2024EACTSEACTAICEBCP指南：体外循环在成人心脏手术中的应用解读课件

2024EACTS/EACTAIC/EBCP指南：体外循环在成人心脏手术中的应用解读心脏手术体外循环新进展目录第一章第二章第三章器官保护更新温度管理优化主动脉外科手术灌注目录第四章第五章第六章心脏停搏液规范血液吸附技术应用监测与不良事件处理器官保护更新1.先进的器官保护理念结合机械灌注、药物干预和生物标记物监测，通过优化灌注流量、压力及温度参数，减少缺血再灌注损伤。例如采用微流量灌注技术维持终末器官微循环。多模态保护策略根据患者年龄、基础疾病（如糖尿病、慢性肾病）调整保护措施，如对肾功能高危患者优先使用低钾停搏液联合肾脏靶向氧自由基清除剂。个体化保护方案通过白细胞滤过、补体抑制剂（如C1酯酶抑制剂）或细胞因子吸附装置（如CytoSorb®）减轻全身炎症反应，降低内皮损伤风险。炎症反应调控心肌保护技术采用含组氨酸缓冲液的心脏停搏液（如Custodiol®）联合间歇性温血灌注，减少心肌能量耗竭；实时监测心肌pH值及乳酸水平调整灌注策略。术中持续近红外光谱（NIRS）监测脑氧饱和度，维持MAP>60mmHg；对主动脉弓手术建议选择性脑灌注（SCP）联合中低温（28-32℃）。限制体外循环中机械通气时间，采用低潮气量（4-6ml/kg）及PEEP（5-8cmH2O）；血液管理方面推荐白细胞滤器减少肺内白细胞淤积。避免过度血液稀释（Hct>24%），使用α-1微球蛋白监测肾小管损伤；高危患者术后早期连续性肾脏替代治疗（CRRT）干预。脑保护措施肺保护策略肾脏保护手段减少心脑肺肾损伤的方法多学科协作监测由心脏外科、重症医学及肾病科团队联合制定动态评估方案，如每日肌钙蛋白、NGAL（中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白）及神经特异性烯醇化酶（NSE）检测。靶向药物治疗针对心肌顿抑静脉应用左西孟旦；脑损伤患者使用依达拉奉抗氧化；急性肾损伤时限制造影剂并优化容量状态。机械支持过渡对心功能延迟恢复者采用短期VA-ECMO或Impella辅助，避免器官低灌注；肺衰竭患者联合体外CO2清除（ECCO2R）技术。术后器官功能恢复策略温度管理优化2.温度-代谢关联：心脏手术20℃低温显著降低氧耗30%，但需平衡与凝血功能障碍风险。烧伤特殊需求：28℃高温环境可提升烧伤患者核心体温0.5℃/h，缩短休克期。骨科材料特性：钛合金植入物在26℃时弹性模量最优，减少应力遮挡效应。器官保存突破：新型UW保存液配合4℃低温，使肝脏冷缺血时间延长至24小时。神经保护策略：18℃亚低温治疗可使脑梗死体积减少40%，但需避免心室颤动风险。手术类型温度范围(℃)核心设备要求临床效益心脏手术20-22体外循环机精准温控降低代谢率，减少组织损伤烧伤手术25-28辐射加热系统防止低体温，促进创面愈合骨科手术22-26器械恒温保存柜维持植入物生物相容性器官移植4-8器官灌注保存系统延长器官冷缺血耐受时间神经外科18-20脑温监测模块降低脑氧耗，保护神经功能手术类型与温度范围界定反馈式调控系统整合体外循环机智能控温模块，根据血气分析结果（如pH值、乳酸水平）自动调节热交换器水温。实时监测技术应用采用鼻咽温、膀胱温等多点位监测，结合脑氧饱和度（rSO2）监测，优化降温/复温速率（≤0.5℃/min）。药物辅助策略在降温期使用α-Stat管理策略维持酶活性，复温阶段辅以血管活性药物预防低血压。患者精准温度调控神经系统保护实施阶段性脑灌注（如右锁骨下动脉插管），维持脑血流≥10ml/kg/min，同时监测脑电图（EEG）抑制暴发-抑制比在50-70%。术后48小时内进行神经功能评估（如CAM-ICU量表），早期识别谵妄或认知功能障碍。凝血功能维护采用肝素涂层管路减少凝血激活，维持ACT>480秒，复温后补充血小板（<80×10⁹/L时输注）。术中血栓弹力图（TEG）指导成分输血，针对性纠正纤维蛋白原缺乏（<1.5g/L时补充冷沉淀）。低温并发症风险降低措施主动脉外科手术灌注3.特殊灌注策略选择选择性脑灌注（SCP）：在主动脉弓手术中采用单侧或双侧脑灌注技术，维持脑部氧供，降低神经系统并发症风险。低温停循环（HCA）：结合深低温（18-22℃）暂时停止全身循环，为复杂主动脉病变提供无血手术视野，需严格控制停循环时间。区域灌注技术：针对胸腹主动脉手术，采用分段灌注策略（如脊髓灌注），减少脊髓缺血损伤和截瘫风险。关键监测指标实施实时追踪平均动脉压（MAP）、中心静脉压（CVP）及心输出量（CO），确保组织灌注充足，避免低灌注或高血压导致的并发症。血流动力学监测每30分钟检测动脉血气（pH、PaO₂、PaCO₂）、乳酸值及电解质（K⁺、Ca²⁺），及时纠正酸中毒或低钾血症等异常。血气与电解质平衡通过活化凝血时间（ACT）监测肝素抗凝效果，维持ACT＞480秒，同时警惕术后鱼精蛋白中和时的过敏或低血压反应。抗凝管理实时监测混合静脉血氧饱和度（SvO₂）和乳酸水平，调整灌注流量与压力，确保肾脏、肝脏等重要器官的氧供平衡，降低多器官衰竭发生率。器官灌注优化采用选择性脑灌注技术（如逆行脑灌注或顺行脑灌注），结合低温停循环（HCA）以降低脑代谢需求，减少术后神经功能障碍风险。神经系统保护策略通过精确调控肝素剂量和活化凝血时间（ACT），辅以抗纤溶药物（如氨甲环酸），有效减少围术期出血和输血需求。凝血功能管理并发症应对技术心脏停搏液规范4.推荐采用4:1血液停搏液，维持胶体渗透压的同时确保心肌氧供，减少水肿风险。钾离子浓度调控初始灌注含15-20mmol/L钾离子诱导停搏，后续维持灌注调整为8-10mmol/L以降低电机械活动。添加剂标准化添加缓冲剂（如THAM）、能量底物（谷氨酸/天门冬氨酸）及自由基清除剂（别嘌呤醇），优化心肌保护效果。晶体与血液比例成分与剂量优化通过主动脉根部或冠状动脉开口直接灌注，确保心肌均匀停搏，适用于无严重冠状动脉病变的患者。顺行灌注技术经冠状静脉窦逆行灌注，适用于冠状动脉严重狭窄或闭塞病例，需监测静脉压以避免组织水肿。逆行灌注技术结合顺行与逆行灌注，优化心肌保护效果，尤其适用于复杂冠状动脉搭桥手术或瓣膜联合手术。混合灌注策略010203灌注方式标准化心肌保护应用实例冷血停搏液联合间断灌注：适用于复杂冠状动脉搭桥手术，通过4:1含血停搏液（4℃）每20分钟灌注一次，维持心肌温度≤15℃DelNido单次灌注方案：用于主动脉瓣置换手术，采用1:4晶体停搏液（含利多卡因/镁剂），单次灌注可提供90分钟心肌保护温血终末再灌注（HotShot）：在开放主动脉前以37℃含血停搏液灌注，促进ATP恢复，减少再灌注损伤风险血液吸附技术应用5.选择性清除炎症介质：通过特异性吸附柱（如细胞因子吸附器）靶向清除TNF-α、IL-6等促炎因子，减轻全身炎症反应综合征（SIRS）。免疫调节与微循环改善：适用于高风险手术（如主动脉夹层、感染性心内膜炎），通过降低补体激活和内皮损伤，改善术后器官灌注。特定病理状态干预：针对术前存在脓毒症、急性肾损伤或高炎症状态患者，可联合体外循环使用以降低多器官衰竭风险。作用机制与适用情况有害物质吸附操作要点根据目标有害物质（如炎症因子、游离血红蛋白）特性选择特异性或广谱吸附剂，确保生物相容性及高效清除率。吸附剂选择维持体外循环血流速度在1.5-2.5L/min范围内，避免过高流速降低吸附效率或过低流速导致凝血风险。血流参数控制实时监测血浆吸附率、凝血功能及电解质平衡，必要时动态调整吸附柱更换频率或抗凝方案。监测与调整监测与不良事件处理6.监测与不良事件处理6.血流动力学监测血气与电解质分析凝血功能监测持续监测动脉血压、中心静脉压及肺动脉楔压，结合心输出量评估，确保组织灌注充分。每30分钟检测动脉血气（pH、PaO₂、PaCO₂）、电解质（K⁺、Ca²⁺）及乳酸水平，及时纠正酸碱失衡与内环境紊乱。通过ACT（活化凝血时间）、TEG（血栓弹力图）动态评估抗凝效果，预防术中出血或血栓形成。多指标监测方法出血管理采用个体化抗凝策略，实时监测ACT值，必要时使用鱼精蛋白中和肝素；对于难治性出血，可考虑使用重组凝血因子VIIa或血小板输注。血栓预防优化抗凝方案，维持适当血流动力学；对于高风险患者，建议术后早期启动机械或药物预防措施，如间歇充气加压装置或低分子肝素。并发症干预发生血栓事件时，立即评估栓塞部位及程度，采用溶栓治疗或手术取栓；同时需排查潜在病因，如抗磷脂抗体综合征或遗传性血栓倾向。出血血栓等事件处理明确角色分工麻醉医师负责血流动