正营养不良。06PARTONE多学科协作与长期随访：生长障碍管理的“后半篇文章”多学科协作与长期随访：生长障碍管理的“后半篇文章”生长障碍的治疗并非“一针了之”，而是需要多学科团队（MDT）全程协作，从“治疗身高”延伸到“治疗生命”。MDT的组成与职责MDT应包括：01-儿科内分泌科：主导诊断与治疗方案制定，监测疗效与安全性；02-遗传科：基因检测解读、遗传咨询（如再发风险评估）；03-营养科：制定个体化饮食方案，评估营养状态；04-心理科：评估患儿及家长心理状态，提供心理干预；05-康复科：针对骨骼畸形、运动发育落后进行康复训练；06-眼科/骨科/心内科：筛查并发症（如先天性白内障、脊柱侧弯、主动脉扩张）。07长期随访的“核心要素”01在右侧编辑区输入内容国际共识推荐，生长障碍患儿需“终身随访”，不同阶段随访重点不同：02-频次：每3个月1次；-内容：身高、体重、生长速率、IGF-1、血糖、甲状腺功能、骨龄；-目标：调整药物剂量，确保生长速率>8cm/年（儿童期）、>6cm/年（青春期）。1.治疗初期（0-1年）：03-频次：每6个月1次；-内容：评估治疗反应，筛查不良反应（如rhGH相关颅内压升高、GnRHa相关骨质疏松）；-目标：骨龄年增长<1岁，预测成人身高接近遗传靶身高。2.治疗稳定期（1-3年）：长期随访的“核心要素”

3.治疗结束期（青春期后）：-频次：每年1次，持续至30岁；-内容：评估最终成人身高、生殖功能（如女性月经周期、男性精子质量）、代谢综合征（肥胖、高血压、糖尿病）；-目标：监测远期并发症，提高生活质量。患儿与家庭的“赋能教育”1生长障碍的管理离不开患儿及家庭的参与，共识强调“赋能教育”的重要性：2-疾病认知教育：用通俗语言解释病因、治疗方案及预期效果，避免家长“焦虑治疗”或“放弃治疗”；3-自我管理培训：教会患儿rhGH注射方法（如注射笔使用）、低血糖识别与处理（如口服糖果）；4-心理支持网络：组织患儿家长互助小组，分享经验，减少孤独感；5-学校沟通：与学校老师沟通，避免患儿因身高受到歧视，营造包容环境。07PARTONE特殊人群的诊疗考量：共识中的“个体化”体现特殊人群的诊疗考量：共识中的“个体化”体现不同生长障碍患儿因病因、年龄、合并症不同，诊疗策略需“量身定制”。青春期生长障碍青春期是生长的第二个高峰期（年生长速率8-10cm），也是生长障碍患儿“追赶生长”的关键窗口期。需注意：-性早熟合并GHD：先使用GnRHa抑制性发育，再启动rhGH治疗，避免骨龄过快进展；-CPP后生长障碍：GnRHa治疗期间若生长速率<4cm/年，可联合rhGH（“add-ontherapy”）；-特发性青春发育延迟（CDP）：多为暂时性