医疗服务合同（私立医院诊所）2025年眼科费用协议

医疗服务合同（私立医院诊所）2025年眼科费用协议甲方（医疗机构）：[私立医院或诊所全称]统一社会信用代码/医疗机构执业许可证号：[相关号码]地址：[医疗机构详细地址]联系电话：[医疗机构联系电话]乙方（患者/服务接受者）：[患者姓名]身份证号/护照号：[患者身份证号或护照号]住址：[患者详细住址]联系电话：[患者联系电话]鉴于甲方具有合法资质，愿意为乙方提供眼科医疗服务，乙方愿意接受甲方的服务并支付相应费用，双方根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，本着平等、自愿、公平的原则，经友好协商，达成如下协议：第一条服务内容与范围1.1甲方同意为乙方提供以下眼科医疗服务（以下简称“服务”）：(1)常规眼科检查，包括但不限于视力测试、眼压测量、裂隙灯显微镜检查、眼底检查等；(2)特定眼科检查，包括但不限于光学相干断层扫描（OCT）、角膜地形图检查、眼底照相等；(3)眼科诊断服务，例如白内障病情评估、青光眼风险筛查、干眼症分型诊断等；(4)[根据乙方需求或实际情况列出的其他检查、诊断服务，例如：视野检查、眼底荧光血管造影等]；(5)视光服务，包括但不限于验光、配镜建议与推荐等；(6)治疗服务，例如[具体治疗项目，如：滴眼药物治疗、睑板腺按摩、特定类型激光治疗等]；(7)[根据乙方需求或实际情况列出的其他治疗服务，例如：眼部手术，需明确具体术式名称，如：睑袋切除术、翼状胬肉切除手术等]；(8)[若涉及住院]住院服务，包括在2025年度内预计或实际发生的住院天数及相应级别的护理服务。1.2具体的服务项目、次数和具体治疗方案可能根据乙方的实际病情需要、检查结果以及甲方的专业判断进行调整。调整后的服务内容将以甲方出具的书面通知或医疗记录为准。1.3本协议约定的服务地点为甲方位于[具体科室或部门，如：眼科门诊、眼科手术室]的场所。第二条服务费用与支付2.1甲方为乙方提供本协议第一条所述服务，依据国家及地方相关规定、甲方的收费标准以及乙方的实际选择的服务项目，确定费用明细如下（人民币金额）：(1)常规眼科检查费：[具体金额]元；(2)[具体检查项目1]检查费：[具体金额]元；(3)[具体检查项目2]检查费：[具体金额]元；(4)[眼科诊断服务1]诊断费：[具体金额]元；(5)[眼科诊断服务2]诊断费：[具体金额]元；(6)视光服务费（验光）：[具体金额]元；(7)视光服务费（配镜建议）：[具体金额]元；(8)[具体治疗项目1]治疗费：[具体金额]元；(9)[具体治疗项目2]治疗费：[具体金额]元；(10)[眼部手术项目]手术费：[具体金额]元；(11)[若涉及住院]住院费（[具体天数]天，[具体级别]级）：[具体金额]元/天，共计[具体金额]元；(12)[若涉及其他费用]其他费用（如：药品费、材料费等）：[具体金额]元。2.2上述费用总计（预估费用）：人民币[总计金额]元（大写：[大写金额]）。2.3费用支付方式：(1)乙方同意按照本协议约定，以现金、银行卡或其他甲方接受的支付方式支付费用。(2)乙方应在以下时间节点支付相应费用：a.预约时或首次检查前支付[比例或金额]元作为预约或检查费；b.治疗或手术开始前支付该次治疗或手术费用的[比例或金额]元；c.治疗或手术完成后支付剩余治疗费用的[比例或金额]元；d.[若涉及住院]住院期间，每日根据甲方提供的住院费用清单支付当日费用；出院前结清所有住院相关费用；e.[若涉及其他费用]药品费、材料费等可在领取时一次性支付，或按甲方规定方式支付。(3)甲方应向乙方开具合法有效的收款凭证（发票或收据）。2.4如实际发生的服务项目、次数或治疗方案与预估不符，导致实际费用与预估费用产生差异，双方应就差价进行协商。经协商一致的，由乙方补足差额或甲方退还多收款项，并以书面形式确认。第三条双方权利与义务3.1甲方的权利与义务：(1)甲方有权按照国家法律法规及医疗规范，为乙方提供本协议约定的眼科医疗服务。(2)甲方应保证提供服务的医务人员具备相应的执业资格，使用的设备、药品、耗材等符合国家标准。(3)甲方应如实告知乙方拟采取的治疗方案、可能的风险、替代方案及其风险和费用等，并获取乙方的知情同意。(4)甲方应按照本协议约定收取费用，并开具合法票据。(5)甲方应保护乙方的隐私和医疗信息安全，未经乙方同意，不得向无关第三方泄露。(6)甲方应妥善保管乙方的医疗记录。3.2乙方的权利与义务：(1)乙方有权了解自身病情，有权获得甲方提供的关于本协议约定服务的详细说明，包括服务内容、收费标准、风险等。(2)乙方有权要求甲方按照合同约定提供服务。(3)乙方应如实、完整地告知甲方自己的健康状况、病史、过敏史、正在使用的药物以及其他可能影响医疗安全的信息。(4)乙方应积极配合甲方的检查和治疗，遵守甲方的规章制度。(5)乙方应按照本协议约定按时足额支付服务费用。(6)乙方应遵守医疗场所的秩序，尊重医务人员。第四条医疗风险与告知4.1甲方应在提供服务前，向乙方告知与该服务相关的常见风险、可能出现的并发症、意外情况等。乙方确认已了解并理解相关风险。4.2任何医疗行为均存在固有风险，甲方在已尽到合理的诊疗注意义务和告知义务的前提下，对于服务过程中出现的不可预见的不良后果，不承担责任或承担相应责任（具体以国家法律法规及司法实践为准）。4.3若治疗过程中出现病情变化或需要调整治疗方案，甲方应及时与乙方沟通，并取得乙方重新同意。第五条隐私保护与保密5.1甲乙双方同意对在履行本协议过程中获知的乙方个人健康信息、隐私数据以及本协议内容予以严格保密。5.2除非法律规定或获得乙方明确授权，任何一方不得向任何第三方泄露上述信息。甲方应采取必要的技术和管理措施保护乙方的隐私数据安全。第六条争议解决6.1因本协议引起的或与本协议有关的任何争议，双方应首先通过友好协商解决。6.2若协商不成，任何一方均有权向甲方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。第七条合同生效、变更与解除7.1本协议自双方签字或盖章之日起生效。7.2对本协议的任何修改或补充，均须经双方书面同意并签署补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。7.3发生下列情况之一，本协议可解除：(1)双方协商一致解除；(2)因不可抗力导致本协议无法履行；(3)一方严重违反本协议约定，导致协议目的无法实现，守约方有权解除；(4)乙方明确撤回服务请求。第八条其他8.1本协议未尽事宜，依照中华人民共和国相关法律法规执行。8.2本协议构成双方关于本协议标的的完整协议，取代此前任何口头或书