医疗服务合同（私立医院诊所）2025年住院费用协议

医疗服务合同（私立医院诊所）2025年住院费用协议甲方（医疗服务提供方）：[私立医院或诊所全称]法定代表人/授权代表：[姓名]注册地址：[医院或诊所详细地址]联系电话：[医院或诊所联系电话]乙方（医疗服务接受方）：[患者姓名]身份证号/护照号：[患者身份证号或护照号]住址：[患者详细住址]联系电话：[患者联系电话]鉴于甲方具有合法资质，同意为乙方提供住院医疗服务；乙方自愿前往甲方处接受住院医疗服务，并根据本协议约定支付相关费用。第一条服务内容与范围甲方同意为乙方提供2025年度住院医疗服务，具体包括但不限于：1.1基础医疗服务，包括但不限于生命体征监测、基础护理、病情观察、日常健康咨询；1.2住院期间的诊疗服务，包括医生问诊、体格检查、病历书写、治疗方案制定；1.3根据乙方病情需要，由甲方开具的药品费用；1.4住院期间必需的检查检验项目，具体以甲方开具的检查检验清单为准；1.5住院期间必需的治疗项目，具体以甲方开具的治疗项目清单为准；1.6符合甲方规定标准的住院环境及相关服务。甲方提供的医疗服务不包含但不限于：1.6.1本协议签订前乙方已产生的医疗服务费用；1.6.2出院后康复治疗及护理费用；1.6.3乙方自愿选择的自理项目或升级服务（如单人间住宿、特殊膳食等，除非协议另有约定或乙方书面确认）；1.6.4依照相关法律法规应由第三方支付的费用；1.6.5其他未在本协议服务范围中明确列出的项目。第二条费用构成与标准2.1住院期间产生的费用具体包括：床位费、护理费、诊疗费、检查检验费、药品费、治疗费等。各项费用的具体标准依据甲方于[年份]年发布的医疗服务价格标准执行，该标准应符合国家和地方相关定价规定，甲方应向乙方提供相应收费标准文件供查阅。2.2费用计算方式：各项费用按照甲方收费标准，根据乙方实际接受的服务项目、服务时间（按天或按次）计算。住院天数以乙方办理入院手续次日算起，至出院当天止。2.3预交金：乙方入住甲方住院部时，需向甲方支付人民币[具体金额]元作为住院预交金。该预交金用于覆盖乙方预估产生的住院费用。预交金不足时，甲方有权要求乙方及时补充。乙方出院结算时，实际应付费用与预交金比较，多退少补。2.4结算方式：乙方应在出院前或出院当日，凭甲方出具的结算清单，结清所有应付医疗费用。支付方式包括现金、银行卡、信用卡、甲方指定的第三方支付平台等。结算时，甲方将根据乙方医保类型及政策，先行处理医保报销事宜。第三条医保使用3.1乙方确认本人享有中国境内[具体省市，如：XX省XX市]基本医疗保险（或其他类型医保）待遇，并已向甲方提供有效的医保凭证。3.2甲方将按照国家及地方关于医保报销的相关规定，为乙方办理住院期间符合医保支付范围的费用结算手续。3.3乙方应主动配合甲方的医保登记、核对及报销流程。医保报销的具体比例、起付线、封顶线等以医保经办机构的规定为准。乙方需自行承担符合医保政策规定由个人支付的费用部分（即自付费用），包括但不限于起付线以下、报销比例以内、封顶线以上以及非医保范围内的费用。第四条双方权利与义务4.1甲方的权利与义务：4.1.1按照本协议约定和医疗规范，为乙方提供安全、规范的医疗服务；4.1.2有权按照国家标准和协议约定向乙方收取各项费用；4.1.3有权在乙方入住时收取合同约定的预交金；4.1.4有义务在乙方出院结算时，提供详细、准确的费用清单，并经乙方核对确认；4.1.5有义务按照医保政策规定，为乙方办理医保结算手续；4.1.6有义务对乙方在住院期间获得的医疗信息保密。4.2乙方的权利与义务：4.2.1有权获得本协议约定的住院医疗服务；4.2.2有权了解所接受服务的具体内容、费用构成及结算明细，并要求甲方提供书面清单；4.2.3有权要求甲方提供符合标准的医疗服务和医疗环境；4.2.4有义务如实向甲方陈述本人健康状况、既往病史及过敏史等与医疗相关的重要信息；4.2.5有义务遵守甲方的各项规章制度，包括但不限于院感控制、作息管理、隐私保护等；4.2.6有义务按时足额支付住院预交金及出院时应结清的所有费用；4.2.7有义务配合甲方的治疗计划及各项检查检验；4.2.8有义务对在医疗服务过程中了解到的甲方信息及自身隐私信息保密。第五条风险告知与免责5.1甲方已向乙方告知，住院治疗存在一定的风险，包括但不限于治疗本身的固有风险、病情变化、并发症、感染、意外事件（如摔倒、烫伤）等。乙方应充分认识并自行承担接受医疗服务可能面临的风险。5.2甲方将采取合理的医疗措施为乙方提供医疗服务，但无法保证治愈或排除所有可能的医疗风险和不良后果。5.3因乙方本人故意或重大过失（如未遵医嘱、隐瞒重要病史）、乙方家属或第三方的故意行为、不可抗力（如自然灾害、战争等）原因导致乙方身体发生损害或产生额外费用的，甲方不承担责任（法律法规另有规定的除外）。5.4甲方对乙方提供的医疗服务及费用清单负有合理谨慎的责任，但因乙方本人或他人伪造、篡改医疗记录、费用清单等导致争议的，由责任方承担相应后果。第六条保密条款6.1甲乙双方对于在本协议签订及履行过程中获悉的对方的商业秘密（包括但不限于甲方医疗服务价格、运营信息等；乙方个人健康信息、住址、联系方式等）均负有保密义务。6.2任何一方不得将上述保密信息用于本协议约定目的之外的情形，或未经对方书面同意向任何第三方泄露。但法律法规另有规定或有权机关依法要求披露的除外。6.3本保密义务不因本协议的终止而失效。第七条通知条款7.1双方确认本协议首部载明的地址、联系电话为有效联系方式。任何一方变更联系方式，应提前[具体天数，如：3]日书面通知对方。7.2双方通过书面形式（包括但不限于信函、传真、电子邮件、挂号信）向对方在本协议中载明的地址或联系方式发送的通知，视为有效送达。第八条合同变更与解除8.1对本协议的任何修改或补充，均须经甲乙双方协商一致，并签署书面补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力。8.2除本协议另有约定外，任何一方单方解除本协议，应提前[具体天数，如：30]日书面通知对方，并承担由此给对方造成的合理损失（如已产生的合理费用）。因不可抗力导致协议无法继续履行的，双方均可解除协议，互不承担违约责任，但应及时通知对方并采取措施减少损失。第九条争议解决9.1因本协议引起的或与本协议有关的任何争议，双方应首先通过友好协商解决。9.2协商不成的，任何一方均有权向[具体法院名称，如：甲方所在地有管辖权的人民法院]提起诉讼。第十条法律适用本协议的订立、效力、解释、履行及争议解决均适用中华人民共和国法律。第十一条其他11.1本协议自甲乙双方签字或盖章之日起生效。11.2本协议一式[具体份数，如：三]份，甲方执[具