肝衰竭诊治指南（2024年版）发布！不同病因治疗一览

肝衰竭诊治指南（2024年版）发布！不同病因治疗一览肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害，以肝细胞大量坏死、肝功能严重障碍为特征，临床表现为凝血功能障碍、黄疸、肝性脑病、腹水等，病情进展迅速、病死率高。2024年版《肝衰竭诊治指南》在循证医学证据基础上，结合近年临床研究进展，对病因识别、分型诊断、多学科综合治疗及肝移植策略进行了系统更新，核心内容如下：一、分型与诊断标准优化肝衰竭分型仍采用“四型分类法”，但诊断标准中增加了动态评估要素，强调早期识别与干预时机。1.急性肝衰竭（ALF）起病急骤（≤2周），无基础肝病史，以Ⅱ度及以上肝性脑病为突出表现。诊断需满足：①凝血功能障碍（INR≥1.5或PTA≤40%）；②血清总胆红素（TBil）≥171μmol/L或每日上升≥17.1μmol/L；③排除慢性肝病基础。需注意，部分患者可能因起病极快（如对乙酰氨基酚过量），肝性脑病出现前即表现为严重凝血障碍，需结合病因与动态指标综合判断。2.亚急性肝衰竭（SALF）起病2周至6个月，以腹水或明显凝血功能障碍（INR≥1.5或PTA≤40%）为主要特征，可伴不同程度肝性脑病。与急性肝衰竭的关键区别在于病程进展相对缓慢，但肝细胞坏死范围更广，易发展为多器官功能衰竭。3.慢加急性肝衰竭（ACLF）在慢性肝病（如肝硬化、慢性病毒性肝炎）基础上，短期内（通常≤4周）出现肝功能急剧恶化，需满足：①基础肝病证据（如肝硬化影像学表现、肝活检提示肝纤维化≥S4）；②急性肝损伤表现（TBil≥51μmol/L且较基线升高≥2倍，或INR≥1.5且较基线升高≥20%）；③并发至少1个肝外器官功能衰竭（如肾、脑、循环系统）。2024版指南强调，ACLF的严重程度需结合CLIF-CACLF评分（包含肝、肾、脑、循环、呼吸5个器官功能），评分≥5分提示30天病死率＞50%。4.慢性肝衰竭（CLF）在肝硬化基础上，肝功能进行性减退，表现为反复腹水、肝性脑病或门脉高压相关出血，持续时间＞6个月。诊断需排除急性加重因素，强调肝脏合成功能持续恶化（如白蛋白≤30g/L、INR≥1.5）及生活质量显著下降。二、病因学精准识别与分层处理病因明确是制定个体化治疗方案的关键。我国肝衰竭病因前三位依次为乙型肝炎病毒（HBV）感染（占50%-70%）、药物/肝毒性物质（占15%-25%）、酒精性肝损伤（占10%-15%），其他包括自身免疫性肝病、代谢性肝病（如Wilson病）、缺血性肝损伤等。1.病毒性肝炎相关肝衰竭HBV感染是我国最主要病因，所有疑似病例需检测HBVDNA载量（包括HBsAg阴性但抗-HBc阳性者，警惕隐匿性感染）。治疗强调“早启动、强抑制”：无论HBVDNA水平，确诊后24小时内启动核苷（酸）类似物（NA），首选恩替卡韦（0.5mg/d）或替诺福韦酯（300mg/d），避免使用拉米夫定（高耐药风险）。对于HBV再激活（如化疗或免疫抑制剂诱导）导致的肝衰竭，需联合乙肝免疫球蛋白（HBIG）直至HBsAg转阴。HCV相关肝衰竭推荐直接抗病毒药物（DAA）方案（如索磷布韦+维帕他韦），但需注意部分DAA可能加重肝损伤，需根据肝功能分级调整剂量。2.药物性肝损伤（DILI）相关肝衰竭关键步骤为：①立即停用可疑药物（包括中药、保健品）；②明确致病药物（通过Naranjo评分或RUCAM量表评估）；③针对特异质性DILI（如异烟肼、氟康唑），早期（＜72小时）使用N-乙酰半胱氨酸（NAC），首剂150mg/kg（溶于5%葡萄糖100ml，15分钟静滴），随后50mg/kg（4小时）、100mg/kg（16小时），疗程至少3天；④免疫介导的DILI（如米诺环素、别嘌醇），若合并严重炎症（AST＞1000U/L、嗜酸性粒细胞升高），可短期（2-4周）使用泼尼松（0.5-1mg/kg/d），需密切监测感染风险。3.酒精性肝衰竭需严格戒酒（终身），同时评估酒精依赖程度（如使用AUDIT量表）。营养支持是基础：每日热量35-40kcal/kg，蛋白质1.2-1.5g/kg（优先支链氨基酸），补充维生素B1（100mg/d，肌注至少3天，避免韦尼克脑病）。对于严重酒精性肝炎（Maddrey判别函数≥32或合并肝性脑病），可考虑泼尼松龙（40mg/d，4周），但需排除感染（如血培养、胸部CT）；若存在感染或激素禁忌，可换用己酮可可碱（400mgtid）。4.自身免疫性肝炎（AIH）相关肝衰竭需检测抗核抗体（ANA）、抗平滑肌抗体（SMA）、免疫球蛋白G（IgG），肝活检提示界面性肝炎可确诊。治疗首选泼尼松（1mg/kg/d）联合硫唑嘌呤（50-100mg/d），若4周内应答不佳（TBil下降＜50%），可加用吗替麦考酚酯（1-2g/d）或利妥昔单抗（1000mg，间隔2周2次）。需注意，严重黄疸（TBil＞342μmol/L）患者激素治疗需谨慎，需评估感染风险。5.代谢性及遗传性肝病相关肝衰竭Wilson病（肝豆状核变性）需检测血清铜蓝蛋白（＜0.2g/L）、24小时尿铜（＞100μg），角膜K-F环阳性支持诊断。治疗：立即停用含铜食物，使用D-青霉胺（250mgqid，逐渐加量至1-1.5g/d）或曲恩汀（250mgtid），同时补充锌剂（醋酸锌50mgtid）。急性起病或神经症状显著者需血浆置换联合驱铜治疗。遗传性血色病（HFE基因突变）需频繁放血（每周500ml，直至铁蛋白＜50μg/L），合并肝衰竭时需评估肝移植。三、综合支持治疗关键措施1.重症监护与器官功能维护所有肝衰竭患者需收入重症医学科（ICU），监测指标包括：生命体征（每小时）、动脉血气（每4-6小时）、凝血功能（每12小时）、肝肾功能（每24小时）、血氨（每日2次）。目标：维持平均动脉压（MAP）≥75mmHg（必要时使用去甲肾上腺素），血氧饱和度≥95%（避免高碳酸血症），血糖4-7mmol/L（避免低血糖加重脑损伤）。2.营养与代谢支持肠内营养优先（鼻饲或口服），目标热量30-35kcal/kg/d，蛋白质0.8-1.2g/kg/d（肝性脑病患者不限制蛋白质，但需减少芳香族氨基酸，增加支链氨基酸比例）。无法肠内营养者予全肠外营养，脂肪乳剂选择中长链混合制剂（避免游离脂肪酸蓄积）。补充脂溶性维生素（A、D、E、K）及微量元素（锌、硒），维生素K110mg/d肌注纠正凝血功能。3.肝性脑病（HE）分级管理根据West-Haven分级（Ⅰ-Ⅳ级）制定方案：-Ⅰ-Ⅱ级：口服乳果糖（15-30mltid，维持每日2-3次软便），联合利福昔明（550mgbid）减少肠道产氨菌；-Ⅲ-Ⅳ级：乳果糖灌肠（300ml+生理盐水1000ml，保留30分钟），静脉补充支链氨基酸（250mlqd），避免使用苯二氮䓬类药物；-脑水肿（颅内压＞20mmHg）：抬高床头30°，甘露醇（0.5-1g/kg，q4-6h）或高渗盐水（3%NaCl，100mlq6h），目标血清渗透压310-320mOsm/L。4.感染防控与治疗肝衰竭患者感染发生率高达60%-80%，常见病原体为肠源性革兰阴性菌（如大肠杆菌）、肺炎链球菌及念珠菌。预防措施：口腔护理（氯己定漱口）、无菌操作（中心静脉置管）、避免留置导尿。经验性抗感染：①社区获得性感染：头孢哌酮/舒巴坦（2gq8h）+莫西沙星（400mgqd）；②医院获得性感染：美罗培南（1gq8h）+万古霉素（15mg/kgq12h）；③真菌感染：氟康唑（400mgqd）或卡泊芬净（70mg负荷，50mgqd）。需动态监测降钙素原（PCT）、C反应蛋白（CRP），目标治疗（根据药敏）疗程7-14天。5.肾功能保护与肝肾综合征（HRS）HRS分为Ⅰ型（血肌酐2周内升高＞2倍至＞226μmol/L）和Ⅱ型（血肌酐133-226μmol/L，持续＞2周）。治疗：①扩容（白蛋白1g/kg/d，最大100g/d）；②血管活性药物：特利加压素（1-2mgq6h，最大12mg/d）联合白蛋白；③避免使用肾毒性药物（如氨基糖苷类）。若药物治疗无效，需行连续性肾脏替代治疗（CRRT），置换液流速2-3L/h，维持水电解质平衡。6.出血预防与处理门脉高压性出血（食管胃底静脉曲张破裂）是常见致死原因。预防：所有肝硬化患者需行胃镜筛查，中重度静脉曲张者予非选择性β受体阻滞剂（普萘洛尔，起始10mgbid，目标静息心率55-60次/分）。急性出血治疗：①生长抑素（奥曲肽50μg静推，25-50μg/h维持）；②内镜下套扎或硬化剂注射；③药物联合内镜失败时，行经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）。非静脉曲张性出血（如应激性溃疡）予质子泵抑制剂（奥美拉唑80mg静推，随后8mg/h维持）。四、人工肝支持与肝移植策略1.人工肝支持系统（ALSS）适用于早期肝衰竭（PTA20%-40%）、等待肝移植的桥接治疗，或多器官功能衰竭的辅助支持。推荐模式：-血浆置换（PE）：每次置换血浆2000-3000ml，每日或隔日1次，共3-5次，可清除毒素、补充凝血因子；-血浆吸附（PA）：联合树脂或活性炭吸附剂，针对药物/毒物相关性肝衰竭效果更佳；-分子吸附再循环系统（MARS）：通过白蛋白透析清除脂溶性毒素，适用于高胆红素血症（TBil＞500μmol/L）或合并HRS者。需注意，ALSS需在凝血功能相对稳定（PLT＞50×10⁹/L，INR＜3.0）时进行，且需监测血流动力学变化。2.肝移植（LT）是终末期肝衰竭唯一根治性治疗手段。2024版指南更新了适应症与评估流程：-绝对适应症：①ACLFCLIF-C评分≥5分且MELD-Na评分＞25；②ALF出现Ⅲ-Ⅳ级肝性脑病或MELD评分＞30；③药物/Wilson病等非病毒病因ALF，经积极治疗72小时无改善（INR＞6.5或乳酸＞3mmol/L）；④慢性肝衰竭Child-Pugh评分≥10分或1年内曾发生2次以上肝性脑病/消化道出血。-相对禁忌症：①未控制的严重感染（如脓毒症休克）；②肝外恶性肿瘤（5年内转移风险＞5%）；③严重心肺功能不全（NYHA心功能Ⅳ级或FEV1＜50%预计值）；④难以控制的精神疾病。-围手术期管理：HBV相关肝衰竭移植前需联合NA+HBIG（术后HBsAb维持＞500IU/L）；HCV相关移植后立即启动DAA（疗程12周）；酒精性肝衰竭需严格戒酒6个月以上（特殊情况可缩短至3个月，需多学科评估）。五、特殊人群管理要点1.妊娠相关肝衰竭包括妊娠期急性脂肪肝（AFLP）、HELLP综合征（溶血、肝酶升高、血小板减少）。处理原则：立即终止妊娠（无论孕周），产后48-72小时肝功能多可改善。AFLP需监测凝血功能（补充冷沉淀、纤维蛋白原），HELLP综合征予硫酸镁（4-6g静推，1-2g/h维持）预防子痫，血小板＜50×10⁹/L时输注血小板。2.儿童肝衰竭病因以遗传代谢病（如尿素循环障碍、半乳糖血症）、病毒性肝炎（甲肝、戊肝）为主。诊断需注意年龄特异性指标（如婴儿TBil＞171μmol/L，儿童INR＞2.0）。治疗：优先肠内营养（要素饮食），避免使用肝毒性药物（如丙戊酸），肝移植需考虑年龄匹配供体（儿童亲体肝移植比例＞60%）。六、随访与长期管理