宜春学院内科学课件：心包疾病

心包疾病pericardialdisease

心包的结构和功能

结构:

壁层、脏层、心包腔，内含少量液体（30ml）

功能:

固定心脏

减少心脏与周围组织的磨檫防止邻近器官疾病波及心脏

对血流动力学的有利影响：防止过多的血液流入心脏,中介两心室压力和容量的关系

心包疾病的分类

急性心包炎:纤维蛋白性、渗出性

慢性心包积液

粘连性心包炎

亚急性渗出性缩窄性心包炎

慢性缩窄性心包炎

急性心包炎----定义

心包脏层的急性炎症

急性心包炎----病因

急性非特异性感染自身免疫肿瘤代谢疾病物理因素邻近器官疾病过去常见病因：风湿热、结核、细菌感染近年来：病毒感染、肿瘤、心肌梗死性心包炎急性心包炎----病理1早期：纤维蛋白性液体量增加,渗出性浆液性心包炎纤维蛋白性心包炎

纤维蛋白性心包炎、渗出性心包炎

急性心包炎----病理2

①纤维蛋白性：渗出物为少量纤维蛋白、白细胞，内皮细胞等，无明显积液。多见于急性心包炎的早期。

②浆液纤维蛋白性：外观为胶状半透明液体。可见于急性非特异性心包炎。

③脓性：外观为黄色脓性液体。见于化脓性心包炎。

④血性：外观为暗红或鲜红的液体；图片所见为凝固的暗红血液。见于结核、肿瘤、心脏破裂等。急性心包炎----病理3转归

吸收

痊愈粘连增厚缩窄大量积液

心脏压塞

炎症累及周围组织：

心肌、横隔、纵隔、胸膜

急性心包炎----病理生理

纤维蛋白性或少量积液大量心包积液不引起心包腔内压力升高，不影响血流动力学

心包腔内压力↑

心脏受压充盈受阻静脉压力↑心排量↓

纤维蛋白性心包炎----症状

性质:尖锐，也可呈压榨性影响因素：呼吸、体位、咳嗽急性非特异性或感染性心包炎显著结核性或肿瘤性心包炎不明显部位：心前区明显，可放射至颈、左肩、臂、肩胛骨等心前区疼痛

纤维蛋白性心包炎----体征性质：粗燥、抓刮样

部位：胸骨左缘的三、四肋间特点：近耳，典型为三相，多数为二相

影响因素：身体前倾，深吸气，听诊器加压更清楚心包摩擦音渗出性心包炎----症状呼吸困难、腹胀、水肿乏力、心悸原发病的症状

渗出性心包炎----体征视:心尖搏动的消失

心

触:心尖搏动减弱或不能扪及

脏

叩:心界向两侧扩大,烧瓶形心

听:心音低，遥远

血压和脉搏

收缩压下降舒张压上升脉压下降奇脉

体循环瘀血

颈V怒张肝肿大腹水下肢水肿

渗出性心包炎----心脏压塞

包括了在大量或急骤心包积液的基础上出现的以下表现：

颈静脉怒张：静脉压显著升高动脉压下降：收缩压下降，脉压变小

奇脉：辅助检查----胸部X线纤维蛋白性心包炎：变化不大渗出性心包炎：心影向两侧增大烧瓶形心心包积液X线片(后前位)图示：心影向两侧普遍增大，心缘正常弧形消失，上腔静脉增宽，主动脉影缩短，肺纹理减少辅助检查----心脏超声心尖四腔心切面示:

心脏被大量心包腔内液性暗区所包绕

对心包积液的诊断有很高的敏感性，M型或二维超声心动图中均可见液性暗区以确定诊断。辅助检查----心电图①AVR外所有常规导联中，ST段弓背向下抬高，AVRST段压低。②QRS低电压。③常伴心动过速。④无病理性Q波。（急性心包积液的ST-T变化需要与心肌梗死鉴别）辅助检查----其他心包活检：有助于明确病因实验室检查：白细胞升高，血沉升高等主要病因类型-1

临床特点:

以男性、青壮年多见

上呼吸道感染史

剧烈胸痛、发热、心包摩擦音

积液性质：浆液纤维蛋白性

治疗：对症治疗为主急性非特异性心包炎：主要病因类型-2

临床特点:结核的全身表现心前区疼痛和心包摩擦音少见

积液性质：浆液纤维蛋白性或血性

治疗：

抗结核

糖皮质激素

心包穿刺抽液结核性心包炎：主要病因类型-3

临床特点:原发病的表现

胸痛少见

积液性质：血性

治疗：

治疗原发病心包穿刺抽液、注射肿瘤药物肿瘤性心包炎：主要病因类型-4

临床特点:毒血症表现

胸痛剧烈

积液性质：脓性

治疗：

有效抗生素心包切开引流化脓性心包炎：主要病因类型-5

临床特点:发热、胸痛、干咳、肌肉关节痛

WBC升高、ESR加快心脏损伤病史

积液性质：浆液血性

治疗：休息及对症治疗心包穿刺抽液心脏损伤后综合征：

缩窄性心包炎----定义

心脏被致密厚实的纤维化心包包围，使心脏在舒张时不能充分扩展，致使心脏舒张充盈受限而产生一系列循环障碍的病征。

缩窄性心包炎----特征心脏被致密厚实的纤维化心包包围心脏舒张充盈受限循环障碍缩窄性心包炎----病因最常见：结核性其次：化脓性，创伤性少数：与肿瘤、放射性、急性非特异性心包炎有关缩窄性心包炎----病理心脏：正常或萎缩

心包：增厚、粘连、钙化缩窄性心包炎----病理生理

临床表现----症状呼吸困难

乏力、心悸、头昏食欲不振、上腹胀痛临床表现----体征心率增快心尖搏动不明显、心界不大心音低心包叩击音颈V怒张、肝大、腹水、下肢水肿

脉搏无力、SBP↓、脉压↓

辅助检查----心脏超声

心包增厚心房扩大心室腔变形室壁运动减弱室间隔矛盾运动等辅助检查----其他X线：心影大小可正常左右心缘变直主动脉缩小上腔V扩张心包钙化ECG：QRS低电压，T波低平倒辅助检查----其他右心导管：

肺毛细血管压力,右房压,

右室舒张末压升高，且在同一水平右心房压力曲线，M或W波形右室收缩压呈早期下降及后期高原波形缩窄性心包炎----诊断、鉴别诊断

临床表现+辅助检查诊断鉴别诊断

充血性心力衰竭肝硬化限制性心肌病

缩窄性心包炎----治疗及早行心包切除术

时机--感染控制、结核活动静止思考题：⒈简述急性心包炎的病因？

⒉急性纤维蛋白性心包炎的临床表现有哪些？

⒊急性渗液性心包炎的临床表现有哪些？

⒋简述慢性缩窄性心包炎的治疗原则？

病案分