酮症酸中毒指南2025版

酮症酸中毒指南2025版酮症酸中毒是由于体内酮体生成过多导致的代谢性酸中毒综合征，主要分为糖尿病酮症酸中毒（DKA）与饥饿性酮症酸中毒两大类，其中以糖尿病相关类型最为常见且临床危害显著。随着糖尿病发病率的持续上升及诊疗技术的进步，2025年版临床管理指南在循证医学证据支持下，对疾病识别、评估、治疗及预防策略进行了系统性优化，旨在降低急性期死亡率、减少远期并发症风险。一、病理生理与分型特征酮体由乙酰乙酸、β-羟丁酸和丙酮组成，正常情况下由肝脏利用脂肪酸β氧化生成，通过血液循环为肝外组织（如脑、肌肉）提供能量。当胰岛素绝对或相对不足（如1型糖尿病未规范治疗、2型糖尿病严重应激状态）或糖代谢严重障碍（如长时间饥饿）时，脂肪分解加速，酮体生成超过外周组织代谢能力，血酮水平升高（≥0.6mmol/L），进而引发代谢性酸中毒。糖尿病酮症酸中毒（DKA）的核心病理机制为胰岛素缺乏与胰高血糖素等升糖激素升高的“双激素异常”状态，导致糖利用障碍、脂肪分解增加、酮体堆积及电解质紊乱。根据酸中毒严重程度，临床分为三型：轻度（血pH7.20-7.30，碳酸氢盐15-18mmol/L）、中度（pH7.00-7.20，碳酸氢盐10-15mmol/L）、重度（pH＜7.00，碳酸氢盐＜10mmol/L）。重度患者常合并意识障碍、循环衰竭等危急表现。饥饿性酮症酸中毒多见于长期禁食（＞48小时）、过度节食或胃肠道功能障碍患者，因葡萄糖摄入不足，机体转而分解脂肪供能，酮体生成增加。其特点为血糖正常或轻度降低（＜7.8mmol/L），血酮轻度升高（多＜3.0mmol/L），酸中毒程度较轻（pH多＞7.20），补充葡萄糖后可快速缓解。二、诱因与高危人群识别DKA最常见诱因是感染（占30%-50%），以呼吸道、泌尿系及皮肤软组织感染为主，感染释放的炎症因子可抑制胰岛素作用并刺激升糖激素分泌。其次为胰岛素治疗中断或剂量不足（约20%-30%），常见于患者自行停药、胰岛素泵故障或对疾病认知不足。其他诱因包括严重应激（如手术、创伤、心肌梗死）、饮食失控（高糖或高脂饮食）、药物影响（如糖皮质激素、噻嗪类利尿剂）及新发1型糖尿病未及时诊断。高危人群包括：1型糖尿病患者（终身风险）、脆性糖尿病患者（血糖波动大）、长期血糖控制不佳（HbA1c＞9%）者、合并慢性肾病或肝病（影响酮体代谢）者，以及存在精神心理问题（如饮食失调、治疗依从性差）的患者。饥饿性酮症多见于减肥人群、恶性肿瘤晚期、神经性厌食症患者及术后长期禁食未规范营养支持的患者。三、临床表现与早期预警DKA起病多呈渐进性，早期（6-12小时）以代谢紊乱症状为主：口渴、多饮、多尿加重，乏力、食欲减退，部分患者出现恶心。进展期（12-24小时）酸中毒症状凸显：深大呼吸（Kussmaul呼吸）、呼气有烂苹果味（丙酮气味），腹痛（易被误诊为急腹症），呕吐（可加重脱水）。严重期（＞24小时）出现脱水体征（皮肤弹性差、眼窝凹陷、血压下降）、意识障碍（嗜睡至昏迷），甚至休克、心律失常（与低钾或高钾相关）。需注意非典型表现：儿童可能以腹痛、呕吐为首发症状，易误诊为胃肠炎；老年患者因痛觉阈值升高，可能仅表现为意识模糊或乏力；合并糖尿病神经病变者，多尿症状可能不明显。饥饿性酮症临床表现较轻，主要为乏力、头晕、恶心，无明显脱水或意识障碍，血糖多正常或偏低（＜5.6mmol/L），补充葡萄糖后1-2小时症状缓解。四、规范化诊断流程疑似病例需立即完善以下检查：1.血糖与血酮检测：静脉血浆葡萄糖多＞13.9mmol/L（DKA），血β-羟丁酸（需酶法检测）≥3.0mmol/L（重度）或1.5-3.0mmol/L（轻中度），尿酮（试纸法）阳性（+++以上）。需注意尿酮检测受尿量影响，血酮更能反映实时状态。2.血气分析：动脉血pH＜7.35，碳酸氢盐＜22mmol/L，剩余碱（BE）＜-2mmol/L，提示代谢性酸中毒。3.电解质与肾功能：血钾初期可正常或升高（细胞内钾外移），随着补液及胰岛素治疗，血钾迅速下降；血钠多降低（高血糖引起的假性低钠），血尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）升高提示脱水或肾前性损伤。4.其他检查：血常规（白细胞升高提示感染）、血培养（怀疑感染时）、心电图（监测心律失常）、胸部X线（排查肺部感染）、腹部超声（鉴别腹痛原因）。诊断标准（DKA）：血糖＞13.9mmol/L（或未知糖尿病史但符合下述两条）+血酮≥3.0mmol/L或尿酮阳性+动脉血pH＜7.3或碳酸氢盐＜18mmol/L。需与高渗高血糖综合征（HHS，血糖＞33.3mmol/L，血渗透压＞320mOsm/L，无明显酮症）、乳酸酸中毒（血乳酸＞5mmol/L，阴离子间隙增宽）及酒精性酮症酸中毒（有大量饮酒史，血糖正常或偏低）鉴别。五、个体化治疗方案治疗目标为纠正脱水、降低血糖及血酮、纠正酸中毒及电解质紊乱、消除诱因并预防并发症。需根据病情严重程度制定阶梯化方案。（一）补液治疗补液是首要措施，可恢复血容量、改善组织灌注、促进酮体排泄。初始阶段（前1-2小时）快速输注0.9%氯化钠注射液（等渗盐水），成人按15-20ml/kg/h（约1-1.5L），心肾功能不全者调整速度（5-10ml/kg/h）。第3-6小时减慢至250-500ml/h，24小时总补液量约4-6L（儿童按80-100ml/kg计算）。当血糖降至13.9mmol/L时，改为5%葡萄糖注射液（或葡萄糖盐水），防止低血糖并减少脂肪继续分解。需监测中心静脉压（CVP）或尿量（目标＞0.5ml/kg/h），避免补液过量导致肺水肿（尤其老年或心功能不全患者）。（二）胰岛素治疗采用小剂量胰岛素持续静脉输注方案（0.1U/kg/h），既能抑制酮体生成，又避免血糖下降过快（目标每小时下降3.9-6.1mmol/L）。初始可给予0.14U/kg负荷剂量（仅重度患者或血糖＞33.3mmol/L时）。血糖降至13.9mmol/L后，胰岛素剂量调整为0.05-0.1U/kg/h，并与葡萄糖液同步输注（葡萄糖:胰岛素=2-4g:1U），维持血糖在8-12mmol/L直至酮症消失（血β-羟丁酸＜0.6mmol/L）。需避免皮下注射胰岛素，因其吸收不稳定；严重脱水时肌肉注射效果差，不推荐。（三）纠正电解质紊乱补钾：除非血钾＞5.5mmol/L或无尿，所有患者均需补钾。初始血钾＜3.3mmol/L时，应先补钾（10-20mmol/h），暂缓胰岛素治疗，以防低钾性心律失常。血钾3.3-5.0mmol/L时，每升补液中加入氯化钾20-40mmol（即1.5-3.0g），维持血钾在4.0-5.0mmol/L。血钾＞5.0mmol/L时，监测血钾，待补液及胰岛素治疗后血钾下降再补。补镁与磷：重度患者或长期营养不良者可能合并低镁（＜0.7mmol/L）或低磷（＜0.8mmol/L），可通过静脉补充硫酸镁（2g）或磷酸钾（0.08-0.16mmol/kg），但需避免高磷血症（可能诱发低钙）。（四）纠正酸中毒仅在严重酸中毒（pH＜6.9）时考虑补碱（5%碳酸氢钠100-150ml，稀释为等渗液输注），目标pH升至7.0即可。过度补碱可能引发脑水肿、低钾及氧解离曲线左移（组织缺氧加重），需严格掌握指征。（五）诱因与并发症处理积极控制感染（根据病原学选择抗生素），处理应激因素（如心肌梗死需心内科会诊）。并发症管理重点：-脑水肿：多见于儿童（发生率0.5%-1%），表现为意识状态恶化、头痛、呕吐、视乳头水肿，需立即输注甘露醇（0.25-1g/kg）并限制补液速度。-低血糖：胰岛素过量或补液不足时发生，血糖＜3.9mmol/L需静脉推注50%葡萄糖20-40ml。-急性肾损伤：补液后尿量仍少（＜0.5ml/kg/h），需排查肾性因素（如造影剂肾病），必要时行血液净化。六、全程管理与预防策略（一）急性期后过渡酮症纠正（血β-羟丁酸＜0.6mmol/L，pH＞7.3，碳酸氢盐＞18mmol/L）且能进食后，可过渡至皮下胰岛素治疗。需根据患者原治疗方案调整：1型糖尿病患者恢复基础-餐时胰岛素方案；2型糖尿病患者可联合口服药（如二甲双胍，需待肾功能恢复后使用）。（二）长期预防措施1.患者教育：强化糖尿病自我管理技能，包括规律监测血糖（每日4-7次）及尿酮（血糖＞13.9mmol/L或感染时）、正确使用胰岛素（避免自行停药）、识别酮症早期症状（口渴加重、恶心）。2.血糖控制目标：HbA1c＜7.0%（老年或合并症多者可放宽至＜8.0%），避免血糖剧烈波动。3.感染防控：接种流感疫苗、肺炎球菌疫苗，出现发热（＞38℃）、尿频尿急等症状时及时就医。4.特殊场景管理：应激状态（如手术）前需调整胰岛素剂量（可能需静脉输注），禁食＞6小时需补充葡萄糖（5-10%葡萄糖液，4-6g/h）以预防饥饿性酮症。（三）高危人群随访1型糖尿病患者每3个月随访1次，评估治疗依从性、血糖/酮体监测记录；脆性糖尿病患者需动态血糖监测（CGM）联合持续皮下胰岛素输注（CSII）；合并精神心理问题者需多学科干预（内分泌科+心理科）。七、特殊人群管理要点儿童：DKA发生率高（50%的1型糖尿病患儿以DKA起病），易出现脑水肿（与快速补液相关），补液速度需严格控制（前4小时补液量＜50ml/kg），胰岛素剂量需个体化（0.05-0.1U/kg/h）。孕妇：妊娠中晚期胎盘生乳素等拮抗胰岛素激素升高，DKA风险增加。治疗需兼顾母体与胎儿安全，血糖目标调整为5.0-7.8mmol/L（避免低血糖影响胎儿），补液以生理盐水为主（避免乳酸钠林格液加重酸中毒），分娩后需重新评估胰岛素需求。老年人：常合并心脑血管疾病，补液速度需减慢（前2小时＜500ml），密切监测心率、血压及CVP；临床表现不典型（如无明显多尿），需提高警惕，血酮检测优先于尿酮。慢性肾病患者：肾功能不全影响酮体排泄，血酮升高更显著；避免使用含钾药物（如氯化钾），需通过血液净化纠正严重酸中毒及高钾血症。酮