内科住院医师临床技能考核题库

内科住院医师临床技能考核题库内科住院医师的临床技能水平直接关系到患者诊疗质量与安全，临床技能考核是检验培训成效、规范临床思维的核心环节。本题库围绕问诊、体格检查、病例分析、操作技能及辅助检查判读五大核心模块设计，结合临床真实场景与诊疗逻辑，为住院医师技能提升与考核备考提供专业参考，助力其夯实临床基本功，实现从理论到实践的转化。一、问诊技能考核模块（一）考核要点重点考查住院医师对系统问诊的掌握程度，包括病史采集的完整性（现病史、既往史、个人史、家族史、过敏史等）、逻辑条理性（症状演变的时间线、诱因、伴随症状、缓解/加重因素），以及结合临床思维梳理鉴别诊断方向的能力；同时关注问诊过程中的医患沟通技巧（如安抚情绪、语言通俗性、隐私保护）。（二）典型例题病例场景：患者，男性，45岁，主诉“间断性上腹痛1年，加重伴黑便2天”。请完成系统问诊。考核方向：需覆盖现病史（疼痛的部位、性质、节律、与进食的关系、加重/缓解因素；黑便的量、颜色、频率，是否伴头晕、心悸、乏力；近1年腹痛的诊疗经过）、既往史（有无胃溃疡、肝病、服药史如NSAIDs）、个人史（吸烟、饮酒史）、家族史（消化道肿瘤史）等；同时需追问“有无反酸、嗳气、消瘦”以鉴别消化性溃疡与胃癌，“有无关节痛、皮疹”以排查自身免疫性疾病（如白塞病）。（三）参考答案思路1.现病史：上腹痛：部位（剑突下？左上腹？）、性质（隐痛、胀痛、烧灼痛？）、节律（空腹痛/餐后痛？与季节、情绪的关系？）、持续时间，加重/缓解因素（进食、抑酸药是否有效？）；近1年发作频率、是否规律治疗。黑便：出现时间、次数、量（估计每日出血量，如“每次便量约一个矿泉水瓶盖”）、颜色（柏油样？有无光泽？），是否伴呕血、头晕、心慌、出冷汗（提示失血性休克先兆）。伴随症状：有无反酸、嗳气、恶心、呕吐（胃内容物/咖啡渣样？），有无发热、黄疸（肝胆疾病？），有无体重下降（肿瘤线索）。2.既往史：有无“胃病”史、肝炎/肝硬化史，有无长期服用阿司匹林、布洛芬等药物（NSAIDs相关溃疡）。3.个人史：吸烟（年支数）、饮酒（频率、量），职业是否长期精神紧张（应激性溃疡）。4.家族史：一级亲属有无胃癌、溃疡性结肠炎病史。二、体格检查模块（一）考核要点考查住院医师对各系统体格检查的规范性（操作流程、体位要求、手法正确性）、阳性体征的识别能力（如心脏杂音的部位、时期、性质；腹部包块的触诊特征；神经系统病理征判断），以及检查结果与临床的关联性分析（如“肝颈静脉回流征阳性”提示右心衰竭）。（二）典型例题考核项目：心脏听诊（模拟患者为“活动后气促2年，加重伴双下肢水肿1周”的中年女性）考核要求：1.规范完成心脏听诊流程（瓣膜区顺序、听诊内容：心率、心律、心音、杂音、额外心音）；2.描述听诊发现（如“心率98次/分，律齐，心尖区闻及3/6级收缩期吹风样杂音，向左腋下传导；肺动脉瓣区第二心音亢进、分裂”）；3.结合病史分析可能的临床意义（提示二尖瓣关闭不全合并肺动脉高压，需进一步排查风湿性心脏病、扩张型心肌病等）。（三）操作规范与解析1.听诊前准备：患者取平卧位或坐位，暴露胸部，环境安静；听诊器膜型胸件（听高频杂音如二尖瓣关闭不全）、钟型胸件（听低频杂音如二尖瓣狭窄）按需切换。2.瓣膜区顺序：二尖瓣区（心尖部）→肺动脉瓣区（胸骨左缘第2肋间）→主动脉瓣区（胸骨右缘第2肋间）→主动脉瓣第二听诊区（胸骨左缘第3肋间）→三尖瓣区（胸骨下端左缘，即胸骨左缘第4、5肋间）。3.杂音分析：收缩期杂音+心尖区+向左腋下传导→二尖瓣关闭不全典型表现；P₂亢进、分裂提示肺动脉压力增高（右心负荷增加，与双下肢水肿、气促的右心衰竭表现契合）。三、病例分析模块（一）考核要点考查住院医师的临床思维能力，包括：根据病例摘要快速识别主要诊断（需明确疾病、分型/分期）、鉴别诊断（列出3-5个最可能的鉴别疾病，分析鉴别点）、进一步检查（针对性实验室、影像学、功能检查）、治疗原则（药物、非药物、并发症处理）。（二）典型例题病例摘要：患者，女性，65岁，“发热、咳嗽、咳黄痰3天，伴呼吸困难1天”入院。既往有“2型糖尿病”史10年，血糖控制不佳（HbA₁c9.2%）。查体：T39.1℃，P110次/分，R28次/分，BP130/85mmHg；SpO₂88%（未吸氧）；双肺可闻及散在湿啰音，右下肺为著；心率110次/分，律齐，无杂音；腹软，无压痛；双下肢无水肿。实验室检查：血常规WBC15.6×10⁹/L，N88%，Hb130g/L，PLT200×10⁹/L；血糖16.8mmol/L；血气分析（未吸氧）：pH7.32，PaO₂58mmHg，PaCO₂32mmHg，HCO₃⁻18mmol/L。问题：1.初步诊断及诊断依据；2.鉴别诊断；3.进一步检查；4.治疗原则。（三）参考答案与解析1.初步诊断：社区获得性肺炎（重症倾向）；2型糖尿病；Ⅰ型呼吸衰竭（PaO₂<60mmHg，PaCO₂正常，提示换气功能障碍）。诊断依据：肺炎：老年女性，糖尿病史（免疫低下），发热、咳嗽咳黄痰（感染症状），呼吸困难、SpO₂低（缺氧表现），双肺湿啰音，WBC及中性粒升高（感染指标），Ⅰ型呼衰（低氧血症）。2型糖尿病：既往史明确，血糖升高（16.8mmol/L）、HbA₁c9.2%（长期控制不佳）。2.鉴别诊断：肺结核：常有低热、盗汗、乏力，咳嗽咳痰时间长，结核菌素试验、痰找抗酸杆菌可鉴别；肺脓肿：高热、咳大量脓臭痰，胸部CT可见液平，本病例痰量未提“脓臭”，暂不优先考虑；急性支气管炎：以咳嗽为主，肺部啰音少或无，胸片多无实变影；心源性肺水肿：多有心脏病史，咳粉红色泡沫痰，双肺满布湿啰音，BNP升高，本病例无心脏病史、无泡沫痰，可排除。3.进一步检查：病原学检查：痰培养+药敏（明确致病菌，指导抗生素）、血培养（重症肺炎需排查菌血症）、肺炎支原体/衣原体抗体、流感病毒核酸（季节相关性）；胸部CT（平扫）：明确肺部病变范围、有无脓肿/胸腔积液；肝肾功能、电解质（评估全身情况，指导用药）；BNP（鉴别心源性/肺源性呼吸困难）；动态监测血常规、血气分析、血糖（评估病情变化）。4.治疗原则：抗感染：经验性选择广谱抗生素（如β-内酰胺类+喹诺酮类，覆盖肺炎链球菌、革兰阴性杆菌等），根据药敏调整；呼吸支持：鼻导管或面罩吸氧，必要时无创通气（SpO₂持续<90%）；控制血糖：胰岛素强化治疗（静脉或皮下，目标血糖10-13.9mmol/L，避免低血糖）；对症支持：止咳祛痰（如氨溴索）、退热（物理降温+必要时退热剂）、补液（纠正脱水，糖尿病患者需注意补液量与速度）；并发症预防：监测感染性休克、呼吸衰竭进展，必要时转入ICU。四、操作技能考核模块（一）考核要点考查住院医师对内科常见操作的流程熟练度（术前评估、操作步骤、术后处理）、无菌观念（消毒范围、铺巾、手套使用）、并发症识别与处理（如胸腔穿刺后气胸、低血压；骨髓穿刺后出血、感染），以及操作中的医患沟通（告知风险、安抚情绪）。（二）典型例题考核项目：腹腔穿刺术（模拟患者为“肝硬化病史5年，腹胀2周，加重伴少尿3天”的男性患者，怀疑腹腔积液）考核要求：1.术前准备（患者评估：生命体征、凝血功能、腹水程度；物品准备：穿刺包、局麻药、无菌手套等）；2.规范操作流程（定位：脐与左髂前上棘连线中外1/3交点，或脐水平线与腋前线交点；消毒、铺巾、局麻；穿刺方法：垂直进针，突破感后抽液，首次放液量？）；3.术后处理（加压包扎、观察生命体征、记录腹水量与性质、送检腹水常规+生化+病原学）；4.并发症处理（如头晕、心慌（提示低血压/休克），如何处理？）。（三）操作解析与注意事项1.术前评估：患者：生命体征平稳？凝血功能（PLT、INR）是否正常（肝硬化患者常合并凝血障碍，需评估出血风险）；腹部叩诊移动性浊音是否阳性（确认腹水存在）；物品：检查穿刺包灭菌日期，局麻药（2%利多卡因）、无菌手套、50ml注射器、引流袋、止血钳等。2.操作流程：定位：首选脐与左髂前上棘连线中外1/3处（此处不易损伤腹壁动脉）；消毒：以穿刺点为中心，直径≥15cm，2%碘伏消毒2-3遍；局麻：皮内注射形成皮丘，再逐层浸润至腹膜壁层（回抽无血后注药，避免局麻药入血）；穿刺：左手固定皮肤，右手持穿刺针（带针芯）垂直进针，感“突破感”后拔出针芯，接注射器或引流袋；首次放液量≤3000ml（肝硬化患者避免过快过多放液，防止肝性脑病、休克）。3.术后处理：拔除穿刺针后，无菌纱布覆盖，加压包扎（防止腹水渗漏）；观察：血压、心率、腹痛（警惕腹腔内出血、穿孔）；送检：腹水常规（细胞数、比重）、生化（总蛋白、白蛋白、LDH）、病原学（涂片+培养，排查感染性腹水）、细胞学（排查肿瘤）。4.并发症处理：低血压/休克：多因放液过快、量过多导致有效循环血量不足，立即停止放液，补液（生理盐水），监测生命体征；穿刺点渗漏：更换敷料，加压包扎，必要时缝合；感染：严格无菌操作，术后发热需考虑，予抗生素治疗。五、辅助检查判读模块（一）考核要点考查住院医师对实验室检查、影像学、心电图等辅助检查的结果分析能力，要求结合临床病史判断异常指标的意义（如“血清肌钙蛋白I升高”提示心肌损伤，“肺部CT磨玻璃影”结合发热咳嗽考虑病毒性肺炎等）；同时需掌握检查的适应症与局限性（如“胸片对早期肺癌的敏感性低于CT”）。（二）典型例题例题1：心电图判读心电图特征：窦性心律，心率75次/分；Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段弓背向上抬高0.3mV，T波倒置；Ⅰ、aVL导联ST段压低0.1mV；V₁-V₃导联ST段无抬高。问题：1.心电图诊断；2.下一步处理建议。例题2：实验室检查判读患者信息：男性，28岁，“反复关节痛半年，加重伴双下肢水肿1周”入院。实验室检查：血常规Hb105g/L，WBC6.2×10⁹/L，PLT210×10⁹/L；尿常规Pro（3+），BLD（2+），24h尿蛋白定量3.8g；血生化Alb25g/L，Cr120μmol/L，BUN8.5mmol/L；自身抗体：ANA（+），抗ds-DNA抗体（+），补体C30.5g/L（正常0.8-1.5），C40.1g/L（正常0.2-0.6）。问题：1.最可能的诊断；2.需补充的检查。（三）参考答案与解析例题1：心电图判读1.诊断：急性下壁ST段抬高型心肌梗死（STEMI），伴Ⅰ、aVL导联对应性改变（提示梗死范围主要在右冠状动脉或左回旋支供血区）。依据：Ⅱ、Ⅲ、aVF（下壁导联）ST段弓背抬高，T波倒置，符合STEMI的心电图演变；Ⅰ、aVL（高侧壁导联）ST段压低，为“对应性改变”（下壁心肌梗死时，高侧壁导联常出现镜像性ST段改变）。2.处理建议：紧急处理：卧床休息，吸氧，心电监护，建立静脉通路；再灌注治疗：评估时间窗（发病<12小时优先），选择急诊PCI（经皮冠状动脉介入）或静脉溶栓（无PCI条件时）；药物治疗：阿司匹林+替格瑞洛（负荷量）抗血小板，低分子肝素抗凝，β受体阻滞剂（无禁忌时）减慢心率，他汀类调脂稳定斑块；转运：若本院无PCI条件，尽快转运至有PCI能力的中心。例题2：实验室检查判读1.诊断：系统性红斑狼疮（SLE），狼疮性肾炎（肾病综合征型，因24h尿蛋白>3.5g，Alb<30g/L）。依据：多系统受累：关节痛（骨骼肌肉系统）、蛋白尿/血尿（肾脏）、贫血（血液系统）；自身抗体：ANA（+）、抗ds-DNA（+）（SLE特异性抗体）；补体降低：C3、C4下降（SLE活动期表现）；肾病综合征表现：大量蛋白尿（3.8g/d）、低蛋白血症（Alb25g/L）。2.补充检查：肾脏穿刺活检（明确病理分型，指导治疗，如狼疮性肾炎的病理类型对预后及治疗方案选择至关重要）；抗Sm抗体、抗磷脂抗体（进一步明确SLE亚