压力性损伤预防和治疗指南

压力性损伤预防和治疗指南压力性损伤是因局部组织长期受压，或受剪切力、摩擦力等因素影响，导致皮肤及皮下组织缺血、缺氧、营养不良而发生的局限性损伤，常见于骨隆突部位，如骶尾部、髋部、足跟、枕部等。其发生与压力强度、持续时间、组织耐受性密切相关，好发于长期卧床、行动不便、神经功能障碍、营养状况差等人群。及时有效的预防和规范治疗可显著降低发生率，改善预后。一、压力性损伤的预防策略压力性损伤的预防需遵循“评估-干预-监测”的闭环管理原则，通过多维度干预降低风险因素，重点关注高风险人群的动态管理。（一）风险评估科学评估是预防的基础。临床常用Braden量表（包括感觉、潮湿、活动能力、移动能力、营养、摩擦力和剪切力6个维度，总分6-23分，≤18分为高风险）或Norton量表（包括身体状况、精神状态、活动能力、移动能力、失禁5个维度，总分5-20分，≤14分为高风险）进行量化评估。评估应在患者入院、病情变化（如手术、意识改变）、体位长期固定（如使用约束带）时立即开展，高风险患者需每日评估1次，病情不稳定者每8-12小时复评，确保动态掌握风险等级。（二）减压干预1.支撑面选择：根据患者体重、活动能力及风险等级选择合适的支撑面。低风险患者可使用标准泡沫床垫（厚度≥10cm，密度≥40kg/m³）；中高风险患者推荐使用交替压力床垫（通过充气-放气循环分散压力，压力峰值≤32mmHg）或静态低压力床垫（如凝胶垫、记忆棉垫，压力分布均匀）；脊髓损伤、严重消瘦等极高风险患者需使用空气流体化床（模拟漂浮状态，压力接近大气压）。轮椅使用者应配置减压坐垫（如凝胶坐垫、泡沫坐垫），每15-30分钟主动或被动减压30秒-2分钟。2.体位管理：卧床患者需每2小时翻身1次，翻身时避免拖、拉、推等动作，防止剪切力损伤（剪切力＞30mmHg时即可导致深层组织损伤）。侧卧位时，身体与床面呈30°角（避免90°侧卧位导致股骨大转子受压），使用楔形垫或枕头支撑背部、小腿及踝关节，使足跟悬空；平卧位时，在骶尾部、足跟下垫软枕，避免直接接触床面。3.减少摩擦力与剪切力：保持床单清洁、干燥、平整，使用丝绸或棉质床品（摩擦系数较低）；移动患者时使用滑板或升降装置，避免皮肤与床面直接摩擦；床头抬高角度≤30°（抬高＞45°时骶尾部剪切力显著增加），需半卧位时在腘窝下垫软枕，减少大腿下滑产生的剪切力。（三）皮肤护理1.清洁与保湿：每日用温水（38-40℃）清洁皮肤，避免使用肥皂或含酒精的清洁剂（易破坏皮肤屏障）。皮肤干燥者使用含神经酰胺、透明质酸的保湿乳（如20%尿素霜），每日2-3次；潮湿相关皮炎（如失禁、出汗）患者需及时清理排泄物，使用pH值5.5-6.5的弱酸性清洁液，待皮肤干燥后涂抹氧化锌软膏或含凡士林的屏障膏（形成保护膜，减少尿液、粪便刺激）。2.早期观察与干预：重点观察骨隆突部位皮肤，如出现局部红斑（指压不褪色）、皮温升高或降低、组织硬度改变（如变软或变硬），提示1期压力性损伤风险，需立即去除压力源，使用透明薄膜敷料（如聚氨酯薄膜）覆盖，保护皮肤并减少摩擦。（四）营养支持营养不良是压力性损伤的独立危险因素，血清白蛋白＜30g/L、前白蛋白＜150mg/L时风险显著增加。需根据患者代谢需求制定营养方案：-热量：非肥胖患者每日热量需求25-30kcal/kg（理想体重），严重消耗患者增至30-35kcal/kg。-蛋白质：每日1.25-1.5g/kg（理想体重），严重损伤患者增至1.5-2.0g/kg，优先选择优质蛋白（如乳清蛋白、鸡蛋、鱼肉）。-维生素与矿物质：补充维生素C（促进胶原合成，每日100-200mg）、锌（参与伤口愈合，每日15-30mg）、维生素A（维持上皮细胞完整性，每日5000-10000IU）。-特殊情况：吞咽困难者经鼻胃管或胃造瘘管给予肠内营养（如整蛋白型营养剂），无法肠内营养时通过静脉补充氨基酸、脂肪乳剂等。（五）健康教育与团队协作对患者及照护者开展培训，内容包括压力性损伤的危害、翻身技巧、皮肤观察方法、营养重要性等，发放图文手册或演示视频。医护团队需定期沟通，护士负责日常评估与干预，医生调整营养及治疗方案，康复师指导患者主动活动（如抬臀训练、踝泵运动），形成多学科协作模式。二、压力性损伤的分期治疗压力性损伤的治疗需根据分期（参照NPUAP/EPUAP2019年分类标准）制定个体化方案，核心目标是控制感染、促进愈合、减少复发。（一）1期压力性损伤（皮肤完整，指压不褪色的局限性红斑）-处理原则：去除压力源，保护皮肤，促进血液循环。-具体措施：每1-2小时翻身1次，使用低压力支撑面（如记忆棉垫）；避免按摩受压部位（可能加重组织损伤）；局部使用透明薄膜敷料（如Tegaderm），保持皮肤湿润并减少摩擦；每日观察皮肤变化，记录红斑范围、颜色（是否加深）及皮温（是否升高）。（二）2期压力性损伤（部分皮层缺失，表现为浅溃疡或水疱）-处理原则：保护创面，预防感染，促进表皮再生。-具体措施：-水疱处理：小水疱（直径＜5mm）保持完整，使用无菌敷料覆盖；大水疱（直径≥5mm）在无菌操作下抽吸水疱液（保留疱皮），疱皮作为生物敷料覆盖创面。-溃疡处理：用生理盐水清洗创面（避免酒精、碘伏等刺激性消毒剂），选择水胶体敷料（如DuoDerm）或泡沫敷料（如Allevyn），水胶体可吸收少量渗液并提供湿润环境，促进表皮细胞迁移；泡沫敷料适用于渗液较多（每日渗液量＜5ml）的创面。-感染预防：若创面周围红肿、渗液增多或有异味，取渗液做细菌培养，根据结果使用局部抗生素（如莫匹罗星软膏），避免全身使用抗生素（除非合并全身感染）。（三）3期压力性损伤（全层皮肤缺失，可见脂肪组织，无骨骼、肌腱暴露）-处理原则：清创坏死组织，控制感染，促进肉芽生长。-具体措施：-清创方法：根据坏死组织类型选择。干性坏死（黑痂）采用外科清创（手术刀或剪去除）；湿性坏死（黄色腐肉）可联合自溶清创（使用水胶体或藻酸盐敷料覆盖，利用创面渗液软化坏死组织）与酶解清创（如胶原酶软膏，每日1次）；感染严重时优先外科清创。-创面管理：生理盐水清洗后，使用藻酸盐敷料（吸收中大量渗液，形成凝胶促进肉芽生长）或银离子敷料（含1-2%银离子，适用于感染风险高的创面）；渗液减少后过渡到水胶体敷料。-营养强化：蛋白质摄入量增至1.5-2.0g/kg，补充锌（每日30mg）和维生素C（每日200mg）。-物理治疗：可联合低频超声（促进血液循环）或负压创面治疗（VAC，负压-125mmHg，每48-72小时更换敷料），加速肉芽组织形成。（四）4期压力性损伤（全层皮肤及皮下组织缺失，暴露骨骼、肌腱或肌肉）-处理原则：控制感染，修复组织缺损，必要时手术干预。-具体措施：-感染控制：创面细菌负荷＞10⁵CFU/g时易导致不愈合，需取深部组织培养（避免表面拭子），根据药敏结果全身使用抗生素（如头孢类、碳青霉烯类）；合并骨髓炎时需延长疗程（4-6周）。-清创与引流：彻底清除坏死组织及感染灶，有窦道或潜行时使用纱条填塞引流（如碘仿纱条），必要时行扩创手术（切除失活组织至出血的健康组织边缘）。-创面覆盖：肉芽组织良好（红色、颗粒状、触之易出血）时，可考虑皮肤移植（刃厚皮片或中厚皮片）；缺损较大时使用肌皮瓣或筋膜皮瓣移植（如臀大肌肌皮瓣修复骶尾部损伤）。-辅助治疗：持续负压创面治疗（VAC）可减少渗液、促进血流，推荐用于手术前后；高压氧治疗（2.0-2.5ATA，每日1次，每次90分钟）可提高组织氧分压，促进血管新生。（五）不可分期压力性损伤（全层皮肤缺失，创面被坏死组织或焦痂覆盖，无法判断损伤深度）-处理原则：明确坏死组织下的损伤程度，再制定后续方案。-具体措施：首先评估焦痂的稳定性（干燥、无红肿、无波动感为稳定焦痂）。稳定焦痂（如足跟部）可暂不清除（焦痂作为天然屏障，过早清除可能导致感染扩散），定期观察；不稳定焦痂（潮湿、红肿、有渗液）需立即外科清创，暴露创面后按3期或4期处理。（六）深部组织损伤（持续的非苍白性红斑，或紫斑、血疱，提示深部组织缺血）-处理原则：早期识别，快速减压，避免进展为全层损伤。-具体措施：立即去除压力源，使用高透气性敷料（如泡沫敷料）保护；密切观察48-72小时，若红斑加深、出现水疱或组织坏死，按2期或3期处理；可联合经皮氧分压监测（TcPO₂＜30mmHg提示严重缺血），指导减压方案调整。三、并发症管理与长期随访压力性损伤可能并发感染（如蜂窝织炎、骨髓炎）、疼痛、营养不良及心理问题（如焦虑、抑郁），需针对性干预：-感染管理：出现发热、创面红肿热痛、渗液增多时，监测C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT），必要时行血培养；骨髓炎需通过X线、MRI或骨扫描确诊，延长抗生素疗程至6-8周。-疼痛控制：评估疼痛程度（如数字评分法NRS），轻度疼痛使用非甾体抗炎药（如布洛芬），中重度疼痛联合阿片类药物（如羟考酮），创面换药前30分钟局部使用利多卡因凝胶（5%）。-心理支持：与患者及家属沟通病情，解