继发性高血压概述

继发性高血压临床研究专题继发性高血压：定义与重要性1明确定义由特定病因引发继发性高血压是指由某些确定的疾病或病因引起的血压升高，与原发性高血压有本质区别。其核心在于识别并治疗导致血压升高的潜在疾病。病因识别是关键2危害叠加超越血压本身其危害性远超原发性高血压。除高血压导致的靶器官损害外，常伴随电解质紊乱、内分泌失衡、低氧血症等病理状态，这些因素可独立于血压水平，直接造成心血管损害。多重风险因素3根治可能早期诊断的关键价值部分类型（如原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、肾血管性高血压）可通过针对病因的手术或特定治疗得到根治或显著改善。因此，及早明确诊断对于改善患者预后具有决定性意义。改善预后机会继发性高血压分类体系1肾脏疾病容量与RAAS的核心枢纽肾脏疾病是继发性高血压最常见的原因之一，其核心机制涉及水钠潴留与肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）的激活。肾实质性疾病（肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、多囊肾、糖尿病肾病等）肾血管性疾病（如肾动脉狭窄）肾肿瘤最常见病因类别2内分泌疾病激素失衡的关键驱动由内分泌腺体功能异常导致激素分泌紊乱，进而引发血压升高。原发性醛固酮增多症（高血压伴低血钾）库欣综合征（皮质醇过量）嗜铬细胞瘤与副神经节瘤（儿茶酚胺过量）甲状腺功能异常、单基因遗传性高血压激素介导机制3心血管病变与其他结构与外源因素涵盖由心血管结构异常、呼吸系统障碍及外部因素引发的继发性高血压。心血管病变（主动脉缩窄、大动脉硬化）阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）药物相关性高血压（NSAIDs、糖皮质激素等）其他罕见病因（颅脑病变、结缔组织病、肿瘤相关）多因素综合影响流行病学特征：总体占比继发性高血压在总体高血压中的占比继发性高血压在总体高血压人群中所占比例并不高，但由于高血压人群基数庞大，其绝对患者数量不容忽视。明确病因是有效治疗的前提。常见病因的患病率分布根据《继发性高血压筛查和诊断中国专家共识》，常见病因在高血压人群中的患病率如下：阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)5-10%原发性醛固酮增多症(原醛)5-15%肾实质性疾病2-10%肾血管性疾病1-10%甲状腺疾病1-2%其他罕见病因(嗜铬细胞瘤等)<1%继发性高血压常见病因患病率分布(%)流行病学特征：年龄分布儿童青少年：继发性高血压占比最高儿童(<12岁)70-85%在儿童高血压患者中，继发性比例高达70-85%，是筛查的重点人群。青少年(12-18岁)10-15%此年龄段的主要病因集中于肾实质性疾病、主动脉狭窄和单基因遗传病。中青年与老年：占比下降但病因谱更广随着年龄增长，继发性高血压占比呈现下降趋势，但病因谱显著扩大。青年(19-40岁)5-10%中年(41-65岁)5-15%原醛、OSAS、库欣综合征老年(>65岁)5-10%动脉粥样硬化性肾血管疾病继发性高血压在不同年龄段的占比肾实质性高血压：病因与机制1核心病因：肾单位大量丢失肾实质性高血压是继发性高血压最常见的原因之一，其根本在于各种肾脏实质性疾病导致功能性肾单位的大量丢失。急/慢性肾小球肾炎糖尿病肾病慢性肾盂肾炎多囊肾肾移植后2关键机制：水钠潴留与RAAS系统激活肾单位丢失引发两大核心病理生理改变：水钠排泄障碍导致水钠潴留和细胞外容量增加，直接升高血压RAAS系统激活肾脏缺血激活RAAS，加剧水钠潴留并引起血管收缩3病理进展：高血压与肾损伤的恶性循环持续的高血压状态会进一步升高肾小球内囊压力，加剧肾小球的硬化和肾小管的损伤，导致肾功能进行性恶化。肾功能恶化又反过来加重高血压，形成"高血压-肾损伤"的恶性循环，使病情持续进展。肾血管性高血压：病因与机制肾动脉狭窄：主要病因肾血管性高血压的根本在于肾动脉的狭窄性病变。该狭窄可发生于单侧或双侧肾动脉的主干或分支。动脉粥样硬化多见于老年患者，是导致肾动脉狭窄的最常见原因纤维肌性发育不良（FMD）多见于年轻女性，是非动脉粥样硬化性狭窄的重要病因大动脉炎自身免疫性疾病，常见于年轻女性，导致肾动脉开口处或近端狭窄缺血-RAAS激活：核心发病机制肾动脉狭窄导致肾脏血流灌注减少，引发肾脏缺血。这一病理状态是启动血压升高的核心环节：1肾脏缺血作为强力刺激，激活肾脏内的球旁细胞2RAAS系统激活球旁细胞大量分泌肾素，进而激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）3血压升高血管紧张素Ⅱ直接收缩血管，醛固酮促进水钠潴留，共同导致全身性血压显著升高原发性醛固酮增多症：机制1醛固酮自主过量分泌主要由肾上腺皮质增生或肿瘤导致，引起醛固酮分泌脱离肾素-血管紧张素系统（RAAS）的调控，呈自主性过量分泌。2水钠潴留与容量性高血压过量的醛固酮作用于肾脏远曲小管和集合管，强力促进钠水重吸收，导致细胞外液容量扩张、血容量增加，进而引发高血压。3钾离子丢失与低钾血症在钠重吸收增加的同时，钾离子排泄增多，导致机体总钾量下降，是原发性醛固酮增多症区别于其他病因的典型特征之一。嗜铬细胞瘤：机制与表现1核心机制：儿茶酚胺的过量释放嗜铬细胞瘤起源于肾上腺髓质、交感神经节或其他部位的嗜铬组织。其根本病理机制在于肿瘤间歇性或持续性地释放过量的儿茶酚胺，主要为肾上腺素和去甲肾上腺素，导致全身血管系统与心脏功能急剧紊乱。2病理生理：交感神经系统过度激活过量的儿茶酚胺直接作用于肾上腺素能受体，引起交感神经系统极度兴奋。这导致全身小动脉强烈收缩、心输出量增加及心肌收缩力增强，从而引发血压急剧升高。这种激素的脉冲式释放是血压波动剧烈的根本原因。3临床表现：阵发性高血压与"三联征"典型的临床表现为阵发性或持续性高血压，发作时血压可骤升至危险水平。同时，伴随显著的交感兴奋症状，其经典"三联征"包括：剧烈头痛：因脑血管扩张所致心悸与心动过速：心脏受儿茶酚胺直接刺激大量出汗：交感神经兴奋引起汗腺分泌增加此外，患者常出现面色苍白、焦虑、恐惧感及高代谢状态（如高血糖）。库欣综合征：发病机制1皮质醇过量的盐皮质激素样作用过量的糖皮质激素（皮质醇）本身即可模拟盐皮质激素效应，直接作用于肾脏远曲小管和集合管，促进钠离子重吸收和钾离子排泄，导致水钠潴留、血容量扩张，进而引发高血压。这是库欣综合征相关高血压最核心的机制2增强血管反应性与激活RAAS系统皮质醇可增强血管平滑肌对儿茶酚胺和血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）的敏感性，导致外周血管阻力增加。同时，皮质醇还能激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS），进一步加剧水钠潴留和血管收缩。形成恶性循环，持续加重高血压3病因基础：内源性皮质醇分泌过多该机制的根本原因在于内源性皮质醇的过度分泌，其病因主要包括垂体ACTH瘤（库欣病）、肾上腺皮质腺瘤或癌，以及异位ACTH综合征等。明确病因是进行针对性治疗的前提。病因诊断是治疗成功的关键甲状腺疾病相关高血压心输出量增加驱动甲状腺功能亢进症甲状腺激素分泌过多，直接增强心肌收缩力并提升对儿茶酚胺的敏感性，导致心输出量显著增加。其血压特点为收缩压明显升高，而舒张压可能正常或轻度下降，脉压增大。临床特征：收缩压↑↑，舒张压正常/↓，脉压增大外周阻力升高驱动甲状腺功能减退症甲状腺激素缺乏导致机体代谢率降低，引起外周血管收缩、血容量减少及心排血量下降，但外周血管阻力显著增加是其主要机制。临床表现为以舒张压升高为主的高血压。临床特征：舒张压↑↑，收缩压正常/轻度↑，脉压正常VS心血管性高血压：主动脉病变机械性狭窄驱动主动脉缩窄：机械性狭窄与血流动力学改变主动脉缩窄多为先天性，少数由大动脉炎引起。其核心病理在于主动脉的机械性狭窄，导致血流动力学异常。狭窄近端（如上肢）血流阻力增加，血压显著升高；而狭窄远端（如下肢）血流灌注减少，血压降低或正常。机体为代偿缺血，会激活RAAS系统并建立侧支循环，进一步参与血压的调节。血流特点：上肢血压↑↑，下肢血压↓/正常，压差显著顺应性降低驱动大动脉硬化：顺应性降低与脉压增大随年龄增长及心血管危险因素影响，弹性大动脉发生退行性病变。其病理基础为动脉壁胶原纤维沉积增加、弹性纤维断裂，导致动脉僵硬度增加、顺应性显著降低。这增强了脉搏波反射的速度与强度，导致收缩压升高、舒张压降低，最终表现为脉压增大，是老年单纯收缩期高血压的主要机制。血压特点：收缩压↑↑，舒张压↓，脉压显著增大VSOSAS相关高血压：机制1234间歇性低氧：病理生理的始动因素交感神经系统过度激活：血压升高的直接推手肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活：加剧血压升高血压节律紊乱：特征性临床表现睡眠中上气道反复发生完全或部分阻塞，导致呼吸暂停和低通气，引发机体反复出现间歇性低氧血症和高碳酸血症。这一持续的化学刺激是激活后续一系列病理生理反应的核心起点。间歇性低氧作为一种强烈的应激源，导致交感神经系统（SNS）被慢性、过度地激活。激活的交感神经通过增加心输出量和引起外周血管收缩，直接导致动脉血压急性升高。交感神经兴奋和间歇性低氧共同作用，进一步激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）。RAAS的激活通过促进水钠潴留和血管收缩，为血压的持续升高和维持提供了重要的病理生理基础。上述机制在夜间睡眠期间尤为活跃，导致OSAS相关高血压呈现出独特的血压节律紊乱。其典型特征包括：夜间血压不降反升、血压变异性增加、晨起高血压，以及正常的"勺型"血压节律消失。转变为"非勺型"甚至"反勺型"模式其他病因概述药物相关性高血压某些药物可通过不同机制导致血压升高，如非甾体抗炎药、糖皮质激素通过增加血容量或激活RAAS；拟交感神经药通过直接收缩血管；甘草等物质则通过类似盐皮质激素的作用引起水钠潴留。多机制协同作用单基因遗传性高血压由单个基因突变引起，遵循孟德尔遗传定律。其典型特征为早发、顽固性高血压、低肾素水平，常伴低血钾和家族聚集性。核心发病机制涉及影响肾小管钠离子转运、导致肾上腺类固醇合成异常或盐皮质激素受体异常激活，最终引起钠水潴留。钠转运异常其他系统性疾病相关高血压部分系统性疾病亦可并发高血压。结缔组织病（如大动脉炎）除传统危险因素外，其特有机制包括肾损害、药物影响、慢性血管炎症及内皮功能障碍。此外，某些肿瘤也可通过分泌激素或机械性压迫等机制引起高血压。多系统交互影响筛查指征：高危人群识别1特定人群特征：年轻与重症对于发病年龄较早（<40岁）或血压水平为中重度（≥160/100mmHg）的高血压患者，应高度警惕继发性高血压的可能。尤其在儿童与青少年群体中，继发性高血压占比高达70-85%，早期筛查是明确病因、实现根治的关键。年轻患者需重点排查2治疗反应不佳：难治性高血压当患者在改善生活方式基础上，应用了包括利尿剂在内的、足量且合理搭配的3种或以上降压药物后，血压仍未能达标（>140/90mmHg），即可定义为难治性高血压。此类患者群体中，继发性病因（如原发性醛固酮增多症、OSAS）的检出率显著增高。药物抵抗提示继发因素3特异性临床线索：症状与体征某些独特的临床表现或实验室检查结果是揭示继发性病因的"路标"：自发性低钾血症：原发性醛固酮增多症典型特征恶性高血压：>180/120mmHg伴靶器官损伤其他线索：血管杂音、阵发性症状、睡眠打鼾症状体征指向病因原发性醛固酮增多症：诊断1典型临床特征：从线索到怀疑长期高血压伴自发性或利尿剂诱发的低钾血症是原醛症的经典表现。需特别关注，部分患者早期血钾水平可正常，低钾血症可能在病程进展中才显现。难治性高血压患者，即使血钾正常，也应高度警惕将原醛症纳入常规筛查范围临床线索是诊断起点2核心生化指标与ARR比值：从怀疑到确诊诊断核心在于证实醛固酮的自主过量分泌与肾素活性的受抑制。关键生化特征为血浆醛固酮水平升高，同时血浆肾素活性（PRA）受到显著抑制。ARR比值是首选且高效的筛查指标相较于单一指标，ARR具有更高的诊断敏感性与特异性ARR是确诊关键环节3影像学定位诊断：从确诊到分型生化检查确诊后，必须进行影像学检查以明确病因，区分单侧腺瘤与双侧增生。这是决定治疗方案（手术或药物）的根本依据。肾上腺CT扫描是主要的定位手段超声检查可作为辅助诊断工具影像定位决定治疗策略嗜铬细胞瘤：诊断要点1临床表现：识别关键线索典型症状为阵发性或持续性高血压，伴随"头痛、心悸、出汗"三联征。患者可出现面色苍白、血糖升高、代谢亢进等表现，但临床症状多变，缺乏特异性，需高度警惕。三联征是重要诊断线索症状缺乏特异性，需结合其他检查临床线索是诊断起点2生化诊断：确立定性诊断诊断的金标准是检测儿茶酚胺的代谢产物。首选检查为测定血浆游离或尿液甲氧基肾上腺素（MN）及甲氧基去甲肾上腺素（NMN）浓度。症状发作期测定VMA价值更高显著增高则强烈提示诊断生化检测是确诊关键3定位检查：明确肿瘤位置生化诊断确立后，需进行影像学检查以定位肿瘤。常用方法包括计算机断层扫描（CT）和磁共振成像（MRI）。¹⁸F-FDGPET/CT对转移性病灶价值更高超声检查可作为初步筛查手段影像定位决定治疗方案肾血管性高血压：诊断1临床线索与体征识别诊断首先基于临床高度怀疑，关键线索包括进展迅速或突然加重的高血压。上腹部或背部肋脊角处闻及血管杂音是重要体征肢体脉搏不对称性减弱或缺失提示肾动脉狭窄需对高危患者进行重点筛查临床线索是诊断的起点2影像学检查与金标准确诊依赖影像学检查，多种检查方法有助于诊断和评估。肾动脉彩超：无创筛查首选放射性核素肾图：评估肾功能肾动脉CT及MRI：无创血管成像肾动脉造影是明确诊断的金标准OSAS合并高血压：诊断1明确的诊断标准诊断需同时满足高血压与OSAS两项标准。每晚7小时睡眠中，呼吸暂停及低通气反复发作≥30次或AHI≥5次/小时，以阻塞性事件为主伴随打鼾、白天嗜睡等典型症状双重诊断标准必须同时满足2特征性血压表现血压模式具有显著特征，表现为夜间血压增高。血压变异性增加及晨起高血压呈非勺型或反勺型昼夜节律异常约30%表现为隐匿性高血压常为难治性高血压3核心诊断工具多导睡眠监测（PSG）是确诊OSAS的金标准。PSG监测呼吸暂停事件及血氧变化24小时动态血压监测（ABPM）评估夜间高血压及血压昼夜节律不可或缺的诊断组合肾实质性高血压：治疗策略1核心治疗原则治疗基石在于严格的生活方式干预与药物联合。每日钠盐摄入严格控制在3克以下多种降压药物联合应用以实现有效控制有效减少容量负荷，降低血压严格限盐与联合用药2降压目标与肾脏保护为延缓肾功能恶化，血压控制目标应更为严格。血压控制在130/80mmHg以下减轻肾小球内高压、高灌注状态保护残余肾功能，延缓疾病进展双重保护：降压+护肾3药物选择策略ACEI/ARB应作为联合用药方案中的基础药物。扩张肾小球出球小动脉，降低内压显著减少蛋白尿，保护肾功能发挥独立的肾脏保护作用优先应用ACEI/ARB肾血管性高血压：治疗选择非动脉粥样硬化性病因对于由纤维肌性发育不良、大动脉炎等非动脉粥样硬化病因引起的肾血管性高血压，治疗的核心目标是解除肾动脉狭窄、恢复肾脏血流。推荐进行肾动脉血运重建治疗肾动脉球囊扩张术是首选方法能有效改善血压控制和保护肾功能动脉粥样硬化性病因对于更为常见的动脉粥样硬化性肾动脉狭窄，首选药物治疗方案。治疗目的不仅在于控制血压，更关键在于保护肾功能。首选药物治疗方案，控制血压为主保护肾功能是治疗的关键目标需联合使用多种降压药（β受体阻滞剂、CCB、利尿剂等）VS核心用药警示：慎用ACEI/ARB在肾血管性高血压的药物治疗中，ACEI/ARB的应用存在重大风险。尤其是在双侧肾动脉狭窄或孤立肾的患者中，此类药物可能引发急性肾功能损伤。临床决策时必须权衡利弊，密切监测肾功能变化，确保患者安全。原发性醛固酮增多症：治疗手术治疗根治性首选方案对于由肾上腺皮质腺瘤或癌肿所致的原发性醛固酮增多症，手术切除是最佳且可实现根治的治疗方法。精准切除病灶，消除醛固酮过度分泌根源使血压和血钾水平恢复正常根治性治疗，避免长期用药药物治疗针对增生及非手术患者对于肾上腺皮质增生所致者，或无手术适应证、无法耐受手术的患者，药物治疗是核心选择。一线用药：盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）螺内酯为首选推荐药物通过竞争性拮抗醛固酮受体发挥作用螺内酯应用剂量与监测要点螺内酯的起始剂量通常为25-50mg/天，后续需根据临床指标进行个体化调整。根据血压、血钾及肾功能调整剂量密切监测血钾与肾功能禁忌症eGFR低于30mL/(min·1.73m²)的患者禁用螺内酯嗜铬细胞瘤：治疗模式根治性手术切除最主要且最有效的根治手段手术切除是嗜铬细胞瘤最主要且最有效的根治手段。鉴于肿瘤大多为良性，完整切除后预后通常良好。完整切除肿瘤组织实现高血压的根治预后良好，复发率低首选方案外科治疗充分的术前药物准备保障围手术期安全的关键为防止术中因儿茶酚胺大量释放引发的严重血压波动和心血管危象，术前必须进行充分的药物准备。核心应用α受体拮抗剂控制血压必要时联合β受体拮抗剂控制心率确保患者安全度过围手术期药物控制血压管理多学科团队协作诊疗模式保障诊疗质量与患者安全嗜铬细胞瘤的诊疗复杂，涉及多个学科。建立MDT协作模式，进行全程协同，是保障诊疗质量的关键。内分泌科：诊断与术前准备泌尿外科/麻醉科：手术实施影像科及病理科：诊断支持团队协作全程管理库欣综合征：治疗原则病因治疗为根本从源头解决皮质醇过量分泌治疗核心是针对原发病灶进行干预，通过手术切除、放射治疗或药物控制等方式，从根本上解决皮质醇过量分泌的问题。针对原发病灶进行干预优先选择手术切除治疗实现长期缓解和治愈根本治疗治愈关键恢复皮质醇水平为首要目标纠正生理指标，缓解病理改变将过高的皮质醇水平恢复至正常范围，是治疗库欣综合征相关高血压的一线方法。生理指标的纠正能有效缓解多种病理生理改变。控制血压升高等临床表现恢复内分泌平衡逆转代谢异常状态首要目标生理恢复降压药物的合理选择辅助控制血压，优化治疗方案在病因治疗的基础上，需辅以降压药物控制血压。根据患者具体情况选择合适的药物类别，实现个体化治疗。首选RAS抑制剂（ACEI/ARB）次选钙通道阻滞剂（CCB）低血钾时优先螺内酯（MRA）药物辅助个体化治疗OSAS合并高血压：综合治疗病因治疗：CPAP与生活方式干预从根源解决OSAS病理生理改变持续气道正压通气（CPAP）是核心治疗手段，通过解除睡眠中上气道阻塞，纠正间歇性低氧，从根源上降低交感神经系统与RAAS的过度激活。CPAP治疗：解除上气道阻塞，纠正间歇性低氧降低激活：抑制交感神经与RAAS过度激活生活方式：配合减重、戒烟酒等干预措施协同效应：改善OSAS严重程度，奠定生理基础核心治疗根本干预降压策略：优选RAS抑制剂与联合治疗精准药物选择，优化降压效果在降压药物选择上，应首先推荐ACEI或ARB类药物，因其能有效抑制OSAS激活的RAAS系统。单纯药物降压效果常不理想，联合治疗是关键。首选药物：ACEI或ARB类RAS抑制剂作用机制：抑制OSAS激活的RAAS系统联合策略：CPAP与降压药物联合应用重点获益：控制夜间高血压，恢复血压昼夜节律