医疗服务合同（私立医院诊所）2025年输血治疗协议

医疗服务合同（私立医院诊所）2025年输血治疗协议本医疗服务合同（私立医院诊所）2025年输血治疗协议（以下简称“协议”）由以下双方于2025年[日期]在[地点]签订：甲方（医疗机构）：[私立医院诊所全称]法定代表人/负责人：[姓名]统一社会信用代码/医疗机构执业许可证号：[号码]地址：[地址]联系电话：[电话]乙方（患者或其授权代表）：[姓名/姓名]身份证号/护照号/其他有效证件号：[号码]地址：[地址]联系电话：[电话]鉴于甲方是依法设立并取得执业许可的医疗机构，具备提供输血治疗服务的资质；乙方因[简述病情或原因]需要接受输血治疗。甲乙双方在平等、自愿、公平和诚实信用的基础上，就乙方在甲方接受输血治疗相关事宜，经充分协商，达成协议如下：第一条服务内容与目的1.1甲方同意为乙方提供输血治疗服务，包括但不限于血液制品的申请、调配、交叉配血试验、输注、治疗期间的监护及相关必要的诊断检查。1.2输血治疗的目的在于[具体说明输血目的，如治疗失血性休克、纠正严重贫血等]，依据乙方当前的病情诊断和医学评估，符合输血治疗指征。1.3可能使用的血液制品类型包括但不限于[具体列出，如红细胞悬液、新鲜冰冻血浆、血小板浓缩悬液等]，具体使用种类和剂量将根据乙方的血液型别、交叉配血结果及临床病情由甲方具有资质的医师决定。第二条知情同意2.1甲方已向乙方充分告知关于输血治疗的相关信息，包括：(1)输血治疗的目的、必要性及预期效果；(2)可供选择的血液成分及其适应症和潜在风险；(3)输血治疗可能存在的并发症和风险，例如但不限于：过敏反应（轻至严重）、传播感染性疾病（如艾滋病、乙肝、丙肝、梅毒等）、输血相关性移植物抗宿主病（TA-GVHD）、免疫抑制、溶血反应、循环超负荷、肺微血管栓塞等；(4)非输血治疗的替代疗法的可能性及其效果；(5)甲方为预防或减少输血风险所采取的措施，如血源筛查、交叉配血、输血前检查等；(6)输血治疗过程中的注意事项及配合要求。2.2甲方采用书面形式（包括但不限于《输血治疗知情同意书》及《输血风险告知书》）向乙方提供了上述全部信息，并确保乙方及其授权代表有足够的时间理解。2.3乙方在完全理解上述告知内容后，表示自愿选择接受输血治疗，并签署本协议作为知情同意的证明。乙方（或其授权代表）在签署前已询问并考虑了所有已被告知的风险和后果。第三条血液来源与安全3.1甲方承诺，所使用的血液制品均来源于依法设立的血液中心或血站，并确保所有血液制品符合国家及地方关于血液安全和采集、检测、储存、运输的法律法规和标准。3.2甲方必须严格执行血液制品的入库验收、储存、发放和输注流程，确保血液制品在有效期内并处于适宜的保存条件。3.3甲方需对输入乙方的血液制品进行严格的交叉配血试验，确保血液安全。第四条治疗过程与监测4.1甲方将指派具有相应资质的医师负责乙方的输血治疗评估、决策和操作。4.2输血前，将进行必要的血液学检查，并执行交叉配血试验。4.3输血过程中，甲方医护人员将按照诊疗规范对乙方进行监护，包括但不限于监测生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）、血氧饱和度等，并观察有无输血不良反应。4.4输注速度将根据乙方的病情、血液制品种类及既往输血反应情况合理设定，并可根据监测结果进行调整。4.5输血结束后，甲方将对乙方进行一段时间的观察或随访，以监测可能的延迟反应。第五条费用与结算5.1乙方接受输血治疗所产生的费用包括但不限于：用于输血的血液制品费用、相关的血液检测费用（如血常规、血型鉴定、交叉配血试验费等）、输血治疗服务费、以及因输血并发症产生额外治疗的费用。5.2具体的费用标准将遵循[说明依据，如国家或地方物价部门规定或甲方公示的收费标准]，费用明细清单将提供给乙方核对。5.3乙方应承担上述根据约定产生的全部费用。甲方将根据乙方选择的支付方式（如现金、医保、商业保险等）进行结算。如涉及医保或商业保险报销，甲方将协助乙方办理相关手续，但具体报销流程和金额由乙方自行负责与相关保险机构确认。5.4乙方应在[约定时间，如输血治疗完成当天/指定时间内]支付相关费用。甲方有权根据乙方未按时支付费用的情况，按照相关规定处理。第六条隐私与保密6.1甲方承诺对在为乙方提供医疗服务过程中获取的乙方健康信息、个人隐私等资料严格保密，仅用于乙方诊疗和相关的行政、科研目的，未经乙方书面同意，不得向任何第三方（法律法规另有规定的除外）泄露。6.2乙方也有义务保护甲方的商业秘密和技术信息。第七条风险承担与免责7.1甲方已尽到合理的告知义务和诊疗过程中的注意义务，但输血治疗本身存在医学上难以完全避免的风险和不确定性。乙方理解并接受输血治疗可能伴随的固有风险。7.2如因乙方提供的病史信息不真实、不准确，或乙方不配合治疗、违反医嘱等自身原因导致不良后果，甲方不承担责任。7.3因不可抗力（如自然灾害、重大疫情等）导致本协议无法履行或造成损害的，双方互不承担责任，但应及时通知对方并采取措施减少损失。第八条争议解决8.1因本协议引起的或与本协议有关的任何争议，双方应首先通过友好协商解决。8.2协商不成的，任何一方均有权向甲方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。第九条协议的生效、变更与终止9.1本协议自甲乙双方签字或盖章之日起生效。乙方完成《输血治疗知情同意书》签署后，本协议即对乙方产生约束力。9.2对本协议的任何修改或补充，须经双方书面同意并签署补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。9.3本协议在乙方输血治疗完毕、甲方治疗行为终止或本协议被依法解除时终止。第十条其他10.1本协议未尽事宜，依照中华人民共和国相关法律法规执行。10.2本协议中约定的“日”指自然日。10.3本协议一式[份数]份，甲方执[份数]份，乙方执[份数]份，具有同等法律效力。10.4甲