眼科手术服务合同2025年术前用药协议

眼科手术服务合同2025年术前用药协议甲方（医疗机构）：[医院/诊所全称]法定代表人/授权代表：[姓名]地址：[医疗机构注册地址]联系电话：[医疗机构联系电话]乙方（患者/受托人）：[患者姓名]身份证号码/护照号码：[身份证号码/护照号码]住址：[患者住址]联系电话：[患者联系电话]鉴于乙方拟在甲方接受眼科手术治疗，为明确双方在术前用药准备阶段的权利、义务和责任，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规，经甲乙双方在平等、自愿的基础上，就乙方术前用药相关事宜，达成如下协议：第一条术前检查与评估甲方同意按照眼科手术的常规要求，为乙方安排必要的术前眼科检查和全身检查，包括但不限于视力、眼压、裂隙灯检查、眼底检查、角膜地形图、泪液功能测试、血糖、血压、心电图等，以评估乙方的身体状况是否适合进行手术以及制定个性化的术前用药方案。乙方应积极配合并按时完成甲方指定的所有术前检查。第二条术前用药方案2.1甲方根据乙方的术前检查结果和拟进行的手术类型，为乙方制定了以下术前用药方案：(1)药物名称：[具体药物名称]，规格：[具体规格]，用法：[具体用法，如口服、滴眼等]，用量：[具体剂量]，开始时间：[具体开始日期/时间]，结束时间：[具体结束日期/时间或停药指示]。(2)药物名称：[具体药物名称]，规格：[具体规格]，用法：[具体用法]，用量：[具体剂量]，开始时间：[具体开始日期/时间]，结束时间：[具体结束日期/时间或停药指示]。(3)[根据实际情况增列或修改其他药物项]2.2上述用药方案旨在[简述用药目的，如控制眼压、降低血糖、预防感染、散大瞳孔等]。甲方医生已向乙方详细解释了各项药物的适应症、用法用量及可能的不良反应。2.3甲方承诺，所制定的术前用药方案是基于乙方当时的病情和医学知识，并已尽到合理的专业判断和告知义务。第三条患者告知、理解与同意3.1甲方已向乙方充分告知：(1)术前用药对于确保手术安全、提高手术效果及促进术后恢复的重要性。(2)乙方必须严格按照甲方制定的用药方案，按时、按量、按用法服用所有指定的药物。(3)乙方有义务告知甲方其正在使用的所有药物（包括处方药、非处方药、中草药、保健品等）及是否存在药物过敏史。(4)乙方有义务告知甲方其是否患有任何全身性疾病或正在出现不适症状。(5)乙方有义务遵守甲方关于术前准备的其他相关指示。(6)忘记服药或对服药有任何疑问时，应及时联系甲方医生咨询。(7)停用特定药物（如抗凝药、抗血小板药、非甾体抗炎药等）的必要性、具体时间要求以及不按规定停药可能增加的出血风险。3.2乙方确认：(1)已充分理解甲方上述的告知内容。(2)同意并承诺严格遵守本协议第二条约定的术前用药方案。(3)同意并承诺履行本协议第三条约定的各项告知义务和配合义务。(乙方或其授权代理人签字/盖章：_________________日期：_________)第四条患者配合与责任4.1乙方有义务确保按时、按量、按用法准确服用所有甲方指定的术前药物。4.2乙方有义务在用药期间及术前检查、手术前后，遵守甲方的各项指示，包括但不限于饮食限制、活动要求等。4.3乙方未能按医嘱服药、未按规定停用特定药物或未遵守其他术前准备指示，导致或可能导致手术延误、手术并发症（包括但不限于出血、感染、视力影响等）或不良后果的，由乙方自行承担相应责任。甲方已尽到合理告知和指导义务的，不承担由此产生的责任。4.4乙方有义务就用药期间出现的不良反应或身体不适，及时向甲方医生报告。第五条医疗机构责任与保证5.1甲方有责任为乙方提供准确、清晰的术前用药指导。5.2甲方有责任确保开具的处方符合相关法律法规和诊疗规范。5.3甲方有责任监测乙方的用药情况和身体反应，并在必要时调整用药方案。5.4甲方有责任就与术前用药相关的风险向乙方进行充分告知。第六条风险承担与免责6.1乙方理解并确认，除甲方因故意或重大过失导致不当治疗外，乙方需自行承担因个人原因（如不遵医嘱、自身过敏反应、原有疾病加重等）或不可预见因素导致的任何不良后果。6.2对于因乙方未按规定停用抗凝药、抗血小板药、非甾体抗炎药等特定药物而增加的术中或术后出血风险，乙方承担主要责任。甲方已明确告知风险并按规范操作的情况下，可依法免除相应责任。6.3甲方在为乙方提供医疗服务过程中，已尽到与其职业相当的注意义务，若发生不可预见的不良后果，甲方在已尽到合理注意和诊疗义务的前提下，依法享有免责或相应责任减轻的权利。第七条保密条款7.1甲乙双方对于在履行本协议过程中获知的对方商业秘密（包括甲方医疗信息、技术资料等）和乙方不愿公开的个人健康信息，均负有保密义务。7.2未经对方书面同意，任何一方不得向任何第三方泄露该等保密信息，但法律法规另有规定或监管机构要求的除外。泄露方应承担由此给对方造成的一切损失。第八条争议解决凡因本协议引起的或与本协议有关的任何争议，双方应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向甲方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。第九条协议生效与终止9.1本协议自双方签字或盖章之日起生效。9.2本协议在乙方完成所有术前用药，并按约定进入眼科手术服务合同的主手术环节后自动终止，主手术合同相关约定继续有效。第十条其他10.1本协议未尽事宜，可由甲乙双方另行协商并签订补充协议，补充协议与本协议具有