肝硬化腹水诊疗指南(2025年版)

肝硬化腹水诊疗指南(2025年版)肝硬化腹水是肝硬化失代偿期的常见并发症，约50%代偿期肝硬化患者10年内会进展为腹水，其发生与门脉高压、内脏血管扩张、钠水潴留等多因素相关。规范诊疗可改善患者预后，降低并发症风险，延长生存期。以下从诊断、评估、治疗及随访管理四方面系统阐述。一、诊断与鉴别诊断（一）腹水存在的确认1.临床表现：患者常主诉腹胀、腹部膨隆，严重者因膈肌上抬出现呼吸困难、活动耐量下降。典型体征包括移动性浊音阳性（腹水量>1500ml）、液波震颤（腹水量>3000ml），部分患者伴下肢水肿、腹壁静脉曲张。2.影像学检查：超声是首选筛查手段，可检测少量腹水（>300ml），并评估肝脏形态（如萎缩、结节）、脾大及门脉系统（门脉宽度、血流速度）。CT/MRI在超声无法明确或需鉴别腹腔占位时使用，可显示腹水分布、肝脾结构及是否合并肝癌。（二）腹水性质的判断所有新发腹水或病情变化（如发热、腹痛、意识改变）的患者均需行诊断性腹腔穿刺，获取腹水样本进行分析。1.常规与生化：-血清腹水白蛋白梯度（SAAG）=血清白蛋白-腹水白蛋白，≥1.1g/dL提示门脉高压性腹水（如肝硬化、心源性腹水），<1.1g/dL提示非门脉高压性（如结核性腹膜炎、腹腔肿瘤）。-腹水总蛋白（TP）：<1.5g/dL为低蛋白腹水，提示SBP（自发性细菌性腹膜炎）高风险（因腹水抗菌能力下降）；>2.5g/dL需警惕心源性或腹膜癌转移。2.细胞计数与分类：多形核白细胞（PMN）≥250/mm³为SBP诊断阈值，需结合临床判断（如发热、腹痛）；淋巴细胞为主提示结核或肿瘤。3.病原学检测：腹水细菌培养（需床边接种血培养瓶，提高阳性率）、抗酸染色（结核）、细胞学检查（肿瘤）。4.其他指标：乳酸脱氢酶（LDH）>血清正常值上限2倍提示恶性腹水；腺苷脱氨酶（ADA）>40U/L支持结核诊断。二、病情综合评估（一）肝功能与预后评估1.Child-Pugh评分：基于胆红素、白蛋白、INR、腹水、肝性脑病5项指标，分为A（5-6分）、B（7-9分）、C（10-15分）级，C级患者1年生存率<50%。2.MELD（终末期肝病模型）评分：公式为3.8×ln（胆红素mg/dL）+11.2×ln（INR）+9.6×ln（肌酐mg/dL）+6.4（病因：胆汁性/酒精性为0，其他为1），范围6-40分，≥15分提示需优先考虑肝移植。（二）门脉高压程度评估1.胃镜检查：明确食管胃底静脉曲张（GV）程度（轻度：直径<5mm；中重度：直径≥5mm或红色征阳性），中重度GV患者1年出血风险约20%-30%。2.肝静脉压力梯度（HVPG）：金标准，HVPG≥12mmHg是腹水形成的阈值；HVPG>20mmHg提示急性静脉曲张出血后再出血高风险。（三）并发症评估1.SBP：需警惕无典型症状的“沉默型”SBP（约30%患者无发热/腹痛），重点监测PMN计数及腹水培养。2.肝肾综合征（HRS）：诊断需满足：血肌酐>1.5mg/dL；扩容（白蛋白1g/kg）后48小时肌酐无改善；排除肾前性（如脱水）、肾性（如急性肾小管坏死）因素；尿蛋白<500mg/dL，尿钠<10mmol/L。3.肝癌（HCC）：所有肝硬化患者需每6个月行AFP+腹部超声筛查，AFP>400ng/mL且超声/CT/MRI提示典型HCC表现可确诊。（四）其他关键指标-营养状态：血清前白蛋白（<15mg/dL提示营养不良）、BMI（<18.5为低体重）、握力（反映肌肉量）。-肾功能：eGFR（CKD-EPI公式）<60ml/min/1.73m²提示肾功能受损；尿钠排泄（<20mmol/d提示钠潴留）。-电解质：低钠血症（血钠<130mmol/L）与预后不良相关，<125mmol/L需警惕脑疝风险。三、规范化治疗（一）一般治疗1.休息与活动：大量腹水患者建议半卧位，减轻呼吸困难；稳定期可适度活动（如散步），避免久坐/久卧导致深静脉血栓。2.饮食管理：-限钠：目标钠摄入88mmol/d（约2g盐），避免加工食品（如腌制品、罐头）。血钠<125mmol/L时需严格限水（1-1.5L/d），同时监测血钠变化（每2-3天1次）。-蛋白质：无肝性脑病者推荐1.2-1.5g/kg/d（优质蛋白为主，如鱼、蛋、乳清蛋白）；肝性脑病急性期限制至0.8-1.0g/kg/d，缓解后逐步增加。3.监测指标：每日体重（目标减轻0.3-0.5kg/d，下肢水肿者0.8-1.0kg/d）、腹围、尿量（维持1500-2000ml/d）；每周2次肝功能、肾功能、电解质；每月1次血常规、AFP。（二）病因治疗1.病毒性肝炎：乙肝患者需长期口服恩替卡韦（0.5mg/d）或替诺福韦（300mg/d），目标HBVDNA<20IU/mL；丙肝首选泛基因型DAA方案（如索磷布韦维帕他韦，1片/d×12周），治疗后每3个月监测HCVRNA至持续阴性。2.酒精性肝病：严格戒酒（终身），戒酒后6个月评估肝功能改善情况（如Child-Pugh评分下降≥2分），合并严重酒精性肝炎者可短期使用泼尼松（40mg/d×4周，逐渐减量）。3.非酒精性脂肪性肝炎（NASH）：控制体重（目标BMI18.5-24，减重5%-10%可改善肝纤维化）、管理代谢综合征（二甲双胍控制血糖，他汀类调脂，目标LDL-C<100mg/dL）。4.自身免疫性肝病：自身免疫性肝炎首选泼尼松（起始30-40mg/d）联合硫唑嘌呤（50-100mg/d），维持治疗至肝酶正常、IgG正常；原发性胆汁性胆管炎（PBC）使用熊去氧胆酸（13-15mg/kg/d），无效者加用奥贝胆酸（5-10mg/d）。（三）腹水控制1.利尿剂：首选螺内酯（醛固酮拮抗剂）联合呋塞米（襻利尿剂），起始剂量螺内酯100mg/d+呋塞米40mg/d（比例5:2），根据尿量调整（每3-5天增加螺内酯100mg或呋塞米40mg），最大剂量螺内酯400mg/d、呋塞米160mg/d。-疗效判断：体重减轻达标且血肌酐≤基线1.5倍、血钾3.5-5.0mmol/L为有效；若体重减轻<0.3kg/d且尿钠<50mmol/d，或血肌酐>基线50%、血钾>6.0mmol/L，提示利尿剂抵抗。-注意事项：避免快速利尿（每日体重减轻>1kg），以防诱发HRS、肝性脑病；低钾血症者可联用氨苯蝶啶（50-100mg/d）。2.大量放腹水（LVP）：适用于张力性腹水（腹胀显著、影响呼吸）或利尿剂抵抗患者。-操作规范：每次放液4-6L，>5L时需补充白蛋白（每放1L补充8-10g），以维持有效循环血容量；单次放液不超过8L（避免腹腔压力骤降导致低血压）。-并发症预防：放液后束腹带加压，监测心率、血压（每30分钟1次至平稳）；术后24小时内避免剧烈活动。3.经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）：-适应症：利尿剂抵抗性腹水（对最大剂量利尿剂无反应）、难治性腹水（反复LVP每2周≥1次）、合并HRS或反复SBP（每年≥2次）。-禁忌症：终末期肝病（MELD>25）、未控制的肝性脑病（≥2级）、严重心肺功能不全（LVEF<30%或PaO₂<60mmHg）、多囊肝（穿刺风险高）。-术后管理：常规抗凝（低分子肝素过渡至华法林，INR目标2.0-3.0）；监测肝性脑病（约30%患者术后发生，可予乳果糖15-30mlbid）；每3个月超声评估支架通畅性（血流速度<90cm/s提示狭窄）。（四）并发症处理1.SBP：-诊断明确后立即经验性抗感染：头孢噻肟（2gq8h）或左氧氟沙星（500mgqd），疗程5-7天（若腹水PMN48小时内下降>50%可缩短至5天）。-高危预防：腹水蛋白<1g/dL或既往SBP史者，长期口服诺氟沙星（400mgqd）或左氧氟沙星（500mgqod），需定期监测粪便菌群（避免艰难梭菌感染）。2.HRS：-一线治疗：特利加压素（起始1mgq6h，最大2mgq6h）联合白蛋白（首日1g/kg，之后20-40g/d），疗程7-14天（血肌酐<1.5mg/dL可停药）。-二线治疗：特利加压素无效者考虑TIPS或肾替代治疗（CRRT，维持血流动力学稳定）。3.肝性脑病：-去除诱因（如感染、消化道出血、电解质紊乱）；-药物治疗：乳果糖（起始30-45ml，调整至每日2-3次软便）、利福昔明（550mgbid）；严重者短期使用门冬氨酸鸟氨酸（20g/d静脉滴注）。（五）肝移植评估1.适应症：Child-PughC级（评分≥10分）、MELD≥15分、难治性腹水（LVP需求每月≥2次）、1年内发生≥2次SBP或HRS。2.禁忌症：未控制的全身感染（如活动性结核、脓毒症）、肝外恶性肿瘤（5年内有转移史）、严重心肺疾病（如肺动脉高压mPAP>35mmHg）。3.评估流程：多学科团队（肝病科、外科、麻醉科、心理科）综合评估，排除禁忌症后纳入移植等待名单；等待期间予TIPS或LVP维持，降低围手术期风险。四、随访与长期管理（一）稳定期随访-每1-3个月门诊随访：评估症状（腹胀、乏力）、体征（腹围、下肢水肿）、实验室指标（肝功能、肾功能、电解质、AFP）；-每6个月腹部超声+AFP筛查HCC；-每1-2年胃镜复查GV（中重度GV者需长期β受体阻滞剂预防出血，如普萘洛尔起始10mgbid，调整至静息心率下降25%但≥55次/分）。（二）调整治疗的指征-利尿剂抵抗：需升级至LVP或TIPS；-血钠<120mmol/L：限制入水量（<1L/d），必要时予托伐普坦（起始15mg/d，最大60mg/d，监测血钠每2小时1次，避免纠正过快）；-肝功能恶化（Child-Pugh评分增加≥2分）：需重新评估肝移植优先级。（三）患者教育