2023年度肿瘤护理工作日志模板

2023年度肿瘤护理工作日志模板肿瘤护理工作日志是临床护理实践的核心记录载体，既承载着患者诊疗全程的动态信息，也是护理质量持续改进、法律责任追溯及专业能力提升的关键依据。2023年肿瘤治疗技术与护理理念的更新（如精准化症状管理、多学科协作模式、人文关怀实践），要求护理日志在记录维度、内容深度及实用性上同步升级。本模板结合最新肿瘤护理指南（如NCCN症状管理指南、中华护理学会肿瘤护理实践标准），从“精准评估-动态干预-质量反思”三个环节构建记录框架，助力护理人员高效、规范地完成临床记录。一、患者基本信息模块核心作用：快速定位患者诊疗背景，为后续护理措施提供基础参照。记录要素：床号、姓名、年龄、性别主要诊断（含肿瘤病理类型、分期，如“胃腺癌cT3N2M0ⅢB期”）主管医生、责任护士入院时间、当前治疗阶段（新辅助化疗期/术后康复期/姑息治疗期等）过敏史、基础疾病（如高血压、糖尿病）示例：>床号：3床姓名：李××年龄：58岁性别：男>诊断：肺鳞癌（cT4N3M1Ⅳ期）伴骨转移>主管医生：张×责任护士：王××>入院时间：2023.06.15治疗阶段：二线化疗（多西他赛+安罗替尼）第2周期>过敏史：青霉素皮试阳性基础疾病：高血压（服药控制中）二、护理评估模块（多维度动态记录）肿瘤患者的护理评估需兼顾“疾病进程-治疗反应-身心需求”的交叉影响，本模块分为生理、心理、社会三个维度，建议采用“评分工具+主观描述”结合的方式记录。（一）生理维度评估1.症状管理评估：疼痛：数字评分法（NRS）评分（如“今日静息痛NRS3分，活动后NRS5分”）、疼痛性质（钝痛/锐痛/牵涉痛）、诱因（活动/进食/治疗相关）、缓解方式（药物/体位/分散注意力）。恶心呕吐：CINV分级（如“化疗后第2日，恶心感持续（CINVⅠ级），呕吐1次（量约100ml，胃内容物）”）、伴随症状（腹胀/呃逆）。乏力：FACT-Fatigue量表评分（或主观描述“重度乏力，卧床时间＞16h/日，需协助完成洗漱”）。睡眠：PSQI量表（或描述“入睡困难，夜间觉醒3次，总睡眠时长＜4h”）。2.体征与营养评估：生命体征：体温、心率、呼吸、血压（如“T37.8℃（午后），HR92次/分，BP135/85mmHg”）。体重变化：“今日体重56kg，较入院时（58kg）下降2kg，近1周体重波动＜0.5kg”。营养状态：PG-SGA评分（如“PG-SGAB级，需加强口服营养补充（ONS），今日ONS摄入量约500kcal”）。皮肤黏膜：“口腔黏膜Ⅰ度溃疡（下唇内侧散在2处，直径＜0.5cm），肛周皮肤完整，无红肿”。3.治疗相关反应：化疗：“多西他赛化疗后第3日，Ⅳ度骨髓抑制（WBC1.2×10⁹/L，PLT55×10⁹/L），予G-CSF、TPO皮下注射”。放疗：“胸部放疗第10次，照射野皮肤出现Ⅰ度红斑，予比亚芬外涂，指导穿柔软内衣”。靶向/免疫治疗：“使用帕博利珠单抗第2周期，今日诉全身皮疹（Ⅰ度），伴轻度瘙痒，予氯雷他定口服，避免搔抓”。（二）心理-社会维度评估1.心理状态：情绪状态：“焦虑自评量表（SAS）评分58分（中度焦虑），反复询问‘还能活多久’，需加强心理疏导”。应对方式：“家属隐瞒病情，患者对治疗效果存疑，表现出被动配合（如拒绝签署知情同意书）”。2.社会支持：家庭照护：“子女轮流陪护，照护者掌握PICC维护基本操作，但对化疗后感染预防知识欠缺”。经济压力：“因靶向药自费，患者表现出治疗依从性下降（延迟复诊），已联系社工协助申请慈善赠药”。三、护理措施模块（精准干预与人文关怀结合）护理措施需基于评估结果，体现“个体化、循证化、全程化”特点，记录时需明确措施内容、执行时间、患者反应。（一）基础护理与安全管理口腔护理：“08:00予复方氯己定含漱液漱口（3次/日），指导患者使用软毛牙刷，动作轻柔”。皮肤/压疮护理：“14:00协助患者翻身（q2h），骶尾部皮肤完整，予水胶体敷料保护骨隆突处”。管道护理：“PICC导管维护（2023.06.20）：敷料无卷边，导管外露5cm，冲管通畅，予正压封管”。安全管理：“患者存在跌倒高风险（Morse评分45分），予床栏防护、防滑鞋，告知家属陪护注意事项”。（二）症状针对性干预疼痛管理：“遵医嘱予盐酸羟考酮缓释片10mgpoq12h（08:00、20:00），指导患者记录疼痛日记卡，今日疼痛峰值NRS4分（较昨日下降1分）”。恶心呕吐管理：“10:00予帕洛诺司琼0.25mgiv，指导患者少食多餐，食用苏打饼干缓解胃部不适，今日呕吐次数较昨日减少1次”。乏力管理：“15:00协助患者床上坐起，进行肢体被动活动（踝泵运动、握拳松拳），指导家属进行穴位按摩（足三里、合谷）”。（三）治疗配合与健康教育治疗配合：“09:00完成化疗前血常规、肝肾功能采集，结果回报后遵医嘱调整化疗方案”。健康教育：“16:00进行化疗后感染预防宣教：‘当体温＞38.5℃或出现咽痛、腹泻时，需立即就医’，家属复述要点准确”。四、病情观察与记录模块（动态追踪，预警风险）本模块需突出“变化点”记录，重点关注生命体征波动、症状加重/缓解、实验室指标异常、并发症先兆。生命体征：“13:00体温升至38.9℃，伴畏寒，HR110次/分，予冰袋物理降温，急查血常规+CRP”。症状变化：“患者诉右下肢肿胀、疼痛（VAS6分），D-二聚体1.8mg/L（参考值＜0.5），高度怀疑下肢深静脉血栓，予制动、抬高患肢，通知医生”。检查结果反馈：“胸部CT回报：原发病灶较前缩小15%，骨转移灶无进展，向患者及家属反馈结果，增强治疗信心”。五、特殊事件与沟通记录模块（风险管控与人文关怀）记录非日常护理事件，包括病情突变、医患沟通、不良事件、患者特殊需求等，需体现“事件经过-处理措施-后续跟进”的逻辑。病情突变：“2023.06.2102:00患者突发呼吸困难，SpO₂降至85%，予高流量吸氧（60L/min）、端坐位，急查血气分析，通知值班医生，考虑肿瘤相关肺栓塞，启动应急预案”。医患沟通：“家属对化疗副作用担忧，今日10:00与主管医生共同沟通，解释‘治疗收益＞风险’，家属签署化疗知情同意书”。不良事件：“患者如厕时不慎跌倒（无外伤），Morse评分后重新评估风险，增加床旁呼叫铃使用指导，上报不良事件系统”。六、交接班与重点提示模块（保障护理连续性）交接班需清晰传递“重点患者、未完成治疗、待观察事项”，采用“口头+书面+床旁”三维交接模式。口头交接要点：“3床李××，今日Ⅳ度骨髓抑制，予升白、升血小板治疗，需密切监测体温、出血倾向；明日08:00化疗，需提前完成预处理”。书面交接（护理记录单）：“今日护理重点：感染预防、出血观察、心理支持；明日待执行：PICC维护、化疗前评估”。床旁交接：“查看患者皮肤（骶尾部无压红）、PICC导管（敷料清洁）、活动能力（可在床上坐起），与患者确认‘今日感觉稍有力气了’”。七、反思与改进模块（专业成长与质量提升）本模块是护理日志的“灵魂”，需记录护理过程中的疑问、患者反馈的痛点、团队讨论的改进方向，体现“循证-实践-反思-改进”的闭环。疑问与反思：“患者口服化疗药呕吐严重，是否需调整止吐方案？明日查阅《2023ASH止吐指南》，与医生沟通优化方案”。患者反馈：“患者希望得到更多‘在家自我护理’的指导，计划制定《肿瘤患者居家护理手册》（含症状管理、管道维护等）”。团队改进：“今日多学科会诊（MDT）提出‘营养-心理-康复’整合方案，需在日志中增加‘康复训练记录’模块，明日试行”。结尾：日志的价值延伸——从“记录工具”到“专业成长载体”2023年肿瘤护理工作日志的核心价值，在于超越“流水账”式的记录，成为循证护理的实践手