基于DRG的病种成本核算与控制

基于DRG的病种成本核算与控制演讲人2026-01-10

01引言：DRG时代下病种成本管理的必然性与紧迫性02理论基础：DRG与病种成本核算的内在逻辑关联03病种成本核算：从数据采集到模型构建的全流程实践04病种成本控制：从被动响应到主动优化的策略体系05结论：DRG时代病种成本管理的核心逻辑与未来展望目录

基于DRG的病种成本核算与控制01ONE引言：DRG时代下病种成本管理的必然性与紧迫性

引言：DRG时代下病种成本管理的必然性与紧迫性在深化医药卫生体制改革的进程中，按疾病诊断相关分组（DRG）付费已成为我国医保支付方式改革的核心方向。作为以“病例组合”为基础、以“打包付费”为特征的支付模式，DRG通过将临床相似、资源消耗相近的病例归入同一组，实现了医疗服务的标准化与支付额的精准化。这一变革不仅倒逼医疗机构从“规模扩张”转向“质量效益”，更要求医院必须建立精细化的病种成本管理体系——因为DRG付费的本质是“结余留用、超支不补”，病种成本的核算精度与控制能力直接关系到医院的生存与发展。作为一名长期参与医院运营管理与医保改革的实践者，我深刻体会到：DRG付费绝非简单的“费用打包”，而是一场涉及诊疗全流程、管理各环节的系统性变革。过去，医院成本核算多按科室或项目展开，难以反映具体病种的资源消耗；而今，DRG分组要求我们必须穿透到“病种”这一最小医疗单元，实现“算得清、看得明、控得住”的成本管理目标。

引言：DRG时代下病种成本管理的必然性与紧迫性这一过程中，我们既要直面数据孤岛、分摊粗放、临床与管理脱节等现实难题，也要抓住DRG带来的“提质、降本、增效”机遇。本文将从理论基础、核算方法、控制策略三个维度，系统阐述基于DRG的病种成本核算与控制体系，为行业同仁提供一套可落地、可复制的实践框架。02ONE理论基础：DRG与病种成本核算的内在逻辑关联

DRG的核心要素与运行机制要理解病种成本核算的底层逻辑，必须先厘清DRG的内核。DRG的核心是通过“疾病诊断+手术操作+并发症+合并症+年龄”等维度，将所有病例划分为若干个“诊断相关组”，每个组别赋予相对权重（RW）和基准付费标准（医保支付标准）。例如，“急性阑尾炎伴阑尾穿孔”可能归入DRG组“RY19”，RW值为1.2，若区域内基准付费为10000元，则该组医保支付标准为12000元。此时，医院对该病种的实际成本若低于12000元，即可获得结余；若高于，则需自行承担亏损。这种“打包付费”机制本质上是将医疗服务的“价格”锚定，而医院的“利润空间”则取决于“成本控制能力”。因此，DRG付费下，病种成本不再是财务部门的“事后统计”，而是贯穿诊疗全流程的“事前规划、事中监控、事后分析”的管理工具。我们必须认识到：DRG分组的科学性、成本数据的准确性、临床路径的规范性，三者共同构成了病种成本管理的基础。

病种成本的概念构成与核算边界病种成本是指针对某一特定DRG组别（或单一病种），患者在诊疗过程中所消耗的全部医疗资源的货币表现。其构成可划分为三大类：011.直接成本：与具体病例直接相关的资源消耗，包括药品费、耗材费、检查检验费、手术费、护理费、床位费等，可通过追溯计入具体病种。022.间接成本：无法直接追溯到具体病种，但为医疗服务提供支撑的成本，如固定资产折旧（设备、房屋）、管理费用、后勤保障费用等，需通过合理的分摊方法计入。033.隐形成本：如医疗差错导致的额外成本、患者等待时间的机会成本、医保拒付的风险04

病种成本的概念构成与核算边界成本等，虽不直接体现为费用，但对医院效益有重要影响。值得注意的是，DRG付费下的病种成本核算需严格遵循“权责发生制”与“配比原则”，避免因费用归属不清导致的成本扭曲。例如，某患者因“肺炎”住院，实际费用15000元，若DRG组“肺炎伴重症”的医保支付标准为18000元，表面看有3000元结余；但若该患者因并发症延长住院日，导致管理费用分摊增加，实际成本可能达到19000元，此时便存在1000元亏损。这提醒我们：病种成本核算必须覆盖“全周期、全流程”，而非仅统计“显性费用”。

DRG与病种成本核算的协同效应DRG分组与病种成本核算并非孤立存在，而是相互赋能的管理闭环。一方面，DRG分组为成本核算提供了“分类标尺”——通过将病例归入不同组别，医院可以横向比较同组病种的成本差异（如A医院与B医院“胆囊切除术”的成本对比），纵向分析同一病种的成本变动趋势（如“胆囊切除术”近5年的成本变化）；另一方面，精细化成本核算又能反哺DRG管理的优化，例如通过分析某DRG组的成本构成，发现高值耗材占比过高，进而推动临床路径的耗材使用规范，最终降低该组RW值（相对权重），提升医保支付效率。在实践中，我曾遇到某三甲医院的案例：其“髋关节置换术”DRG组连续3个月出现超支，经成本核算发现，问题并非手术本身，而是术后康复阶段过度使用进口康复器械。通过联合骨科、康复科制定“阶梯式康复方案”，将康复耗材国产化率从30%提升至70%，该组次均成本从22000元降至17000元，不仅扭亏为盈，还获得了医保结余奖励。这一案例生动说明：DRG是“指挥棒”，成本核算是“度量衡”，二者协同才能实现“精准控费、提质增效”。03ONE病种成本核算：从数据采集到模型构建的全流程实践

数据采集：奠定成本核算的“基石”“数据是成本核算的血液”，没有高质量的数据，任何核算模型都是“空中楼阁”。DRG下的病种成本核算数据需覆盖“临床数据”“财务数据”“医保数据”三大来源，且需满足“完整性、准确性、一致性”三大要求。1.临床数据采集：核心是病案首页数据，包括主要诊断、手术操作、并发症/合并症（CC/MCC）、住院日、护理等级等，这些数据直接决定DRG分组结果。实践中，病案首页填写的规范性是最大挑战——例如，临床医生将“糖尿病”漏填为合并症，可能导致病例从“糖尿病伴并发症”（高RW组）误分入“单纯糖尿病”（低RW组），进而引发成本核算偏差。为此，我院推行“病案质控前移”模式，在医生提交病案首页时由质控科实时拦截问题，首页填写准确率从78%提升至95%。

数据采集：奠定成本核算的“基石”2.财务数据采集：需打通HIS（医院信息系统）、EMR（电子病历系统）、CPC（成本核算系统）等数据壁垒，实现“医-财”数据融合。例如，药品耗材的消耗数据需从HIS中按“患者ID”提取，人力成本需从财务系统中按“科室-岗位”归集，固定资产折旧需按“设备使用科室”分摊。这一过程中，数据标准化是关键——我们制定了《DRG成本数据字典》，统一了“药品编码”“耗材编码”“科室编码”等标准，解决了“同名不同码、同码不同名”的问题。3.医保数据采集：重点获取DRG分组结果、RW值、基准付费标准、实际支付金额、医保拒付原因等数据。例如，某病例因“主要诊断选择错误”被医保拒付，需在成本核算中剔除该费用，避免成本虚增。我们建立了“医保数据反馈机制”，每月与医保部门对账，及时更新分组规则与支付政策，确保成本核算与医保要求同频。

成本归集与分摊：构建“阶梯式”分摊体系在数据采集完成后，需将各项成本归集至具体病种。根据成本的可追溯性，采用“直接计入-间接分摊”的阶梯式方法：1.直接成本归集：对能明确到具体病例的成本（如药品、耗材、检查检验费），通过“患者ID”直接归集至对应DRG组别。例如，患者“张某”因“急性心肌梗死”住院，使用某支架费用8000元，该费用直接归入“急性心肌梗死”DRG组（假设组别代码为“DRG01”）。2.间接成本分摊：对无法直接追溯的成本（如管理费用、设备折旧），需通过“科室-

成本归集与分摊：构建“阶梯式”分摊体系病种”两级分摊：-科室级分摊：将间接成本按“收入占比”“工作量占比”“人员占比”等维度分摊至临床科室。例如，医院行政楼折旧100万元，若某临床科室收入占全院10%，则分摊10万元至该科室。-病种级分摊：将科室成本按“DRG组别权重”“病例数”“床日数”等维度分摊至具体病种。例如，某科室成本500万元，包含“DRG01”（权重1.2，病例数100例）和“DRG02”（权重0.8，病例数50例），则“DRG01”分摊成本为500万×(1.2×100)/(1.2×100+0.8×50)=400万元，“DRG02”分摊100万元。

成本归集与分摊：构建“阶梯式”分摊体系值得注意的是，间接成本分摊需避免“一刀切”。我们曾尝试过“按收入分摊”，但发现高收入科室（如介入科）因检查费用高，分摊的管理费用远超实际消耗；后改为“按工作量（床日数+门诊人次）分摊”，更贴近资源消耗实际，科室间争议明显减少。

核算模型构建：实现“病种-DRG”成本映射基于归集分摊后的成本，需构建病种成本核算模型，实现“单一病种”与“DRG组别”的成本映射。目前主流模型包括：1.成本比例法：以某DRG组的基准付费标准为“锚点”，按历史成本数据计算该组成本占付费标准的比例，推算实际成本。例如，“DRG01”基准付费10000元，历史成本占比90%，则实际成本为9000元。该方法适用于数据积累较充分的医院，但需定期更新比例（如每年调整一次），避免因医疗技术进步导致的成本变化滞后。2.作业成本法（ABC法）：以“诊疗活动”为成本归集对象，将资源消耗追溯到具体作业（如“手术准备”“术后护理”），再按作业动因分配至病种。例如，“腹腔镜胆囊切除术”的成本包括“手术室作业”（设备折旧、护士人力）、“麻醉作业”（麻醉医生人力、药品）、“病房作业”（床位费、护理费）等，通过分析每项作业的资源消耗，精准计算该病种成本。ABC法能更真实反映资源消耗，但实施复杂度高，需医院具备较强的信息化基础。

核算模型构建：实现“病种-DRG”成本映射3.混合成本法：结合成本比例法与作业成本法，对直接成本（药品、耗材）采用直接归集，对间接成本（管理费用、设备折旧）采用作业成本法分摊。这是目前大多数医院采用的折中方案，既能保证核算效率，又能提升准确性。我院在实践中采用“混合成本法”，通过搭建“DRG成本核算平台”，实现了“数据自动采集-成本自动归集-结果实时输出”。例如，系统自动提取某患者病案首页数据（DRG组别、住院日）、财务数据（药品耗材费、人力成本），按预设规则分摊间接成本，最终生成该病种的成本报告，核算耗时从原来的3天缩短至2小时，效率提升90%。04ONE病种成本控制：从被动响应到主动优化的策略体系

事前控制：预算管理与临床路径的双向约束DRG付费下的成本控制，绝非“事后算账”，而需从“事前规划”入手，通过预算管理与临床路径的双向约束，将成本意识融入诊疗决策。1.DRG病种预算编制：基于历史成本数据、RW值变动、医保政策调整等因素，编制每个DRG组的年度预算。例如，若“DRG01”去年成本9000元，RW值从1.2上调至1.3（医保支付标准从10000元升至13000元），且预计耗材降价5%，则今年预算可设定为13000×(1-5%)=12350元。预算需分解至临床科室，与科室绩效挂钩，形成“人人头上有指标”的责任体系。2.临床路径的标准化与个性化结合：临床路径是规范诊疗行为、减少不必要消耗的核心工具。我们组织多学科团队（MDT）制定了100个核心DRG组的“标准临床路径”，明确每个病种的“检查项目-用药方案-手术方式-康复计划”，

事前控制：预算管理与临床路径的双向约束并设置“变异预警指标”（如住院日超过14天、耗材费用超过路径20%）。例如，“剖宫产术”路径规定术后使用抗生素不超过3天，若某患者因感染使用5天，系统会自动触发预警，临床医生需说明理由，避免过度医疗。同时，临床路径并非“一成不变”。我们鼓励科室基于循证医学证据，提出路径优化方案。例如，骨科团队将“膝关节置换术”的术后镇痛方案从“静脉镇痛泵”改为“口服镇痛药”，既不影响疗效，又将单次耗材成本从800元降至200元，年节约成本50万元。这种“标准+优化”的模式，既保证了医疗质量，又为成本控制留足了弹性空间。

事中控制：流程优化与资源协同的精细管理事中控制是成本控制的关键环节，需通过诊疗流程优化、资源协同利用，实时监控成本偏差，避免“超支”风险。1.诊疗流程的“精益化”改造：通过消除流程中的“等待时间”“重复检查”“无效操作”，降低时间成本与人力成本。例如，我院推行“门诊-住院-手术”一站式服务，患者入院后2小时内完成术前检查，平均住院日从8天降至6天，直接减少床位费、护理费等固定成本。此外，通过“日间手术”模式，将“白内障手术”等短平快病种纳入日间病房，单病种成本下降30%，床位周转率提升50%。2.高值耗材的“精细化”管理：高值耗材（如心脏支架、人工关节）是病种成本的重要组成部分，需建立“准入-使用-追溯”全链条管理。在准入环节，由临床科室、医保办、采购中心组成“耗材评估小组”，基于“临床必需性、成本效益比”评估新耗材，

事中控制：流程优化与资源协同的精细管理避免盲目引进高值耗材；在使用环节，推行“耗材使用登记制度”，每例手术记录耗材型号、数量、厂家，追溯异常消耗；在追溯环节，定期分析耗材使用数据，对“使用率异常高”“成本占比过大”的耗材进行重点监控。例如，通过分析发现某型号骨科钢板使用率远超同类产品，经调查发现是医生存在“偏好性使用”，后通过集中招标降低该采购价，年节约成本200万元。3.人力资源的“协同化”配置：医护人员的排班与工作效率直接影响人力成本。我们通过“工时测定”分析各岗位工作量，科学配置医护比例。例如，普通外科病房推行“责任制整体护理”，将护士分为“责任护士”“辅助护士”“机动护士”，责任护士负责8-10例患者，辅助护士负责非治疗性工作，机动护士应对突发情况，护士人均负责患者数从6人增至8人，人力成本占比从35%降至28%。

事后控制：绩效评价与持续改进的闭环管理在右侧编辑区输入内容事后控制是成本管理的“最后一公里”，需通过绩效评价、差异分析、持续改进，形成“核算-分析-反馈-优化”的闭环。-成本指标：DRG组次均成本、成本超支率、高值耗材占比；-质量指标：并发症发生率、死亡率、患者满意度；-效率指标：CMI值（病例组合指数）、时间消耗指数（住院日/标准住院日）、费用消耗指数（次均成本/标准成本）。对成本控制达标且质量优良的科室，给予绩效奖励；对超支严重的科室，约谈科室主任，分析原因并制定整改方案。1.DRG成本绩效评价体系：建立“质量-成本-效率”三维评价指标，将成本控制与科室绩效、医生薪酬挂钩。例如：

事后控制：绩效评价与持续改进的闭环管理2.成本差异分析：定期对比实际成本与预算成本、标准成本，找出差异原因。例如，“DRG01”实际成本比预算高1000元，需分析是“药品价格上涨”（价格差异）、“住院日延长”（数量差异）还是“检查项目增加”（结构差异）。我院通过“成本差异分析周报”，及时识别异常波动，如发现某月“肺部感染”DRG组成本突增15%，经排查是因新引进的“基因检测”项目过度使用，后通过限定适应症，成本迅速回落至正常水平。3.持续改进机制：基于成本分析结果，推动管理优化与技术创新。例如，通过分析发现“慢性肾功能衰竭”DRG组的透析耗材成本占比过高，我们联合肾内科、采购中心开展“耗材国产化替代”，将透析器进口率从80%降至30%，单次治疗成本从800元降至500元，年节约成本300万元。此外，通过引入“临床药师”参与病案讨论，优化用药方案，将“抗生素使用强度”（DDDs）从40降至30，既降低了药品成本，又减少了耐药风险。05ONE结论：DRG时代病种成本管理的核心逻辑与未来展望

结论：DRG时代病种成本管理的核心逻辑与未来展望基于DRG的病种成本核算与控制，是医疗机构适应医保支付方式改革的必然选择，也是实现“高质量、可持续”发展的核心抓手。通过前文分析，