北京大学医学出版社社区护理课件

社区护理学北京大学医学出版社第一章绪论:社区护理的时代背景与发展社区护理是在社区层面为个人、家庭和群体提供健康促进、疾病预防、健康维护和康复服务的专业护理实践。随着我国医疗卫生体制改革的深入推进,社区卫生服务体系已成为保障居民健康的重要支撑。我国社区卫生服务始于20世纪90年代,经过三十多年的发展,已形成了以社区卫生服务中心为主体、社区卫生服务站为补充的服务网络。当前,我国正在推进"健康中国2030"战略,社区护理在疾病预防、健康管理、慢病照护等方面的作用日益凸显。社区与社区卫生服务概述社区的概念与分类社区是指聚居在一定地域范围内的人们所组成的社会生活共同体。从地理特征可分为城市社区和农村社区;从功能特点可分为居住社区、工作社区和文化社区。社区具有地域性、共同性、社会互动性和心理认同感等基本特征。理解社区的概念是开展社区护理工作的前提和基础。社区卫生服务的内容社区卫生服务以健康为中心,以家庭为单位,以社区为范围,包括六大功能:健康促进与健康教育疾病预防与控制基本医疗服务康复护理服务计划生育技术指导社区护理的基本理念与目标以健康促进为核心强调"预防优于治疗"的理念,通过健康教育、行为干预等方式,帮助居民建立健康的生活方式,提高自我保健能力,从源头上减少疾病发生。预防为主,护理为辅将工作重心前移,关注疾病的三级预防。一级预防针对健康人群,二级预防强调早发现早治疗,三级预防重视康复和功能恢复,减少并发症。促进整体健康水平不仅关注个体健康,更注重社区整体健康水平的提升。通过建立健康档案、开展健康监测、提供连续性护理服务,实现全人群、全生命周期的健康管理。以人为本的护理理念第二章以社区为中心的护理实践社区护理实践是一个系统化的过程,包括评估、诊断、计划、实施和评价五个环节。科学的评估是开展有效护理的前提,需要全面收集社区健康资料,了解社区的健康问题和需求。01社区护理评估系统收集社区人口学特征、健康状况、卫生资源、环境因素等资料02资料收集与分析运用问卷调查、访谈、观察等方法,对收集的资料进行统计分析03识别健康问题根据分析结果,确定社区存在的主要健康问题和优先干预领域案例:某社区健康评估实录社区护理诊断与护理计划社区护理诊断是对社区健康问题的专业判断,为制定护理计划提供依据。诊断过程需要遵循科学的流程,确保准确性和针对性。分析评估资料对收集的社区健康数据进行深入分析,识别健康问题的性质、范围和影响因素确定优先顺序根据问题的严重程度、紧迫性、可改变性和资源可及性,科学排列干预优先级制定护理计划设定具体目标,选择适宜的干预措施,明确责任人和时间表,确保计划可执行OMAHA系统简介OMAHA系统是一套标准化的社区护理分类系统,包括问题分类系统、干预系统和问题评定量表三个部分。该系统将社区健康问题分为环境、心理社会、生理和健康相关行为四大领域,共42个问题类别。使用OMAHA系统可以提高护理记录的规范性,便于护理人员之间的沟通,也有助于护理质量的评价和持续改进。目前该系统已在国际上广泛应用,成为社区护理实践的重要工具。系统优势标准化术语,易于沟通全面覆盖社区健康问题支持电子化记录便于数据分析和质量评价促进循证护理实践社区护理的实施与效果评价护理计划的实施是将理论转化为实践的关键环节,需要护理人员具备扎实的专业技能和良好的组织协调能力。实施过程中要注意动态调整,及时发现问题并改进。1准备阶段明确目标与任务,准备必要的资源和设备,组建工作团队,进行培训和动员2执行阶段按照计划开展各项护理活动,做好记录和监测,保持与社区居民的有效沟通3评价阶段收集评价指标数据,分析干预效果,总结经验教训,形成反馈机制案例分析:社区慢性病管理项目成效某社区卫生服务中心实施为期一年的慢性病管理项目,针对300名高血压和糖尿病患者开展规范化管理。项目包括建立健康档案、定期随访、健康教育、用药指导等内容。结果显示:患者血压控制率从45%提升至72%,血糖达标率从38%提升至65%,患者自我管理能力显著提高,急诊就诊次数减少40%,住院率降低35%。项目获得居民高度认可,满意度达95%以上。社区健康档案的建立与管理建档目的与重要性社区健康档案是居民健康管理的基础工具,记录个人基本信息、健康状况、疾病史、用药情况、随访记录等内容。建立完善的健康档案,有助于:全面了解居民健康状况提供连续性护理服务及时发现健康问题评价干预效果支持医疗决策档案内容标准化根据国家基本公共卫生服务规范,居民健康档案应包括:个人基本信息表:姓名、性别、年龄、联系方式等健康体检表:体格检查、辅助检查结果重点人群健康管理记录:儿童、孕产妇、老年人、慢病患者接诊记录:门诊、转诊、会诊记录随访记录:定期随访内容和效果信息化管理系统采用电子健康档案系统,实现数据的标准化录入、存储和检索。系统支持自动提醒、数据分析、报表生成等功能,大大提高工作效率。隐私保护机制严格遵守保密原则,建立访问权限控制,确保居民健康信息安全。未经授权不得泄露、出售或非法使用居民健康数据。动态更新维护定期更新档案信息,及时补充新的健康数据。通过随访、体检等方式,保持档案的完整性和时效性,确保信息准确可靠。第三章社区健康教育与健康促进健康教育是社区护理的核心内容之一,通过有计划、有组织、有系统的教育活动,帮助居民树立健康意识,掌握健康知识,形成健康行为。健康促进则是更广泛的概念,强调通过政策、环境、个人技能等多方面的综合干预,促进人群健康水平的提升。知信行理论认为健康行为的改变经历知识(Knowledge)、信念(Belief)、行为(Practice)三个阶段。健康教育要首先传播知识,建立正确信念,最终促进行为改变。健康信念模式个体对疾病的易感性、严重性认知,以及对健康行为的益处、障碍评估,共同影响其是否采取健康行为。教育要针对这些因素进行干预。行为改变阶段理论行为改变分为前思考期、思考期、准备期、行动期、维持期五个阶段。不同阶段需要采用不同的干预策略,才能有效推动行为改变。社区健康教育的策略与形式社区健康教育要因地制宜,采用多样化的形式,包括健康讲座、咨询活动、宣传资料发放、健康展板、义诊活动、健康技能培训等。要注重互动性和参与性,运用通俗易懂的语言,结合实际案例,让居民愿意听、听得懂、记得住、用得上。社区健康教育的实践案例老年人健康教育活动针对社区老年人群体,设计"健康老龄化"系列活动,包括慢性病知识讲座、健康烹饪示范、太极拳教学、防跌倒训练等。活动每月举办两次,采用小班教学模式,注重互动体验。活动效果:参与老年人健康知识知晓率提高45%,规律运动比例增加32%,跌倒发生率下降28%。老年人表示活动丰富了生活,增进了邻里交流。儿童疫苗接种宣传开展"守护童年,从接种开始"主题宣传,通过制作动画视频、绘本故事、互动游戏等儿童喜爱的形式,向家长和儿童普及疫苗接种知识。活动包括线上推送、线下展览、入户宣传、家长课堂等多种形式。宣传活动使社区儿童疫苗接种及时率从87%提升至96%,家长对疫苗安全性的信任度显著提高。互动式健康讲座改变传统单向灌输模式,采用互动式教学方法。讲座中设置提问环节、案例讨论、现场演示、有奖问答等,鼓励居民参与。针对糖尿病患者举办的"控糖有道"系列讲座,通过食物模型展示、血糖仪使用培训、胰岛素注射指导等实践操作,使患者自我管理能力明显提升,满意度达98%。健康教育:让知识走进生活生动活泼的健康教育活动,吸引了不同年龄段的社区居民积极参与。通过寓教于乐的方式,健康知识变得易于理解和接受,居民在轻松愉快的氛围中学习健康技能,养成健康习惯。第四章以家庭为中心的护理家庭是社会的基本单位,也是健康护理的重要场所。家庭护理强调将家庭作为一个整体进行评估和干预,关注家庭成员之间的相互影响,以及家庭环境、结构、功能对健康的影响。家庭结构评估了解家庭类型、成员组成、关系模式、权力结构家庭功能评估评估家庭的情感功能、社会化功能、经济功能、健康照护功能生命周期分析识别家庭所处的发展阶段及面临的健康挑战护理计划制定根据评估结果,制定个性化的家庭护理计划护理干预实施提供健康教育、技能培训、心理支持等服务效果评价反馈定期评估干预效果,调整护理方案,持续改进家庭生命周期护理重点新婚期:婚前保健、计划生育指导生育期:孕产妇保健、新生儿护理学龄前期:儿童生长发育监测、疾病预防学龄期:青少年健康教育、心理辅导中年期:慢性病预防、压力管理老年期:老年病护理、临终关怀家庭访视与居家护理技巧家庭访视是社区护士了解居民真实生活状况、提供个性化护理服务的重要方式。有效的家庭访视需要充分准备、良好沟通和专业技能。1访视前准备查阅健康档案,了解基本情况;准备必要的物品和设备;预约访视时间,尊重居民意愿;规划访视路线,提高效率。2建立信任关系礼貌问候,自我介绍;真诚倾听,同理心沟通;尊重隐私,保守秘密;运用开放式问题,鼓励表达。3全面健康评估观察居住环境和卫生状况;询问健康状况和护理需求;进行必要的体格检查;评估家庭支持系统。4提供护理服务健康教育与咨询;用药指导和监督;护理技能培训;心理支持与疏导;协调医疗资源。5记录与随访详细记录访视内容;评估护理效果;制定下次访视计划;保持持续联系。案例分享:高血压患者家庭护理李先生,68岁,高血压病史10年。社区护士每月上门访视一次,监测血压,指导用药,纠正不良生活习惯。护士发现李先生因经济原因自行减药,导致血压控制不佳。护士耐心讲解规律用药的重要性,协助申请医疗救助,并教会家属监测血压的方法。经过6个月的规范管理,李先生血压稳定控制在正常范围,未发生并发症,生活质量明显改善。家属对社区护理服务表示感谢,主动向邻居推荐。第五章社区儿童、妇女与老年人保健儿童、妇女和老年人是社区护理的重点人群,他们有着特殊的健康需求和脆弱性。提供针对性的保健服务,是实现全人群健康覆盖的重要环节。儿童保健核心内容:生长发育监测、营养指导、疾病预防、早期发展促进预防接种:按照国家免疫规划,及时完成各类疫苗接种,建立免疫屏障常见问题:营养不良、肥胖、视力问题、心理行为异常等的筛查与干预妇女保健孕产妇管理:产前检查、孕期营养、分娩准备、产后访视、母乳喂养指导生殖健康:计划生育咨询、妇科疾病筛查、更年期保健常见问题:妊娠期高血压、妊娠糖尿病、产后抑郁、盆底功能障碍等的护理老年人保健健康管理:定期体检、慢病管理、用药管理、营养指导功能维护:认知功能评估、运动功能训练、日常生活能力维持养老模式:居家养老、社区养老、机构养老相结合,提供综合服务老年人常见健康问题与护理对策我国已进入老龄化社会,老年人健康管理是社区护理的重中之重。老年人常伴有多种慢性病,生理功能衰退,心理需求复杂,需要提供全方位的护理服务。慢性病综合管理高血压管理定期监测血压,指导合理用药,强调低盐饮食和适量运动,预防心脑血管并发症糖尿病管理血糖监测,饮食控制,运动指导,足部护理,预防急慢性并发症冠心病管理识别心绞痛症状,急救知识培训,危险因素控制,定期复查骨质疏松管理补充钙和维生素D,预防跌倒,适度负重运动,骨密度检测心理健康维护老年人容易出现孤独感、无价值感、焦虑抑郁等心理问题。护理人员要:定期进行心理健康评估提供心理支持和情感慰藉鼓励社会参与和人际交往组织老年活动,丰富精神生活及时识别抑郁症状,必要时转介社区养老服务资源构建"居家为基础、社区为依托、机构为补充"的养老服务体系。社区日间照料中心提供助餐、助浴、助医、助乐等服务;家政护理机构提供上门照护;智慧养老平台实现远程监护和紧急救助。多元化的服务满足不同层次的养老需求。第六章社区慢性病患者的护理与管理慢性非传染性疾病是威胁我国居民健康的主要问题,占疾病负担的70%以上。社区是慢性病管理的主战场,通过规范化管理,可以有效控制病情,减少并发症,提高患者生活质量。规范管理建档立卡,定期随访,规范用药健康教育疾病知识,自我管理技能培训生活方式干预饮食、运动、戒烟限酒指导用药管理遵医嘱用药,监测不良反应并发症预防定期筛查,早期发现,及时干预社会支持家庭支持,同伴互助,资源链接社区慢性病管理强调预防为主、防治结合。通过健康教育提高居民自我保健意识,通过早期筛查发现高危人群,通过规范管理控制疾病进展。缓和护理和临终关怀也是慢病管理的重要内容,关注患者的全程照护,维护生命尊严。慢性病管理实操案例个案跟踪与护理干预基本情况:王女士,55岁,2型糖尿病5年,体重指数(BMI)28,血糖控制不理想,空腹血糖常在8-10mmol/L。护理诊断:血糖控制不佳;营养失调:超重;健康知识缺乏;依从性差。护理措施:建立个人健康档案,制定个性化管理方案;每两周电话随访一次,每月上门访视一次;开展一对一健康教育,讲解糖尿病知识;指导饮食控制,制定每日膳食计划;推荐适宜运动,每天快走30分钟;监督用药,使用提醒工具;定期监测血糖、糖化血红蛋白、血脂等指标。干预效果:6个月后,王女士体重减轻5公斤,空腹血糖稳定在6-7mmol/L,糖化血红蛋白从8.2%降至6.8%,自我管理能力显著提高。1第1个月建档评估,制定计划,初步教育2第2-3个月强化教育,行为干预,密切随访3第4-5个月巩固成果,调整方案,鼓励坚持4第6个月效果评价,总结经验,长期维护健康教育与自我管理指导自我监测技能血糖仪的正确使用方法血压计的使用和读数症状识别与记录建立健康日记社区支持系统构建组建糖尿病患者俱乐部定期举办经验交流会建立微信健康管理群链接社区医疗资源第七章社区传染病患者的护理与管理传染病防控是社区公共卫生工作的重要内容。社区护士在传染病的早期发现、疫情报告、隔离管理、健康教育等方面发挥着关键作用。预防为主加强健康教育,提高居民防病意识;推广疫苗接种,建立免疫屏障;改善环境卫生,消除传播途径;早期发现疫情,及时报告处置。规范管理建立传染病患者档案;实施医学观察和隔离;指导消毒和防护措施;定期随访,监测病情变化;提供心理支持和关怀。健康教育普及传染病防治知识;纠正错误认知和恐慌心理;指导正确的卫生习惯;培养健康的生活方式;消除歧视,促进社会融合。重点传染病社区护理要点病毒性肝炎护理重点:休息与营养,肝功能监测,用药指导,预防传播,心理疏导管理措施:建档管理,定期随访,接触者筛查,疫苗接种,消毒隔离指导肺结核护理重点:督导治疗,确保规律用药,营养支持,咳嗽礼仪教育,环境通风管理措施:DOTS策略,全程管理,密切接触者筛查,定期复查,治愈后随访艾滋病护理重点:抗病毒治疗依从性,机会性感染预防,营养支持,心理护理,隐私保护管理措施:建立一对一随访,定期检测CD4和病毒载量,配偶告知,母婴阻断,反歧视宣传传染病护理案例分享肺结核患者社区管理流程发现与报告咳嗽咳痰超过2周者进行筛查,确诊后24小时内网络直报建档与评估建立患者管理档案,评估治疗分类,制定管理方案督导治疗社区护士督导患者规律服药,每月至少随访4次,监测药物不良反应定期复查按照方案要求进行痰检和胸片检查,评估治疗效果结案管理治疗结束后进行结案评估,治愈患者继续随访2年艾滋病患者心理护理要点艾滋病患者常面临巨大的心理压力,包括恐惧、焦虑、抑郁、病耻感等。社区护士要:建立信任:尊重、接纳、保密,创造安全的沟通环境情感支持:倾听、理解、共情,给予心理慰藉认知重建:纠正错误认知,树立治疗信心技能培训:教导压力应对技巧,提高心理韧性社会支持:链接同伴支持组织,减少孤独感和歧视危机干预:识别自杀风险,及时心理干预通过系统的心理护理,帮助患者接纳疾病,积极治疗,提高生活质量。第八章社区康复护理康复护理是帮助功能障碍者恢复或补偿功能,最大限度提高生活自理能力和生活质量的专业护理。社区康复具有费用低、方便、持续性好等优势,是康复服务体系的重要组成部分。运动疗法通过主动或被动运动,改善肌力、关节活动度、平衡协调能力。包括关节活动训练、肌力训练、步态训练、平衡训练等。物理因子治疗利用电、光、声、磁、热、冷等物理因子,改善局部血液循环,缓解疼痛,促进组织修复。常用方法包括电疗、超声波、红外线等。作业疗法通过有目的的活动训练,提高日常生活活动能力。包括进食、穿衣、如厕、洗漱等基本生活技能训练和家务、工作能力训练。脑血管意外及脊髓损伤患者康复护理脑卒中和脊髓损伤是导致严重功能障碍的常见疾病,早期康复介入对预后至关重要。社区康复护理要点包括:良肢位摆放,预防压疮和肺部感染;早期床上活动,预防深静脉血栓;循序渐进的运动训练;语言和吞咽功能训练;心理支持和家庭教育;辅助器具的使用指导;回归社会的职业康复训练。精神病患者社区管理与康复护理严重精神障碍患者的社区管理是国家基本公共卫生服务项目之一。通过规范的社区管理和康复护理,可以减少复发,促进康复,帮助患者回归社会。重性精神病患者护理重点用药管理督促规律服药,监测药物疗效和不良反应,及时调整治疗方案症状监测定期评估精神症状,识别复发征兆,及时医疗干预危险评估评估自伤、伤人、自杀等危险行为风险,采取预防措施家庭支持教育家属疾病知识,指导家庭护理,减轻照护负担社区支持与心理干预精神康复不仅是症状控制,更重要的是功能恢复和社会适应。社区康复措施包括:技能训练:日常生活技能、社交技能、职业技能培训心理支持:个体或团体心理治疗,减轻心理压力工娱疗法:组织文娱活动,培养兴趣爱好职业康复:提供庇护性就业或支持性就业机会同伴支持:建立患者互助小组,分享康复经验反歧视宣传:提高社会接纳度,促进社区融合社区康复强调"全面康复、全程康复、全社会参与",需要医疗、民政、残联、社区、家庭等多方协作,为精神障碍患者创造康复友好的社会环境。第九章社区灾害事件的应急管理与护理灾害是指造成人员伤亡、财产损失和环境破坏的突发事件,包括自然灾害(地震、洪水、台风等)和人为灾害(火灾、交通事故、化学品泄漏等)。社区是灾害应对的第一线,社区护士在灾害准备、响应、恢复各阶段都发挥重要作用。1灾害准备阶段制定应急预案,明确组织架构和职责分工;储备应急物资和药品;开展应急培训和演练;建立预警系统和信息沟通机制;识别社区脆弱人群,制定特殊保护措施。2灾害响应阶段启动应急响应,迅速集结人员;开展伤员搜救和现场急救;建立临时医疗点,进行预检分诊;提供基本医疗护理服务;协调转运危重伤员;做好疫情监测和环境消毒。3灾害恢复阶段继续医疗救治和康复护理;开展心理危机干预;恢复社区卫生服务;总结经验教训,完善应急预案;重建社区支持系统,促进社区恢复正常秩序。突发公共卫生事件的预警与处理突发公共卫生事件包括重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物中毒、职业中毒、放射性污染等。社区要建立监测报告网络,及时发现和报告异常情况;启动应急响应,开展流行病学调查;实施隔离控制措施,阻断传播途径;加强健康教育,消除恐慌心理;做好后续随访和健康监测。灾害现场救护与心理干预预检分诊流程灾害现场伤员众多,医疗资源有限,必须进行快速有效的预检分诊,优先救治重伤员。红色标签(第一优先)生命体征不稳定但经简单处理可挽救生命者,如大出血、窒息、张力性气胸等黄色标签(第二优先)伤情较重但生命体征稳定,可延迟治疗者,如骨折、中度烧伤等绿色标签(第三优先)轻伤,可以行走,能延迟治疗者,如轻微擦伤、扭伤等黑色标签(死亡或濒死)已死亡或救治希望极小者现场急救技能止血:直接压迫、加压包扎、止血带使用包扎:保护伤口,减少污染和出血固定:防止骨折移位,减少疼痛搬运:正确搬运,避免二次损伤心肺复苏:胸外按压、人工呼吸、AED使用气道管理:清除异物,保持气道通畅灾后心理支持与社区恢复灾害不仅造成身体伤害,还会带来严重的心理创伤。灾后常见的心理反应包括急性应激反应、创伤后应激障碍(PTSD)、焦虑、抑郁等。心理干预措施包括:早期心理急救,提供安全感和情感支持;危机干预,帮助处理急性心理危机;心理健康教育,普及应对知识;建立支持小组,促进互助;识别高危人群,提供专业心理治疗;长期随访,预防心理后遗症。社区恢复需要重建物理环境、恢复社会秩序、修复心理创伤、增强社区韧性,这是一个长期过程,需要全社会共同努力。实训模块社区护理实训模块介绍理论与实践相结合是社区护理教育的重要原则。通过实训,学生可以将理论知识转化为实践能力,培养临床思维和专业素养。社区健康教育实训学生分组设计健康教育方案,选择特定主题(如高血压防治、儿童营养等),制作宣传材料,进行模拟讲座。教师和同学扮演社区居民,提出问题,互动交流。培养学生的教育能力、沟通技巧和应变能力。社区卫生服务机构参观与调查组织学生到社区卫生服务中心参观学习,了解机构设置、服务内容、工作流程。跟随社区护士进行家庭访视,观摩实际工作。开展社区调查,收集健康资料,分析社区健康问题。撰写调查报告,提出改进建议。慢性病患者管理与护理实训设置高血压、糖尿病等慢性病患者案例,学生进行角色扮演,模拟建档、评估、教育、随访等管理流程。使用血压计、血糖仪等设备进行操作训练。学习电子健康档案系统的使用。提高学生的慢病管理能力。社区灾害应急管理与护理实训灾害应急能力是社区护士的重要素质。通过模拟演练,提高学生的应急反应能力和团队协作精神。灾害事件模拟演练设置地震、火灾等灾害场景,模拟现场救护。学生分组承担不同角色:指挥协调、预检分诊、现场急救、伤员转运等。进行心肺复苏、止血包扎、骨折固定等技能操作。演练结束后进行总结评价,分析不足,改进方案。偏瘫患者康复训练实操学习脑卒中患者的康复护理技术。良肢位摆放:正确摆放体位,预防并发症。被动关节活动:帮助患者进行关节活动度训练。转移技术:床椅转移、轮椅使用。步态训练:平衡训练、行走辅助。日常生活活动训练:进食、穿衣等技能。实训过程中强调操作规范性、安全性和人文关怀。教师进行现场指导,及时纠正错误,确保学生掌握正确的操作方法。通过反复练习,巩固技能,为将来的临床工作打下坚实基础。课程总结课程小结与知识回顾经过系统学习,我们全面了解了社区护理的理论与实践。现在让我们回顾课程的核心内容,巩固所学知识。典型案例复盘我们学习了多个实践案例:某社区健康评估实录社区慢性病管理项目成效高血压患者家庭护理老年人健康教育活动肺结核患者社区管理精神病患者康复护理这些案例展示了社区护理的实际应用,帮助我们理解理论如何指导实践。自测题讲解与答疑通过自测题,检验学习成果:社区护理的核心理念是什么?如何进行社区健康评估?OMAHA系统的组成部分有哪些?家庭访视的基本流程是什么?慢性病管理的主要内容包括哪些?灾害现场如何进行预检分诊?鼓励学生提问,教师进行详细解答,确保每位学生都掌握重点知识。理论基础社区护理概念、发展历程、基本理念护理程序评估、诊断、计划、实施、评价重点人群儿童、妇女、老年人保健护理疾病管理慢性病、传染病的社区管理应急护理灾害管理与现场救护技能互动环节:社区护理情境模拟通过角色扮演和案例讨论,将理论知识应用于实践情境,提高临床思维能力和问题解决能力。角色扮演:家庭访视情境设置:社区护士对一位独居老年糖尿病患者进行家庭访视角色分配:护士、患者、家属(可选)任务要求:护士进行自我介绍,建立信任关系评估患者健康状况和居住环境测量血糖、血压等生理指标询问饮食、用药、运动情况发现问题并提供健康指导制定随访计划,填写访视记录评价标准:沟通技巧、评估全面性、护理措施适宜性、记录规范性、人文关怀案例讨论:慢病管理方案设计案例背景:某社区老年人口占比30%,高血压患病率40%,糖尿病患病率18%,现有慢病管理服务不足讨论问题:如何进行社区慢性病现状评估?优先干预的健康问题是什么?制定什么样的管理方案?需要哪些资源和人力?如何评价项目效果?小组