多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南

多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南多重耐药菌（Multidrug-ResistantOrganisms，MDROs）是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。近年来，随着抗菌药物的广泛应用及细菌耐药机制的演变，MDROs引发的医院感染呈上升趋势，成为全球医疗卫生领域的重要挑战。此类感染不仅延长患者住院时间、增加医疗成本，更可能导致治疗失败甚至死亡。因此，建立科学、系统的MDROs医院感染预防与控制体系，是保障医疗质量与患者安全的核心任务之一。一、组织管理与制度建设医疗机构需构建三级感染防控管理体系，明确各层级职责。第一层级为医院感染管理委员会，由分管院长牵头，成员涵盖感染管理科、医务部、护理部、微生物实验室、药学部及临床科室负责人，负责统筹规划MDROs防控策略，审议重大防控措施，定期研究耐药监测数据并调整防控方案。第二层级为感染管理科，作为具体执行部门，需制定MDROs防控相关制度、流程与技术标准，如《多重耐药菌医院感染预防与控制操作规范》《MDROs患者隔离技术指南》等；组织开展全院性培训与督导，每月对临床科室的防控措施落实情况进行检查，重点关注手卫生依从性、隔离措施执行率、环境清洁消毒效果等核心指标，检查结果纳入科室质量考核。第三层级为临床科室感染管理小组，由科主任、护士长及感控医生/护士组成，负责本科室MDROs防控措施的日常落实，包括患者筛查、隔离标识设置、医护人员防护指导、环境清洁监督等，发现问题及时整改并上报。制度建设需覆盖MDROs防控全流程，包括但不限于：MDROs监测与报告制度（明确实验室报告时限、临床科室登记要求）、接触隔离制度（规定隔离病房/区域的管理标准）、手卫生管理制度（细化培训、考核与监测要求）、环境清洁消毒制度（制定不同区域的清洁频次、消毒剂选择及效果评价方法）、抗菌药物合理使用管理制度（规范分级使用、处方审核与点评流程）、人员培训制度（明确培训对象、内容、频次及考核标准）。所有制度需根据国家最新规范（如《医院感染管理办法》《》）及本机构实际情况动态修订，确保科学性与可操作性。二、监测与预警（一）主动筛查与目标性监测医疗机构应建立MDROs主动筛查机制，重点针对高风险人群，包括：入住重症监护病房（ICU）、新生儿病房、血液科、烧伤科等重点科室的患者；接受侵入性操作（如中心静脉导管、气管插管、导尿管）的患者；长期使用广谱抗菌药物或免疫抑制剂的患者；有MDROs感染或定植史的患者；近期有外院住院史或转科史的患者。筛查标本根据患者情况选择，如鼻拭子（针对MRSA）、肛拭子或便标本（针对VRE、CRE）、痰标本（针对多重耐药鲍曼不动杆菌）等。筛查频率需结合患者病情，如ICU患者可每周筛查1次，直至转出或连续2次阴性（间隔48小时以上）。目标性监测需聚焦MDROs感染的高危环节，包括：侵入性操作相关感染（如导管相关血流感染、呼吸机相关性肺炎、导尿管相关尿路感染）、手术部位感染、医院获得性肺炎等。临床科室需每日汇总本科室MDROs感染/定植病例信息，记录患者基本情况、感染部位、耐药谱、抗菌药物使用情况及防控措施落实情况；感染管理科每月对全院MDROs感染率、定植率、耐药趋势进行统计分析，形成《MDROs监测简报》，重点关注耐药率超过30%的细菌（需预警提示）、超过50%的细菌（需根据药敏结果调整用药）及超过75%的细菌（需暂停相关抗菌药物临床使用）。（二）实验室报告与信息共享微生物实验室需严格执行MDROs检测标准，使用规范的鉴定与药敏试验方法（如全自动微生物分析仪、纸片扩散法），确保结果准确。检测到MDROs时，需在2小时内通过实验室信息系统（LIS）向临床科室发送预警报告，报告内容应包含细菌名称、耐药谱、建议敏感药物（如有）；同时同步推送至感染管理科，以便及时启动防控措施。实验室需每月汇总MDROs检测数据，分析不同科室、不同标本类型的分布特征，与感染管理科共同完成耐药趋势研判，为临床提供循证依据。三、隔离与接触预防（一）隔离原则与病房管理对确诊或疑似MDROs感染/定植的患者，应尽早实施接触隔离措施。优先选择单间隔离，若单间不足，可将同一种MDROs感染/定植的患者安置在同一病室（需确保床间距≥1.1米），禁止与免疫功能低下患者（如粒细胞缺乏、器官移植受者）或有开放性伤口的患者同室。隔离病房需设置明显的警示标识（如黄色三角标识，标注“接触隔离”），并配备专用手卫生设施（流动水洗手池、速干手消毒剂）、清洁工具（如专用抹布、拖布，标记区分）及医疗废物收集容器。（二）人员防护与操作规范医护人员接触患者前、中、后需严格执行手卫生，接触患者血液、体液、分泌物、排泄物或污染物品时应戴手套；进行可能产生气溶胶的操作（如吸痰、气管插管）时需加戴医用外科口罩，必要时佩戴护目镜或防护面屏。操作完成后，需及时脱去手套并再次洗手或使用速干手消毒剂。尽量固定专人护理MDROs感染/定植患者，如确需多人参与，应明确分工并减少交叉接触。（三）物品与环境管理患者个人物品（如餐具、水杯、毛巾）需专用，出院或转科时需进行终末消毒（可用500mg/L含氯消毒液擦拭或浸泡30分钟）。医疗设备（如血压计、听诊器、体温计）应专人专用，使用后用500mg/L含氯消毒液擦拭消毒，作用30分钟后清水擦拭；不能专用的设备（如超声仪、监护仪）使用后需进行严格清洁消毒，记录使用日志。病房环境清洁每日2次（晨间护理与晚间护理），重点区域（床栏、床头柜、呼叫按钮、门把手、卫生间台面）需用1000mg/L含氯消毒液擦拭，作用30分钟；地面用1000mg/L含氯消毒液湿拖，每日2次，污染时随时清洁消毒。患者出院或死亡后，需进行终末消毒，包括空气消毒（使用紫外线灯照射1小时或过氧化氢喷雾消毒）、物体表面消毒（1000mg/L含氯消毒液擦拭）及床单元消毒（使用床单位消毒机处理30分钟）。四、手卫生与依从性提升手卫生是预防MDROs传播最经济、有效的措施。医疗机构需全面落实世界卫生组织（WHO）提出的“五个手卫生时刻”（接触患者前、清洁/无菌操作前、接触患者体液暴露后、接触患者后、接触患者周围环境后），并结合临床实际细化执行场景（如为MDROs患者更换床单后、处理污染敷料后）。手卫生设施需符合规范：病房、治疗室、护士站等区域应设置非手触式洗手池，配备皂液（宜使用分装式）、擦手纸或干手器；速干手消毒剂应放置在患者床头、治疗车、护士站等方便取用的位置，选择含醇类（乙醇或异丙醇，浓度60%-80%）且添加护肤成分的产品，避免皮肤干燥导致依从性下降。提升手卫生依从性需多管齐下：一是加强培训，新入职人员需通过手卫生操作考核（包括七步洗手法、速干手消毒剂使用方法）后方可上岗；二是实施动态监测，感染管理科每月通过现场观察、视频抽查等方式统计手卫生依从率（目标≥95%），对依从率低的科室进行原因分析（如设施不足、认知偏差）并针对性改进；三是建立激励机制，将手卫生执行情况与个人绩效、科室评优挂钩，对表现突出的人员给予表彰。五、抗菌药物合理使用管理抗菌药物的不合理使用是MDROs产生的主要驱动因素，需通过多部门协作（感染管理科、药学部、临床科室）实施全程管理。（一）分级与处方审核严格执行抗菌药物分级管理制度，将抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级与特殊使用级。特殊使用级抗菌药物需经具有相应处方权的医师（如高级职称）开具，并通过抗菌药物管理系统进行电子审方，审核内容包括用药指征（是否有病原学依据）、剂量（是否符合患者体重、肾功能）、疗程（是否符合指南推荐）。药学部每日对全院抗菌药物处方进行点评，重点关注超疗程、超剂量、无指征用药及联合用药合理性，每月发布《抗菌药物使用点评报告》，对问题突出的医师进行诫勉谈话。（二）病原学送检与药敏指导严格落实“先送检、后用药”原则，对于感染患者，需在使用抗菌药物前留取合格标本（如血培养需双侧双瓶、痰培养需深部咳痰），重症感染患者病原学送检率应≥80%。临床科室需根据微生物实验室报告的药敏结果及时调整用药，避免经验性使用广谱抗菌药物。对于MDROs感染患者，应参考《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识》《碳青霉烯类耐药革兰阴性杆菌感染专家共识》等指南，选择敏感药物（如CRE感染可选用多粘菌素、替加环素等），必要时联合用药（需评估药物相互作用及毒性）。（三）耐药预警与干预感染管理科与药学部需联合建立MDROs耐药预警机制：当某抗菌药物对某种细菌的耐药率超过30%时，需在院内信息系统发布预警提示，提醒临床谨慎使用；超过50%时，需要求临床使用前必须提供病原学证据；超过75%时，暂停该抗菌药物的临床使用，直至耐药率下降至可控范围。同时，针对重点细菌（如MRSA、CRE），制定本机构的“核心药物清单”，限制非必要使用广谱碳青霉烯类、糖肽类药物，减少选择性压力。六、人员培训与健康促进（一）医务人员培训培训对象覆盖全体医务人员（医师、护士、药师、检验人员）及工勤人员（保洁、运送员），培训内容需分层设计：对临床医师，重点培训MDROs的诊断标准、抗菌药物合理使用原则及耐药机制；对护士，重点培训隔离措施执行、手卫生规范及环境清洁消毒方法；对检验人员，重点培训MDROs的检测技术与报告规范；对工勤人员，重点培训医疗废物分类、污染物品处理及清洁工具使用方法。培训形式采用“理论授课+操作演练+案例分析”相结合，每季度至少开展1次全院性培训，每月科室内部组织1次专题学习，培训后通过闭卷考试、操作考核评估效果，未达标人员需补考直至合格。（二）患者及家属教育患者及家属是MDROs防控的重要参与者，需在入院时进行针对性教育。责任护士需向患者/家属解释MDROs的传播途径（主要通过接触传播）、可能的危害及配合要点（如勤洗手、不随意触摸公共物品、避免与其他患者直接接触），发放《MDROs防控告知书》（用通俗语言说明隔离措施的必要性）。对于儿童、老年或文化程度较低的患者，需采用图文手册、视频演示等方式强化理解。出院时，需指导患者居家期间的注意事项（如个人物品单独使用、家庭环境定期清洁），并告知若出现感染症状及时就医。七、持续质量改进MDROs防控是动态过程，需通过PDCA（计划-执行-检查-处理）循环实现持续改进。感染管理科每季度召开MDROs防控专题会议，汇总各科室防控数据（如隔离措施执行率、手卫生依从率、环境清洁合格率、MDROs感染率），分析存在问题（如某ICU科室CRE感染率较上