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文档简介
医疗服务合同(私立医院诊所)2025年中医诊疗服务协议甲方(服务提供方):[私立医院/诊所全称]统一社会信用代码/执业许可证号:[填写相应号码]地址:[填写详细地址]法定代表人/授权代表:[填写姓名]联系电话:[填写电话]乙方(服务接受方):[患者姓名]身份证号码:[填写身份证号码]住址:[填写详细住址]联系电话:[填写电话]甲乙双方根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国医疗机构管理条例》及相关法律法规,本着平等、自愿、公平和诚实信用的原则,就乙方在甲方接受中医诊疗服务事宜,经友好协商,达成如下协议:第一条服务内容与范围甲方同意为乙方提供以下中医诊疗服务:1.1中医四诊:包括望闻问切,了解乙方身体状况和病史。1.2辨证论治:根据乙方具体情况,运用中医理论进行诊断和治疗方案制定。1.3中药服务:提供中药汤剂、丸剂、散剂等的中药配制与发放服务,具体药品费用另行计算。1.4中医外治法:提供针灸、艾灸、推拿、拔罐、刮痧等中医特色外治服务。1.5其他甲方提供的、属于中医诊疗范畴的诊疗项目。甲方提供的服务范围限定于本协议第一条约定的中医诊疗项目,若乙方需求超出此范围,甲方有权告知并另行协商。第二条服务期限与时间安排2.1本协议服务期限自[起始日期]起至[终止日期]止,或直至乙方完成甲方承诺的中医诊疗服务项目为止,以较早者为准。2.2甲方提供中医诊疗服务的时间安排为:[例如:每日上午9:00至12:00,下午14:00至17:00],具体服务时间以甲方公示或预约为准。周末及节假日服务安排[根据实际情况填写]。2.3乙方若需就诊,原则上应提前[例如:一天]通过电话或甲方指定方式预约。甲方将根据预约情况安排医师为乙方提供服务。乙方无故迟到、早退或无正当理由取消预约,视为违约。第三条费用与支付3.1甲方提供本协议第一条约定的中医诊疗服务的收费标准如下:3.1.1[具体服务项目1]:[单价]元/次/小时/疗程等。3.1.2[具体服务项目2]:[单价]元/次/小时/疗程等。3.1.3中药费用:根据处方及药品种类另行计算。3.1.4其他服务项目:[单价]元。3.2上述费用包含[例如:诊金、药费、治疗费等],但不包含[例如:检查费、住院费(如需)、医保报销范围之外的药品或治疗费用等]。3.3乙方应支付的总费用为人民币[填写总金额]元(大写:[填写大写金额])。3.4支付方式:乙方应于[例如:每次治疗结束后/预约时/疗程结束后]通过[例如:现金、银行卡、微信、支付宝]方式向甲方支付服务费用。医保相关报销事宜,按国家及地方医保政策执行,甲方将协助乙方办理相关手续,但报销金额归乙方所有,甲方不承担垫付及与乙方无关的报销纠纷责任。3.5乙方应按时足额支付费用。逾期支付,乙方应按日向甲方支付逾期费用总额[例如:万分之五]的违约金。第四条双方权利与义务4.1甲方权利与义务:4.1.1享有按照本协议约定收取服务费用的权利。4.1.2有权要求乙方提供真实、准确的个人健康信息及病史资料。4.1.3应按照国家标准和规范,为乙方提供安全、规范的中医诊疗服务。4.1.4应保护乙方的隐私和医疗秘密,未经乙方同意,不得向无关第三方泄露。4.1.5应配备具备相应资质的中医医师为乙方提供服务。4.1.6应提供清洁、安全、有序的诊疗环境。4.1.7应向乙方提供清晰的医疗文书副本(如处方等,按法规要求)。4.1.8遵守国家关于医疗服务、中医药管理及疫情防控等相关法律法规和规章制度。4.2乙方权利与义务:4.2.1享有获得甲方提供的符合标准的中医诊疗服务的权利。4.2.2有权了解自己的病情、诊断、治疗方案、预后及可能存在的风险。4.2.3有义务如实、完整地告知甲方自己的病情、病史、过敏史、正在使用的药物等信息,不得隐瞒或提供虚假信息。4.2.4有义务遵守甲方的规章制度,配合医师进行诊疗活动,遵循医嘱。4.2.5有义务按时足额支付本协议约定的服务费用。4.2.6有义务维护诊疗秩序,不得扰乱甲方正常工作秩序,不得侵害甲方及其工作人员的人身权益和财产安全。4.2.7有义务配合甲方进行必要的医疗检查(若超出中医诊疗范围)。第五条医疗风险告知与承担5.1甲方已向乙方充分告知中医诊疗服务的相关风险,包括但不限于治疗效果的个体差异、治疗过程中可能出现的正常反应或不适、特定治疗方法的潜在风险及禁忌症等。乙方已阅读并理解上述告知内容。5.2乙方确认已被告知并自愿接受本协议约定的中医诊疗服务,并签署本协议作为知情同意的表示。对于本协议未特别告知但诊疗过程中出现的风险,甲方将在得知后及时告知乙方。5.3因甲方在提供中医诊疗服务过程中,违反诊疗规范、操作规程或存在医疗过错,导致乙方人身或财产受到损害的,甲方应承担相应的法律责任(包括但不限于医疗费、误工费、护理费、交通费等),但法律法规另有规定的除外。5.4因乙方自身病情特殊、未如实告知重要病情信息、未遵从医嘱、自行更改治疗方案或自行使用药物等原因导致的不良后果或疾病加重,甲方不承担责任。5.5因不可抗力(如自然灾害、战争等)导致服务无法正常进行或造成损失的,双方互不承担责任,但应及时通知对方并采取措施减少损失。5.6双方同意,因本协议引起的或与本协议有关的任何争议,应首先通过友好协商解决;协商不成的,任何一方均有权向甲方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。第六条隐私保护6.1甲乙双方承诺对在履行本协议过程中获悉的对方商业秘密(如有)和个人健康信息、病历资料等隐私信息严格保密。6.2甲方仅将乙方的个人信息用于提供本协议约定的医疗服务所必需的目的,或法律法规规定的其他用途,未经乙方书面同意,不得向任何第三方泄露。6.3乙方亦应保护甲方的商业秘密和患者信息隐私,不得泄露或用于本协议约定之外的目的。违反本条约定,应承担相应的法律责任。第七条合同变更、解除与终止7.1经甲乙双方协商一致,可以书面形式变更本协议内容。7.2发生下列情况之一,本协议可解除:7.2.1双方协商一致解除。7.2.2甲方违反本协议核心约定,严重侵害乙方权益,乙方有权解除。7.2.3乙方违反本协议核心约定,严重妨碍医疗服务正常进行,甲方有权解除。7.2.4乙方病情危急,需要立即转诊或住院治疗,且甲方无法提供相应救治条件时,甲方有权暂停服务,乙方可提出解除。7.3本协议期限届满,或双方约定的服务项目完成,本协议自然终止。7.4无论因何种原因解除或终止本协议,乙方应结清所有应付未付的服务费用。甲方有权保留乙方提供的个人健康信息,用于履行法定义务或双方约定的事务,但应继续履行保密义务。第八条违约责任8.1甲方未按约定提供服务,或提供的服务不符合约定标准,导致乙方权益受损的,应承担相应赔偿责任。8.2乙方未按时支付费用的,除按第三条第3.5款约定支付违约金外,甲方有权暂停提供服务,直至费用结清。8.3任何一方违反本协议的保密义务,给对方造成损失的,应赔偿对方因此遭受的全部损失。第九条适用法律与通知9.1本协议的订立、效力、解释、履行及争议解决均适用中华人民共和国法律。9.2双方在本协议履行过程中产生的通知、文件等,应按照本协议载明的地址或联系方式送达。任何一方变更地址或联系方式,应提前[例如:三天]书面通知对方,否则按原地址或联系方式送达即视为有效送达。第十条其他10.1本协议未尽事宜,可由双方另行协商并签订补充协议。补充协议与本协
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