细菌耐药现状与对策

内容提要二一三细菌耐药的的演变细菌耐药现状我院主要病原菌耐药现状四控制措施抗生素发展简史1929AlexanderFleming发现青霉素TheBritishJournalofExperimentalPathology,

1929,Vol.X,p.226.ONTHEANTIBACTERIALACTIONOFCULTURESOFAPENICILLIUM,WITHSPECIALREFERENCETOTHEIRUSEINTHEISOLATIONOFB.INFLUENZAE.

ALEXANDERFLEMING,F.R.C.S.

FromtheLaboratoriesoftheInoculationDepartment,St.Mary'sHospital,London.

ReceivedforpublicationMay10,1929.Fleming'soriginalpetridish1939FloreyH和ChainE分离获得青霉素，用于动物试验。研究结果发表在1940和1941年

LANCET。1942青霉素首次用于救治战伤患者。1944在诺曼底登陆时期，青霉素大量被英美军队用于治疗病员。1945Fleming、Florey和Chain分享诺贝尔医学与生理学奖。1950’s大量抗生素用于临床。习近平：科技成果必须完成从科学研究、实验开发、推广应用的三级跳，才能真正实现创新价值、实现创新驱动发展抗生素时代感染仍是

人类健康的主要“杀手”“Infectiondiseasewillbe

with

us

for

theforeseeablefuture”HarvardMedicalSchoolMaryWilson,1998临床工作中遇到的最多的耐药菌是哪一类？

A多重耐药的铜绿假单胞

B产ESBLs细菌

C产Ampc酶

D碳青霉烯类耐药不动杆菌

EVREFMRSA

二、我国细菌耐药现状1耐药监测网介绍及耐药趋势G-菌对抗菌药物的耐药率G+菌对抗菌药物的耐药率细菌耐药性已成为全球医疗领域中最受关注的问题

建立细菌耐药性监测网是WHO“抑制细菌耐药性的全球性策略”世界范围内著名的细菌耐药性监测网：

EARSSMYSTICSENTRYJAARMNNISPROTEKT国内主要的细菌耐药监测网:CHINETMohnarin北京市细菌耐药监测网EARSSEuropeanAntimicrobialResistanceSurveillanceSystem(EARSS)[1998]欧洲范围内的监测系统政府肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、粪肠球菌、屎肠球菌、肺炎克雷伯菌和铜绿假单胞菌药物敏感性Website:www.rivm.nl/earssNNIS全国性医院内感染监测系统美国政府,目的：监测医院内感染的发生和流行、评价潜在危险因素、感染致病菌特点和耐药机制、选择监测内容和预防策略?网址：/nhsnSENTRYSENTRYAntimicrobialSurveillanceProgram(1997)国际性，30个以上国家

医院和社区感染主要致病菌的药物敏感性，研究耐药机制信息：医院和社区感染常见致病菌抗菌药物耐药趋势中国细菌耐药监测上海华山医院抗生素研究所CHINET-2004北京大学临床药理研究所Mohnarin-2004，Pekingnet-2010

中国药品生物制品检定所（国家抗生素细菌耐药性监测中心）广州呼吸病研究所（广东地区）2012年CHINET耐药监测的医院复旦大学附属华山医院天津医科大学天津总医院华中科技大学同济医学院附属同济医院中国医学科学院北京协和医院复旦大学附属儿科医院上海交通大学医学院附属瑞金医院中国医科大学附属第一医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院安徽医科大学第一附属医院广州医科大学附属第一医院甘肃省人民医院新疆医科大学第一附属医院上海交通大学附属上海儿童医院卫生部北京医院昆明医科大学第一附属医院汪复等.中国感染与化疗杂志.2013；13(5):321-330.菌株患者及标本来源呼吸道尿液血液无菌体液伤口脓液粪便生殖道分泌物其他百分比(%)87.3%的菌株来自住院患者菌株标本以呼吸道标本为主，占44.4%汪复等.中国感染与化疗杂志.2013；13(5):321-330.北京三级：痰30.7，尿17.2，血7.2北京二级：痰47.9，尿20，血？临床分离的菌株以G-菌为主2012年共收集临床分离菌72397株，其中G-菌占71.9%百分比(%)n=52043n=20354汪复等.中国感染与化疗杂志.2013；13(5):321-330.北京三级：68.7%北京二级：74.0%我国G-菌的检出率逐年上升年份参加实验室监测株数革兰阴性菌(%)革兰阳性菌(%)2005年8227741524466.9753033.12006年12338112306268.21074931.82007年12360012363765.71236434.32008年12362162518469.51103230.52009年14436703100271.01266829.02010年14478503428271.61356828.42011年15592874241571.51687228.52012年15723975204371.92035428.12005-2012年CHINET耐药监测结果显示，我国G-菌的检出率逐年上升，G+菌的检出率则逐年下降1、汪复,等.中国感染与化疗杂志.2006;6(5):289-295.2、汪复.中国感染与化疗杂志.2008年;8(1):1-9.3、汪复等.中国感染与化疗杂志.2008;8(5):325-333.4、汪复等.中国感染与化疗杂志.2009;9(5):321-330.5、汪复等.中国感染与化疗杂志.1010;10(5):325-334.6、朱德妹,等.中国感染与化疗杂志.2011;11(5):321-330.7、胡付品,等.中国感染与化疗杂志.2012;12(5):321-330.8、汪复等.中国感染与化疗杂志.2013;13(5):321-330.大肠埃希菌一直是检出率最高的G-菌2005年2006年2007年2008年2009年2010年2011年2012年总的菌株数排序2277433945360013621643670478505928772397革兰阴性菌菌株数799612466126371325916750192894241552043大肠埃希菌(%G-)124.726.327.626.525.826.928.027.2克雷伯菌属(%G-)214.71513.814.91616.116.518.5不动杆菌属(%G-)313.712.913.414.415.516.116.016.8铜绿假单胞菌(%G-)415.220.616.916.415.814.814.214.0肠杆菌属(%G-)84.94.75.25.85.45.76.05.8嗜麦芽单胞菌(%G-)95.85.155.25.34.74.54.1大肠埃希菌铜绿假单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌肠杆菌属不动杆菌属克雷伯菌属1、汪复,等.中国感染与化疗杂志.2006;6(5):289-295.2、汪复.中国感染与化疗杂志.2008年;8(1):1-9.3、汪复等.中国感染与化疗杂志.2008;8(5):325-333.4、汪复等.中国感染与化疗杂志.2009;9(5):321-330.5、汪复等.中国感染与化疗杂志.1010;10(5):325-334.6、朱德妹,等.中国感染与化疗杂志.2011;11(5):321-330.7、胡付品,等.中国感染与化疗杂志.2012;12(5):321-330.8、汪复等.中国感染与化疗杂志.2013;13(5):321-330.

北京地区分离前四位的G-菌我院G-菌分布肠杆菌中产ESBLs菌株检出率高2005-2012年CHINET耐药监测结果显示肠杆菌中产ESBLs菌株的检出率高产ESBL菌检出率(%)1、汪复,等.中国感染与化疗杂志.2006;6(5):289-295.2、汪复.中国感染与化疗杂志.2008年;8(1):1-9.3、汪复等.中国感染与化疗杂志.2008;8(5):325-333.4、汪复等.中国感染与化疗杂志.2009;9(5):321-330.5、汪复等.中国感染与化疗杂志.1010;10(5):325-334.6、朱德妹,等.中国感染与化疗杂志.2011;11(5):321-330.7、胡付品,等.中国感染与化疗杂志.2012;12(5):321-330.8、汪复等.中国感染与化疗杂志.2013;13(5):321-330.2005年2006年2007年2008年2009年2010年2011年2012年产ESBL大肠埃希菌(%大肠杆菌)38.951.75556.256.556.250.755.3产ESBL克雷伯菌属(%肺炎克雷伯菌)39.145.245.143.641.443.638.533.9产ESBL奇异变形杆菌(%奇异变形杆菌)618.116.416.9165.513.820.7G+菌以金黄色葡萄球菌和肠球菌属为主G+菌中金黄色葡萄球菌和肠球菌属的检出率分别为36.1%和30.6%汪复等.中国感染与化疗杂志.2013；13(5):321-330.葡萄球菌中耐甲氧西林的菌株检出率高MRSA和MRCNS的检出率分别为47.9%和77.1%检出率(%)北京耐药监测网：MRSA59.0%,MRCNS36.1%汪复等.中国感染与化疗杂志.2013；13(5):321-330.内容提要2G-菌对抗菌药物的耐药率大肠埃希菌对碳青霉烯类和阿米卡星的耐药率小于10%耐药率(%)他唑巴坦舒巴坦汪复等.中国感染与化疗杂志.2013；13(5):321-330.克雷伯菌属对碳青霉烯的耐药率低克雷伯菌属细菌对阿米卡星、碳青霉烯的耐药率小于15%耐药率(%)

他唑巴坦舒巴坦汪复等.中国感染与化疗杂志.2013；13(5):321-330.大肠埃希菌耐药率耐药百分比（%）北京耐药监测网数据对碳靑霉烯类和阿米卡星耐药率低肺炎克雷伯菌耐药率耐药百分比（%）北京耐药监测网数据对碳靑霉烯类和阿米卡星耐药率低于10%，低于CHINET阴沟肠杆菌耐药率耐药百分比（%）北京耐药监测网数据非发酵菌对大多数常见药物的为耐药率超过40%耐药率(%)舒巴坦他唑巴坦汪复等.中国感染与化疗杂志.2013；13(5):321-330.铜绿假单胞菌大多数抗菌药物的耐药率大于20%多粘菌素B和阿米卡星除外耐药率(%)他唑巴坦舒巴坦汪复等.中国感染与化疗杂志.2013；13(5):321-330.不动杆菌属对大多数抗菌药物的耐药率大于50%，多粘菌素保持高度敏感耐药率(%)舒巴坦他唑巴坦汪复等.中国感染与化疗杂志.2013；13(5):321-330.铜绿假单胞菌耐药率耐药百分比（%）北京耐药监测网数据阿米卡星耐药率低，头孢哌酮/舒巴坦耐药率低显著低于CHINET鲍曼不动杆菌耐药率耐药百分比（%）北京耐药监测网数据二级和三级差别明显；对碳靑霉烯类耐药率在上升嗜麦芽窄食单胞菌耐药率耐药百分比（%）北京耐药监测网数据对左氧氟沙星、复方新诺明、米诺环素耐药率小于20%内容提要3G+菌对抗菌药物的耐药率金黄色葡萄球菌对抗菌药物的敏感率与MSSA相比，MRSA对大多数药物的敏感率明显下降敏感率(%)舒巴坦汪复等.中国感染与化疗杂志.2013；13(5):321-330.未发现万古、替考拉宁、利奈唑胺中介或耐药的金葡凝固酶阴性葡萄球菌对抗菌药物的敏感率与MSCNS相比，MRCNS对大多数药物的敏感率明显下降敏感率(%)汪复等.中国感染与化疗杂志.2013；13(5):321-330.未发现万古、利奈唑胺耐药的CNS肠球菌对抗菌药物的耐药率

粪肠球菌和屎肠球菌的耐药率存在差异耐药率(%)汪复等.中国感染与化疗杂志.2013；13(5):321-330.粪肠球菌和屎肠球菌的耐药率北京市耐药监测网三级医院数据粪肠球菌和屎肠球菌的耐药率北京市耐药监测网二级医院数据链球菌对抗菌药物的耐药率链球菌对红霉素和克林霉素的耐药率高抗菌药物A组B组C组G组草绿色链球菌青霉素1.32.65.61.615.4红霉素88.860.965.854.357.4克林霉素87.455.363.858.058.0头孢呋辛0.80.70010.3头孢噻肟1.22.41.5015.3头孢曲松2.53.05.6017.4左氧氟沙星0.943.89.21.616.3万古霉素00000利奈唑胺00000汪复等.中国感染与化疗杂志.2013；13(5):321-330.肺炎链球菌青霉素不敏感的比例小于7%红霉素、和克林霉素耐药为76.6%和82.2%左氧氟沙星耐药比例12.3%未发现糖肽类耐药菌株北京耐药监测网数据三、我院细菌耐药现状我院前7位的菌株痰标本占76.9%，尿占14.1%2012病原菌比例我院前7位的菌株2013病原菌比例标本来源构成比百分比2013北京二级：痰47.9，尿20，血？铜绿假单胞菌耐药率只有哌拉西林/他唑巴坦，头孢吡肟，阿米卡星耐药率在较低，其它都高于30%铜绿假单胞菌耐药率比较亚胺培南环丙沙星头孢他啶阿米卡星我院耐药率50%43.6%30.2%6.8%北京耐药率18-26%17-22%18-22%6.8-9.5鲍曼不动杆菌耐药率耐药小于50%的只有复方新诺明和左氧氟沙星，多数药物耐药性与北京三级医院类似肺炎克雷伯菌耐药率对于监测的抗生素的耐药性均高于30%肺炎克雷伯菌耐药率比较亚胺培南阿米卡星头孢他啶左氧氟沙星我院耐药率32.6%31.4%56.9%50%北京耐药率6-7%6-7%19-24%17-21%大肠埃希菌耐药率对碳青霉烯类、呋喃妥因、头孢替坦、哌拉西林/他唑巴坦的耐药率低5%,对阿米卡星耐药率低于10%金黄色葡萄球菌耐药率

复方新诺明、呋喃妥因耐药率很低，未发现万古霉素、利奈唑胺、替加环素、奎奴普丁/达福普丁耐药株四、细菌耐药的控制1.减少抗生素的不当使用

对疾病的正确的诊断是前提鼻窦炎开始多为病毒感染，但如果症状持续10天以上，60％合并细菌感染（JAllergyClinImmun1992,90:457）区分真正的细菌性中耳炎与中耳积水（Pediatrics1998,101:165）慢性支气管炎轻度发作通常不是由细菌引起的（Chest1998,113:199S）三代头孢菌素与MRSA的相关性一项病例-对照研究针对日本一家老年人医院的285住院患者进行调查结果发现:使用抗菌药物较未用抗菌药物患者的MRSA检出率显著增加(P<0.001);使用三代头孢菌素的MRSA风险率为3.12;三代头孢菌素以外的其他抗菌药物的MRSA风险率为1.73研究证明:

三代头孢菌素的使用是MRSA危险因素WashioM,PublicHealth.1997May;111(3):187-90.三代头孢菌素是产生ESBLs菌株

的危险因素LautenbachE,etalClinInfectDis.2001Apr15;32(8):1162-71.药代学＋MIC＋临床结局＝药效学即使抗菌药选对了，还要巧妙地在病人身上使用，才能充分发挥它的疗效。这就是当前大量文献宣传的、采用PK/PD及MIC相结合的理论。药代学＋MIC＋临床结局＝药效学B-内酰胺药使用时，为了使血药浓度维持在高于MIC值的时间要长〔T>MIC(%)〕，有的药要求在两次用药间隔的50%，有的只要40%。而且这个百分率值在免疫力低下、或重危病人中还会增加。重危病人：安全许可下的大剂量、日剂量可以一日4~6次点滴，延长药物的输注时间，如输注1~2~3h，病情极危重时，在保证起始浓度高的条件下，连续输注。高效的治疗可以缩短用药时间，提高疗效，快速清除病原菌。这也是阻止耐药株被选出的巧妙方法。

2.阻止耐药菌株在医院的传播传统的感染控制措施非常重要！严格的洗手制度病人的隔离：特别是克隆传播消毒剂及手套的正确使用 要象消灭霍乱、炭疽、痢疾、伤寒疾病那样，消灭本病区的多重耐药株的爆发流行。保证接触病人前后手的消毒，人人能顺手拿到高质量手-消毒液在每个侵袭性医疗操作全过程，不仅仅在手术室，也包括病区的床边都要求严格的无菌的医疗操作。感染控制为什么北欧的几个国家MRSA只占总金黄色葡萄球菌分离株的1%左右？MYSTIC监测5年，