基于DRG的绩效成本双轨管理模式

基于DRG的绩效成本双轨管理模式演讲人2026-01-1001引言：DRG时代医院管理的新命题02DRG的核心逻辑：双轨管理的基础认知03DRG导向的绩效管理单轨：从“量”到“值”的转型04DRG导向的成本管理单轨：从“粗放”到“精益”的变革05绩效成本双轨协同机制：构建“价值医疗”闭环06双轨管理模式的实施路径与风险防范07结论：迈向DRG时代的医院管理新范式目录基于DRG的绩效成本双轨管理模式01引言：DRG时代医院管理的新命题ONE医保支付方式改革的宏观背景作为医院管理的一线实践者，我亲历了我国医保支付方式从“按项目付费”到“按病种付费（DRG）”的深刻变革。2011年原卫生部启动DRG试点，到2021年国家医保局印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划，DRG已从“局部探索”升级为“全国共识”。这一变革的核心逻辑，是通过“打包付费”机制，将医疗服务的“价值”而非“数量”作为医保支付的依据——医院若能在保证医疗质量的前提下，将某DRG组的实际费用控制在支付标准内，即可获得结余；反之则需承担超支风险。这种“结余留用、超支不补”的激励机制，倒逼医院必须从“规模扩张”转向“内涵建设”，从“粗放运营”转向“精益管理”。传统绩效成本管理模式的局限性在DRG推行前，多数医院的绩效与成本管理长期处于“割裂”状态：绩效管理多与“收入、工作量”挂钩，导致科室为追求高收益项目过度检查、过度治疗；成本管理则停留在“科室总成本核算”层面，难以精准到具体病种，更无法与临床路径、医疗质量联动。我曾遇到某三甲医院的案例：其骨科绩效指标中，“手术台数”占比40%，导致医生倾向选择简单手术而回避复杂病例；同时，科室成本核算仅区分“药品、耗材、人力”大类，无法明确某一DRG组（如“股骨颈置换术”）的实际成本，导致亏损病种长期被“隐藏”，最终医保支付改革后科室集体陷入亏损。这种“绩效重数量、成本重总量”的模式，显然与DRG“价值医疗”的要求背道而驰。绩效成本双轨管理的提出：适应DRG的必然选择面对DRG带来的挑战，我们提出“绩效成本双轨管理模式”——即以DRG为核心纽带，构建“绩效管理单轨”与“成本管理单轨”协同发力的闭环体系。绩效管理单轨聚焦“价值创造”，通过指标引导科室关注医疗质量、运营效率和技术难度；成本管理单轨聚焦“资源配置”，通过精细化核算与控制实现“优质、高效、低耗”。双轨并行、目标同向，最终推动医院从“收入驱动”向“价值驱动”转型。这一模式并非简单叠加绩效与成本管理，而是通过DRG将二者深度耦合：绩效为成本控制提供动力，成本为绩效目标提供边界，共同指向“患者获益、医保减负、医院发展”的三方共赢。02DRG的核心逻辑：双轨管理的基础认知ONEDRG分组与权重的临床意义要理解双轨管理，必须先吃透DRG的“底层逻辑”。DRG（DiagnosisRelatedGroups，疾病诊断相关分组）本质上是“病例组合分类系统”，其核心是“诊断+手术/操作+并发症/合并症”的三维分组。每一DRG组均对应一个“相对权重（RW）”，该权重反映该组病例的资源消耗相对于所有DRG组平均水平的倍数——例如，“急性阑尾炎伴穿孔”的RW可能为1.2，意味着其资源消耗是平均水平的1.2倍；而“冠状动脉搭桥术”的RW可能为5.0，资源消耗显著更高。除RW外，“病例组合指数（CMI）”是衡量科室整体诊疗能力的关键指标，等于科室收治所有DRG组的RW加权平均值。我曾参与某省级医院的DRG分析，发现其CMI值从2019年的1.15提升至2022年的1.38，主要得益于科室收治的“高RW病种（如肝移植、神经外科手术）”占比从12%提升至25%——这直观说明，CMI越高，科室的技术难度与资源利用效率越高，在DRG付费下也越易获得结余。DRG付费机制的经济激励DRG付费的“打包”特性，使医院与科室成为独立的“成本中心”——每一DRG组的支付标准=该地区该DRG组的平均费用×（1+/-政策调整系数）。若某病例的实际费用低于支付标准，医院可获得结余并留用；若高于支付标准，超支部分需由医院自行承担。这种“风险共担、利益共享”机制，彻底改变了医院“多做项目多收入”的盈利逻辑。以“单肺移植术”为例，某地区DRG支付标准为35万元，若医院通过优化流程（如减少ICU住院天数、降低耗材使用），将实际费用控制在30万元，即可获得5万元结余；若因感染并发症导致费用升至40万元，则需自行承担5万元亏损。我曾调研一家实施DRG改革后的医院，其2022年DRG组结余率达18%，主要归功于临床科室对“费用消耗指数（RCI）”和“时间消耗指数（TCI）”的关注——RCI反映费用效率，TCI反映时间效率，二者均低于1.0表示该DRG组资源消耗低于平均水平，是医院重点扶持的“优势病种”。DRG与医院管理的深度融合点DRG不仅是支付工具，更是管理工具。其与医院管理的融合点体现在三个层面：一是“病案首页质量”，DRG分组依赖病案首页的“诊断编码”与“手术编码”，编码错误会导致“高编”（RW虚高，医保拒付）或“低编”（RW虚低，收入流失）；二是“临床路径标准化”，只有规范诊疗流程，才能控制每一DRG组的“变异度”，避免因过度治疗导致成本失控；三是“绩效成本数据同源”，DRG分组需与医院的HIS、EMR、成本核算系统数据对接，才能实现“每一病例有成本、每一DRG组有绩效”。03DRG导向的绩效管理单轨：从“量”到“值”的转型ONE绩效指标体系重构：以DRG为核心的多元维度传统绩效管理中，“门诊量、手术量、出院人次”等数量指标占比过高，导致科室“重数量轻质量”。在DRG导向下，我们构建了“四维一体”的绩效指标体系，每一维度均与DRG深度绑定：1.医疗质量维度：直接反映DRG组诊疗效果，核心指标包括：-低风险组死亡率：DRG分组中，“低风险组”指无并发症且死亡率极低的病例，其死亡率异常升高可能表明医疗质量缺陷；-DRG组内并发症/合并症发生率：反映对复杂病例的诊疗能力，发生率越高，说明科室对并发症的预防与控制能力越弱；-医院感染率：重点关注手术部位感染、呼吸机相关肺炎等，与DRG组的“时间消耗指数（TCI）”直接相关——感染延长住院天数，推高成本。绩效指标体系重构：以DRG为核心的多元维度-CMI值：科室整体技术难度的“金标准”，是绩效核算的“乘数因子”；-费用消耗指数（RCI）：科室平均费用与所有科室平均费用的比值，RCI<1.0表示费用控制优秀；-时间消耗指数（TCI）：科室平均住院日与所有科室平均住院日的比值，TCI<1.0表示效率领先；-床均年DRG权重：反映床位资源产出效率，是外科科室的关键绩效指标。2.运营效率维度：衡量DRG组的资源利用效率，核心指标包括：-高RW病种（RW>3.0）占比：反映科室收治疑难重症的能力；-DRG组数创新数：每年新增未开展过的DRG组数，体现技术突破；-四级手术占比：与DRG组数高度相关，是医院等级评审的核心指标。3.学科建设维度：引导科室关注技术难度与创新，核心指标包括：绩效指标体系重构：以DRG为核心的多元维度4.患者体验维度：DRG付费下，“30天再入院率”是反映诊疗效果与连续管理质量的关键指标，此外还包括患者满意度、医患沟通次数等。绩效核算流程优化：DRG权重下的资源价值量化传统绩效核算多采用“收入提成法”，即科室收入×提成比例=绩效，易导致“高项目高收入”的扭曲。在DRG导向下，我们建立了“基于DRG权重的绩效核算模型”，核心逻辑是：绩效=（DRG权重×服务量×质量系数）×效率调节系数±成本结余分享。具体而言：-基础绩效：以“DRG权重”替代“项目收入”，每一DRG组对应一个“基准绩效点数”，如“阑尾炎手术”RW=0.8，基准绩效点数为100元/点；“心脏搭桥术”RW=5.0，基准绩效点数为500元/点；-质量调节：设置质量系数（0.8-1.2），低风险组死亡率>1%的科室系数下调0.2，医院感染率超标的科室系数下调0.1；绩效核算流程优化：DRG权重下的资源价值量化-效率调节：RCI>1.2或TCI>1.2的科室，效率系数下调0.1；RCI<0.8且TCI<0.8的科室，系数上浮0.1；-成本结余分享：DRG组结余部分的30%-50%用于奖励科室，其中60%给科室团队，20%给科室主任，20%作为科室发展基金。绩效结果应用：从“分配工具”到“管理引擎”绩效的价值不仅在于“分配”，更在于“管理”。我们建立了“三级绩效分析机制”，推动绩效数据转化为管理行动：1.科室层面：每月召开DRG绩效分析会，通过“雷达图”展示科室CMI、RCI、TCI、质量指标的“短板”，例如某外科科室CMI=1.2（低于全院平均1.3），RCI=1.15（高于全院平均1.0），则需重点分析“是否收治了过多低RW病种”或“是否存在不合理收费”；2.个人层面：推行“主诊医师（PI）负责制”，将DRG绩效下沉至主诊医师组，每一病例的RW、RCI、TCI均计入主诊医师绩效，引导医师主动控制成本、优化路径；3.案例分享：某医院通过DRG绩效改革，2022年全院CMI提升12%，RCI下降8%，骨科“膝关节置换术”的平均住院日从14天缩短至10天，费用从4.5万元降至4.0万元，实现结余500余万元，同时患者满意度提升至96%。04DRG导向的成本管理单轨：从“粗放”到“精益”的变革ONE成本核算精细化：DRG组成本的精准归集传统成本管理多采用“科室成本分摊法”，即间接费用（如管理费用、水电费）按收入比例分摊至科室，无法反映具体病种的实际成本。在DRG导向下，我们建立了“以DRG组为最小核算单元”的成本核算体系，核心步骤包括：1.成本分摊单元细化：将医院成本分为“直接成本”与“间接成本”，直接成本（药品、耗材、人力、设备折旧）直接计入DRG组，间接成本通过“资源动因”分摊至DRG组——例如，CT检查费按“检查次数”分摊至相关DRG组，护理费按“护理时数”分摊；2.DRG组成本构成分析：以“急性脑梗死”DRG组为例，其成本构成为：药品（30%，主要为溶栓药物）、耗材（25%，如抗凝药物）、人力（20%，医生护士工资）、设备折旧（15%，MRI、CT检查费）、其他（10%，床位费、护理费）；若某科室该DRG组的耗材占比达40%，则需重点排查是否存在“高价耗材滥用”；成本核算精细化：DRG组成本的精准归集3.成本数据可视化：通过成本核算系统生成“DRG组成本明细表”，实时展示每一病例的实际成本与支付标准差异，例如“剖宫产术”支付标准为6000元，实际成本为6500元，系统自动标记“超支500元”，并提示超支原因（如“使用了一线预防性抗生素”）。成本控制前置化：临床路径下的全流程管控成本控制若仅停留在“事后核算”，已无法适应DRG的“实时付费”要求。我们推动成本管理从“事后算账”转向“事前预防、事中控制”，核心抓手是“临床路径+DRG组标准成本”：1.事前预防：制定DRG组标准临床路径：联合临床科室、医保办、质控科，制定每一DRG组的“标准诊疗流程”，明确“必须检查项目”“可选检查项目”“一线用药目录”“耗材使用上限”。例如“2型糖尿病伴视网膜病变”DRG组，规定“必须检查”包括血糖、糖化血红蛋白、眼底照相，“可选检查”仅在血糖控制不佳时开展，“一线用药”为二甲双胍，仅当存在禁忌症时才换用胰岛素；成本控制前置化：临床路径下的全流程管控2.事中控制：嵌入临床决策支持系统（CDSS）：将DRG组标准成本与临床路径嵌入EMR系统，医师开具医嘱时，系统自动提示“该检查是否在路径范围内”“该耗材是否超限”，例如“开具某品牌人工关节时，系统显示‘该耗材超出标准成本2000元，是否需要审批’”，未经审批的超支费用由科室自行承担；3.案例分享：某医院通过临床路径管控，2022年“肺炎”DRG组的平均住院日从9天降至7天，抗生素费用从1200元降至800元，成本下降33%，实现结余200余万元；同时，抗生素使用率从85%降至65%，医疗质量显著提升。成本效益分析：DRG组的“投入产出比”评价成本管理的最终目的是“优化资源配置”，而非单纯“削减成本”。我们建立了“DRG组成本效益分析模型”，核心是计算“每RW单位成本”，即“DRG组总成本÷该组RW总和”，该指标反映医院获取单位资源价值的成本消耗，数值越低说明资源配置效率越高。1.亏损DRG组的识别与优化：通过分析“每RW单位成本”，识别“高成本低RW”的亏损病种。例如“肝癌切除术”RW=4.0，每RW成本=3000元，若医院该指标为2500元，则说明科室成本控制不佳，需优化手术流程（如减少术中耗材使用、缩短ICU停留时间）；若某DRG组“每RW成本”虽高，但CMI与学科影响力显著（如“心脏移植术”），则可通过“医院补贴+医保特病单议”政策维持；成本效益分析：DRG组的“投入产出比”评价2.优势DRG组的资源倾斜：对“低RW高CMI”的优势病种（如“微创甲状腺癌手术”），因其成本低、效率高，应增加设备投入、引进专家，扩大收治规模；对“高RW低TCI”的技术标杆病种（如“达芬奇机器人手术”），因其技术难度高、住院时间短，应重点扶持，打造学科品牌；3.成本数据反哺绩效：将“每RW单位成本”纳入绩效指标体系，成本控制优秀的科室（每RW成本低于全院平均10%），绩效系数上浮0.1；成本超支严重的科室（每RW成本高于全院平均20%），系数下调0.2，形成“成本约束绩效、绩效引导成本”的良性循环。05绩效成本双轨协同机制：构建“价值医疗”闭环ONE双轨协同的目标：实现质量、效率、成本的动态平衡绩效成本双轨管理的核心，不是“绩效优先”或“成本优先”，而是通过二者的协同，实现“医疗质量不降低、运营效率不下降、医疗成本不增加”的动态平衡。我们用“三角平衡模型”描述这一目标：以“患者价值”为中心，医疗质量是“底线”，运营效率是“效率线”，成本控制是“天花板”，三者相互制约、相互支撑——例如，为降低成本而减少必要检查（触碰底线），或为追求效率而缩短住院日（影响疗效），均违背双轨协同的初衷。双轨协同的数据基础：一体化绩效成本信息平台双轨协同的前提是“数据同源、指标联动”。我们建设了“DRG绩效成本一体化平台”，实现三大功能：1.数据整合：对接HIS（医疗行为数据）、EMR（病案首页数据）、成本核算系统（成本数据）、DRG分组器（分组数据），形成“每一病例从入院到出院的全链条绩效成本数据”；2.指标联动看板：实时展示科室/主诊医师组的“CMI、RCI、TCI、质量指标、成本构成、结余情况”，例如“某主诊医师组CMI=1.5（优秀），但RCI=1.3（较差），系统提示‘需重点关注高RW病种的费用控制’”；3.智能预警：设置“质量红线”（如低风险组死亡率>0.5%）、“效率黄线”（如TCI>1.2）、“成本绿线”（如每RW成本<全院平均10%），一旦指标异常，系统自动向科室主任、医保办、质控科发送预警信息。双轨协同的管理闭环：PDCA循环的实践应用双轨协同不是“静态管理”，而是“持续改进”的动态过程。我们引入PDCA循环，推动绩效成本管理螺旋上升：1.计划（Plan）：基于DRG绩效成本分析，制定科室年度目标，例如“2023年CMI提升至1.4，RCI降至0.9，每RW成本下降5%”；2.执行（Do）：科室通过优化临床路径、加强成本管控、开展技术创新落实目标，例如“骨科开展‘微创脊柱手术’，缩短住院日2天，降低耗材费用15%”；3.检查（Check）：每月通过一体化平台对比目标与实际，分析差距原因，例如“某科室CMI未达标，原因是‘未按计划收治高RW病种’”；4.处置（Act）：针对差距制定改进措施，例如“医保办联合医务科为科室提供高RW病种收治培训，质控科加强病案首页编码质控”。32145双轨协同的组织保障：多部门联动的协作机制01双轨协同需打破“部门壁垒”，建立“医保办-财务科-质控科-临床科室”的联动机制：-医保办：负责DRG政策解读、分组争议协调、支付标准动态跟踪，为临床科室提供“病种盈亏分析报告”；02-财务科：负责DRG组成本核算、成本效益分析、结余分配方案制定，为绩效管理提供数据支撑；0304-质控科：负责医疗质量指标监控、病案首页质量审核、临床路径督查，确保绩效成本数据真实可靠；-临床科室：作为执行主体，负责落实DRG绩效成本目标，提出路径优化建议，参与指标体系修订。0506双轨管理模式的实施路径与风险防范ONE实施步骤：分阶段推进的“三步走”策略双轨管理模式的推行需“循序渐进、试点先行”，我们总结为“三步走”策略：实施步骤：分阶段推进的“三步走”策略第一阶段：基础建设（1-6个月）213-完成DRG分组器部署与病案首页质控，确保分组准确率>95%；-建设DRG绩效成本一体化平台，实现数据互联互通；-选择2-3个基础较好的科室（如骨科、心内科）开展试点，验证指标体系与核算模型。实施步骤：分阶段推进的“三步走”策略第二阶段：全面推广（7-18个月）-对全院科室开展DRG培训，重点讲解“价值医疗”理念与双轨管理逻辑；-将DRG绩效成本指标纳入科室年度考核，与科室评优、主任任免挂钩。-总结试点经验，修订绩效指标体系与成本核算规则；实施步骤：分阶段推进的“三步走”策略第三阶段：持续优化（19个月以后）-根据DRG政策调整（如权重更新、支付标准调整）与医院发展需求，迭代管理模式；01-引入“标杆管理”，与同等级医院对比DRG绩效成本指标，寻找差距；02-探索“DRG与按病种分值付费（DIP）”的协同管理，适应多元化支付方式。03关键成功因素：领导重视、临床参与、数据支撑双轨管理模式的成功落地，离不开三大核心支撑：1.高层推动：院长需将双轨管理纳入医院战略，定期召开专题会议解决问题，例如“某医院院长每月主持DRG绩效成本分析会，亲自协调科室间资源调配”；2.临床认同：通过培训让科室理解“DRG不是‘紧箍咒’，而是‘助推器’”——控制成本不是“少花钱”，而是“花对钱”，提升CMI与RCI才是“王道”；3.数据能力：建设标准化、规范化的数据治理体系，确保病案首页编码准确、成本数据真实、DRG分组无误，例如“某医院成立‘病案编码质控小组’，每周抽查100份病案，编码错误率从15%降至3%”。潜在风险与应对策略双轨管理模式在实施中可能面临四大风险，需提前防范：潜在风险与应对策略风险一：科室为追求绩效而降低医疗质量-表现：为降低RCI而减少必要检查、为缩短TCI而让患者提前出院，导致并发症增加；-应对：设置“质量一票否决制”，凡低风险组死亡率、医院感染率超标的科室，绩效直接扣减30%；将“30天再入院率”纳入绩效指标，再入院率超标的科室取消年度评优资格。潜在风险与应对策略风险二：成本控制过度导致医疗必需项目缩减-表现：为控制成本而拒绝使用高价但必需的耗材（如抗癌药、支架），影响患者疗效；-应对：制定“DRG组必需成本清单”，明确每一病种的“不可削减成本”（如急性心梗患者的溶栓药物），清单内费用由医院全额补贴；对超清单但临床必需的耗材，实行“审批制”，由医保办、质控科联合审批。潜在风险与应对策略风险三：病案首页质量影响DRG分组准确性-表现：编码员对“并发症/合并症”编码不足，导致RW虚低、收入流失；或“高编”（将简单病例编为复杂病例）导致医保拒付；-应对：加强编码员培训，定期邀请省级编码专家授课；建立“编码-临床”沟通机制，编码员遇疑难病例可直接咨询临床医师；引入“智能编码系统”，通过AI辅助编码，降低错误率。潜在风险与应对策略风险四：不同