垂体腺瘤的护理查房

垂体瘤

垂体概述

垂体（hypophysis）色灰红，1.2x1.0x0.5cm大小，平均重量750mg（男350－700mg,女450－990mg）。女性妊娠时呈生理性肥大。垂体借漏斗连于下丘脑，呈椭圆形，位于颅中窝、蝶骨体上面的垂体窝内，外包坚韧的硬脑膜。是身体内最复杂的内分泌腺，所产生的激素不但与身体骨骼和软组织的生长有关，且可影响其它内分泌腺（甲状腺、肾上腺、性腺）的活动。垂体概述储存释放激素分泌激素根据发生和结构特点可以分为腺垂体和神经垂体两部分。腺垂体起源于外胚层，是腺体组织，包括前部、中间部和围绕正中隆起的结节部，神经垂体来自间脑腹侧的漏斗，是神经组织，包括神经部和漏斗两部分。通常称垂体前叶就是以腺垂体的前部为主，兼含结节部；垂体后叶则包括神经部和中间部。中间部在人体不起重要作用，垂体后叶实际即指神经垂体，结节部和漏斗组成垂体柄。远侧部垂体概述垂体前叶垂体后叶垂体瘤脑垂体瘤是一组从垂体前叶和后叶及颅咽管上皮残余细胞发生的肿瘤。约占颅内肿瘤的１０％，此组肿瘤以前叶的腺瘤占大多数来自后叶者少见。好发年龄为青壮年。90％为良性腺瘤，少数为增生，极少数为癌。多数为单个，呈球形或卵圆形，表面光滑有完整包膜。垂体的生理作用与地位脑垂体位于大脑正中和双眼后方，鞍区位置，周围有视神经、颈内动脉、下丘脑等重要神经结构。生命必须器官，保护在最安全的部位。垂体的生理作用与地位脑垂体是人体内分泌的总司令部，控制人体内分泌功能。内分泌的中枢承上：接受下丘脑释放激素信号启下：决定内分泌腺体发挥功能状态生长激素催乳素促肾上腺皮质激素前叶黄体生成素卵泡刺激素促甲状腺激素后叶：抗利尿激素，催产素，加压素发病机制垂体瘤的发病机制是一个多种因素共同参与的复杂的多步骤过程，至今尚未明确。主要包括两种假说：一是下丘脑调控失常机理。二是垂体细胞自身缺陷机理。前者认为病因起源于下丘脑，在下丘脑的异常调控下，引起垂体功能亢进、增生以致产生腺瘤；垂体腺瘤只不过是下丘脑-垂体功能失调的表现形式之一。后者则认为是垂体局部因素使垂体细胞功能亢进状态，进而形成腺瘤。目前越来越多学者支持垂体腺瘤始发于垂体本身。分类1.垂体瘤功能性分类分泌性腺瘤(65%～80%)单激素分泌腺瘤

PRL瘤最常见40%～60%，GH瘤20%～30%，ACTH瘤5%～14%，余TSH和GnH瘤总共小于1%多激素分泌腺瘤混合性腺瘤，嗜酸性细胞瘤，催乳素生长激素细胞瘤无分泌功能腺瘤未分化细胞瘤瘤样细胞瘤

此分类法在临床中最为常用分类2.按肿瘤直径大小分类，≤1cm者称为微腺瘤；

1～4cm为大腺瘤；

>4cm为巨大腺瘤。3.生物学行为分类分为侵袭性垂体腺瘤与非侵袭性垂体腺瘤。临床表现1.激素分泌过多症候群：（1）PRL瘤：女性多见，典型表现为闭经、溢乳、不育。男性则表现为性欲减退、阳萎、乳腺发育、不育等。（2）GH瘤：未成年病人可发生生长过速，巨人症。成人以后为肢端肥大的表现。（3）ACTH瘤：临床表现为向心性肥胖、满月脸、水牛背、多血质、皮肤紫纹、毳毛增多等。重者闭经、性欲减退、全身乏力，有的病人并有高血压、糖尿病、血钾减低、骨质疏松、骨折等。（4）TSH瘤：少见，由于垂体促甲状腺激素分泌过盛多，引起甲亢症状，（5）FSH/LH瘤：非常少见，有性功能减退、闭经、不育、精子数目减少等。临床表现2.激素分泌减少某种激素分泌过多干扰了其他激素的分泌，或肿瘤压迫正常垂体组织而使激素分泌减少，表现为继发性性腺功能减退（最为常见）、甲状腺功能减退（次之）、肾上腺皮质功能减退。临床表现3.垂体周围组织压迫征群（1）头痛：因为肿瘤造成鞍内压增高，垂体硬膜囊及鞍隔受压，多数患者出现头痛，主要位于前额、眶后和双颞部，程度轻重不同，间歇性发作。（2）视力减退、视野缺损：肿瘤向前上方发展压迫视交叉，多数为颞侧偏盲或双颞侧上方偏盲。（3）海绵窦综合征：肿瘤向侧方发展，压迫第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ对颅神经，引起上睑下垂、眼外肌麻痹和复视。

（4）下丘脑综合征：肿瘤向上方发展，影响下丘脑可导致尿崩症、睡眠异常、体温调节障碍、饮食异常、性格改变。（5）如肿瘤破坏鞍底可导致脑脊液鼻漏。（6）垂体卒中：瘤体内出血、坏死导致。起病急骤，剧烈头痛，并迅速出现不同程度的视力减退，严重者可在数小时内双目失明，常伴眼外肌麻痹，可出现神志模糊、定向力障碍、颈项强直甚至突然昏迷。辅助检查１颅平片正侧位片示蝶鞍增大、变形、鞍底下陷，有双底，鞍背变薄向后竖起，骨质常吸收破坏；２ＣＴ垂体密度高于脑组织；３磁共振成像（ＭＲＩ）对垂体软组织的分辨力优于ＣＴ，可弥补ＣＴ的不足；４脑血管造影。非手术治疗一、药物治疗：药物治疗的主要目的是减少激素分泌或拮抗激素作用而控制临床症状。目前采用的药物有溴隐亭（PRL腺瘤）、赛庚啶（ACTH腺瘤）、Sandosta-tine（TSH腺瘤）、善龙(GH腺瘤)，但均不能消除肿瘤，且停药后可能症状反跳，常用于手术前准备、减少手术治疗的危险性。对于有明显垂体功能低下者，可于术前给予地塞米松、强的松等药物替代治疗。

二、伽玛刀(r-刀)治疗：r-刀是一种将钴60的r-射线特殊聚焦，利用立体定向外科原理，选择性地确定包括正常或病变组织的颅内靶点，大剂量地照射靶点以达到治疗目的，代替手术切除脑内病灶的设备。r-刀治疗适应于体积较小，距离视神经5毫米以上；手术后有残瘤；年老体弱全身情况很差，不适应其他治疗的垂体瘤。治疗治疗三、放射治疗：适于手术不彻底或可能复发的垂体瘤。一般来说，放射治疗有一定效果以实质性者较有囊变者敏感。它可以控制肿瘤发展，有时使肿瘤缩小，使视力视野有所改进，但是不能根本治愈。年老体弱不适于手术者，或手术切除不彻底者可以采用。垂体瘤的手术治疗

一、经颅手术：适合于体积巨大、哑铃型、肿瘤向鞍旁生长者。近20年来，由于经蝶入路垂体瘤切除术的普及，经颅手术的比例逐渐减少，一般在５％左右。但该入路创伤明显较经蝶手术为大，时间长。二、经蝶窦入路手术：适应症：各种类型的垂体微腺瘤；各种类型的垂体大腺瘤；部分类型的垂体巨大腺瘤（主要向鞍上或鞍后上伸展者）；视交叉前置者；肿瘤向蝶窦生长、向后生长侵蚀鞍背、斜坡者；脑脊液鼻漏禁忌症：有鼻部感染、蝶窦炎鼻中隔手术史（相对）；巨大腺瘤明显向侧方、向额叶底、向鞍背后方发展者（相对）；有凝血机制障碍或其他严重疾病者

三、经内窥镜垂体瘤切除术：是近年来发展应用是近年来发展应用的一种手术方式。它从一侧鼻孔将一根内窥镜插入，直达肿瘤区域，可以发现一般手术显微镜无法观察到的结构。在神经外科中是一种安全、有效的手术方法。但内窥镜本身直径较粗，视野仍嫌狭小，变角度能力较差，对于出血比较多的肿瘤，处理很困难，影响手术操作，仍是需要解决的问题。图：并发症尿崩症中枢性高热脑脊液漏高血钠低血钠高血糖等尿崩症观察与护理尿崩症是垂体瘤术后最常见的并发症,术后尿崩症的发生是因手术牵拉或损伤了垂体后叶、垂体柄或下丘脑，影响了抗利尿激素转运和释放，致肾小管浓缩功能障碍而引起，且多为一过性,见于术后3h。每小时尿量>300ml或24h尿量>5000ml,尿比重<1.005者,即可诊为尿崩症。临床多表现为连续2～3h尿量增多,且每小时尿量>300ml,尿色淡,为无色水样,病人有口渴、多饮,血液化验指标异常。对于尿崩症患者需严密观察其尿量和尿色的变化。询问口渴程度、饮水量,严格记录每小时尿量和24h尿量,测量尿比重。若出现连续2h以上尿量增多,且每小时尿量>300ml时,应及时报告医师积极对症补液治疗。密切观察病人的神志、生命体征和脱水征象表现,如皮肤干燥、弹性差、烦躁多饮等,每日或隔日查电解质，及时了解检验结果，注意水电解质紊乱和低钠血症的纠正，为治疗提供依据。,准确记录24出入量,注意保持出入量平衡，严格及时按医嘱输液。轻度尿崩可以根据医嘱口服双氢克脲噻或弥凝；较重尿崩可以给予垂体后叶素治疗，持久者可给予鞣酸加压素肌注，以控制尿量;在尿量基本正常后改服用双克或弥凝治疗,并观察用药后的反应。同时补充丢失的钾、钠等无机盐，指导患者多饮用橙汁和多食香蕉等含钾高的物质，还需多饮淡盐水，多食咸菜等钠高的物质，以配合药物治疗。杨文华，女，41岁，2013-04-08因“双眼视力下降、闭经1年余”入院，入院查体：T36.8℃，P70次/分，R18次/分，BP120/70mmHg,神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，光反应存在。双眼视力：左0.02，右0.4，双侧颞侧视野缺损辅助检查：头颅CT、MRI示：垂体瘤。诊断：垂体瘤。2013-04-12在全麻下行“经鼻蝶入路鞍区肿瘤切除术”，术后患者神志清楚，双鼻腔纱布填塞，敷料清洁，遵医嘱予脱水、抗炎、止血、神经营养、激素支持、镇静等治疗并记每小时尿量及24小时出入量。。04-13头颅CT示垂体瘤术后。04-16取出鼻腔纱布，拔除尿管，停记每小时尿量及24小时出入量。术前有受伤的危险焦虑术后潜在并发症感染潜在并发症电解质紊乱便秘舒适的改变

术前有受伤的危险04-08有受伤的危险与患者视力下降、视野缺损有关。目标：患者住院期间未受伤。措施：向患者介绍病室环境，提供适当的光源常用的物品放在患者的视力范围内清除环境中的障碍物，室内物品摆放固定提供适当的辅助用具患者住院期间有专人陪伴04-11评价：患者未受伤。焦虑04-08焦虑与担心手术及预后有关。目标：病人情绪稳定，焦虑程度减轻。措施：鼓励患者说出自己的感受并耐心倾听。向患者讲解疾病及手术的相关知识及注意事项。主动关心安慰病人，建立良好的护患关系。提供本病治愈病例的相关信息，激发病人治愈疾病的信心。指导病人掌握消除焦虑的方法，如看书、散步、与室友交心等。请同种病人现身说教。04-11评价：病人病情平稳，能积极配合手术及护理。术后潜在并发症：感染04-12潜在并发症：感染。

——与卧床及手术后伤口有关目标：密切观察体温变化，发现异常及时通知医生并处理。措施：向患者及家属解释留置尿管的目的。按时监测体温的变化。保持室内适宜的温度及湿度，减少探视避免交叉感染。观察鼻部情况，必要时给予换药。每日做会阴护理两次，每周更换尿袋两次。指导患者做好口腔的清洁工作。遵医嘱合理应用抗生素。指导患者进食高热量、高蛋白、高维生素的饮食，增强抵抗力。04-16评价：患者体温恢复正常，未出现感染症状。潜在并发症：电解质紊乱04-12潜在并发症：电解质紊乱。目标：护士密切观察患者的出入量及电解质情况，发现异常及时通知医生。措施：1、注意观察病人皮肤弹性、意识、生命体征变化2、准确记录每小时尿量及24小时出入量。3、发现患者尿量异常时及时通知医生并遵医嘱及时处理。4、鼓励患者进食含钾、含钠高食物，如香蕉、桔子、盐开水等。5、遵医嘱及时补充液体。？04-16评价：患者每小时尿量及24小时出入量恢复正常，血电解质检测在正常范围内。便秘04-13便秘：与长期卧床、肠蠕动减慢有关。目标：患者排出成形软便。措施：1、向患者及家属讲解保持大便通畅的重要性。2、给与患者腹部按摩，增加肠蠕动。3、选择清淡、新鲜、易消化的高维生素、高热量、高蛋白、高纤维素饮食。4、记录病人大便形态和次数。04-17评价：患者排出成形软便。舒适的改变04-12舒适的改变与长期卧床，鼻腔纱布填塞有关。目标：提高患者的舒适度。措施：做好基础护理，保持床单位清洁干燥平坦，保持患者舒适。指导患者张口呼吸。鼓励病人床上活动。？04-16评价：患者主诉无明显不适。谢谢！气脑造影造影时向颅内注入气体(如空气、氧