（2025 版）单髁置换术后假体周围感染的诊治中国专家共识解读课件

（2025版）单髁置换术后假体周围感染的诊治中国专家共识解读精准诊疗，守护术后健康目录第一章第二章第三章共识背景与重要性临床表现与初步诊断实验室检查方法目录第四章第五章第六章影像学诊断技术诊断标准与优化病原学诊断优化共识背景与重要性1.手术量激增随着人口老龄化加剧和膝骨关节炎发病率上升，单髁置换术（UKA）因其创伤小、恢复快等优势，手术量显著增加，成为保膝治疗的重要选择。UKA对手术技术要求较高，不同医疗机构的技术水平参差不齐，可能导致术后并发症风险增加，需规范操作流程。新型假体材料的应用虽改善了耐磨性和生物相容性，但长期随访数据不足，仍需进一步验证其安全性和有效性。严格筛选适应证是降低术后并发症的关键，但目前部分临床实践中存在适应证扩大化倾向，可能增加PJI等风险。部分医疗机构对UKA术后随访和康复指导重视不够，可能延误PJI的早期发现和干预。技术普及差异患者选择标准术后管理不足假体设计优化UKA手术增长趋势及挑战UKA术后PJI发生率虽低于全膝关节置换术（TKA），但一旦发生可能导致假体失效、关节功能丧失，甚至威胁患者生命。发生率较低但危害大以金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌为主，但耐药菌株和混合感染比例上升，增加了治疗难度。病原菌谱特点包括患者因素（如糖尿病、肥胖）、术中操作（如止血带使用时间过长）及术后管理（如引流管留置不当）等。危险因素多样PJI治疗周期长、费用高，且多次手术和长期抗生素使用严重影响患者生活质量，加重医疗资源消耗。经济与社会负担PJI作为严重并发症的流行病学临床问题聚焦针对UKA-PJI诊断标准缺失、治疗争议等核心问题，提出12条具体推荐意见，覆盖诊断技术、手术策略及抗生素使用。Delphi法应用通过多轮专家函询和会议讨论，整合国内外最新证据，确保推荐意见的科学性和实用性。多学科协作汇集骨科、感染科、影像科等专家视角，强化综合诊疗理念，避免单一学科局限性。未来研究方向呼吁开展多中心前瞻性研究，填补UKA-PJI专属诊断标准和大样本治疗疗效评估的空白。循证医学原则基于现有研究证据分级（如1A、1B），明确推荐强度，为临床决策提供可靠依据。共识制定方法与目标临床表现与初步诊断2.局部症状（疼痛、红肿等）术后疼痛超过预期恢复期仍不缓解，表现为静息痛或夜间痛加剧，活动时疼痛明显加重，可能伴随关节深部跳痛感。持续性疼痛切口周围皮肤发红、肿胀，局部皮温显著升高，触诊有压痛，严重时可见皮肤张力性水疱或瘀斑，提示深部感染可能。红肿热痛伤口持续渗出脓性、血性或浑浊液体，敷料频繁浸湿，渗液可能伴有腐臭味，实验室检查可见渗液中白细胞计数>10000个/μL。异常渗液体温持续高于38℃，抗生素治疗后仍反复波动，可能伴随寒战、出汗等全身炎症反应综合征（SIRS）表现。发热反应患者出现不明原因的食欲减退、体重下降，慢性感染者可表现为贫血貌或低蛋白血症，实验室检查显示CRP和ESR持续升高。乏力消瘦感染状态下代谢率增加，静息心率>90次/分，与发热程度不匹配时需警惕败血症风险。心率增快严重感染时患者可出现意识模糊、定向力障碍等脓毒症脑病表现，需紧急干预。精神萎靡全身症状（发热、寒战等）要点三炎症指标异常术后3天CRP>100mg/L或下降后再次升高，ESR>30mm/h，PCT>0.5ng/mL时需高度怀疑感染。要点一要点二关节液分析穿刺液浑浊或脓性，白细胞计数>3000个/μL且中性粒细胞比例>80%，革兰染色可能检出病原体。影像学提示X线早期可见假体周围透亮带增宽（>2mm），超声或MRI显示关节腔积液或周围软组织脓肿形成。要点三早期感染识别要点实验室检查方法3.01作为急性时相反应蛋白，CRP在感染时迅速升高，其敏感度高于ESR，术后2天达峰值后应在数周内恢复正常，持续升高提示感染可能。需注意类风湿关节炎等基础疾病可能导致假阳性。C-反应蛋白(CRP)02反映非特异性炎症状态，术后可升高持续数月，与CRP联合诊断价值更高。老年患者及慢性病患者需结合临床判断，避免单一指标误判。红细胞沉降率(ESR)03中性粒细胞比例升高（>80%）具有提示意义，但免疫抑制患者可能出现"正常化"表现，需结合其他指标综合评估。白细胞计数与分类04较CRP更早反映感染状态，半衰期短，可用于早期诊断和疗效监测，但检测成本较高限制了临床普及。白介素-6(IL-6)血液学指标（CRP、ESR）细胞计数与分类白细胞计数>3000/μL或中性粒细胞比例>80%具有诊断价值，需排除出血性关节炎等干扰因素。关节液黏稠度下降和浑浊度增加为直观判断指标。细菌培养金标准方法但存在10%-30%假阴性率，需严格无菌操作并延长培养至14天。建议同时进行需氧、厌氧及真菌培养，提高检出率。革兰染色快速筛查手段，阳性率约20%-30%，特异性高但敏感性低，不能作为排除依据。阳性结果可指导早期经验性抗生素选择。分子生物学检测PCR、mNGS等技术可提高培养阴性病例的病原体检出率，尤其适用于既往抗生素治疗患者，但需注意环境污染物干扰。关节液分析（细胞计数、培养）采样时机术前停用抗生素至少2周，急性感染期优先采集标本。术中应于假体未取出时采集关节液，避免污染。采样部位至少采集3-5份不同部位假体周围组织，重点选取界面膜、骨水泥-骨界面等"热点区"。避免使用拭子取样。标本处理专用无菌容器分装，30分钟内送检。关节液优先注入血培养瓶，组织标本需同时送病理检查。质量控制记录标本采集时间、部位及处理方法，微生物实验室应执行标准化操作流程，必要时进行标本直接涂片评估质量。01020304标本采集与处理规范影像学诊断技术4.早期诊断敏感性低X线在UKA-PJI早期可能仅显示软组织肿胀或无异常，难以与无菌性松动区分，需结合其他检查手段提高诊断准确性。鉴别诊断困难X线无法有效区分感染性松动与机械性松动，需结合实验室检查（如CRP、ESR）和关节液分析综合判断。后期特征性表现随着感染进展，X线可显示假体周围骨质溶解、透亮线增宽、假体松动或移位等典型征象，但此时感染已进入中晚期。经济性与普及性X线检查成本低、操作简便，适合作为初筛工具，但需注意其局限性，避免漏诊早期感染。X线检查的应用与局限三维重建辅助CT三维重建可立体化评估假体位置与骨缺损程度，辅助制定个性化翻修方案。骨质结构清晰显示CT能高分辨率呈现假体周围微小骨质破坏、骨折或骨溶解，优于X线，尤其适用于评估假体稳定性。MARS-MRI技术优势通过金属伪影还原序列（MARS）的MRI可有效减少金属假体干扰，清晰显示软组织感染范围及骨髓水肿情况。感染范围评估MRI可判断感染是否累及对侧间室或周围软组织，为手术决策（如保留或翻修假体）提供关键依据。CT与MRI（MARS序列）评估第二季度第一季度第四季度第三季度高敏感性特异性较低全身筛查价值技术限制如99mTc-MDP骨显像或111In-WBC显像对感染病灶检出率高，适用于临床怀疑但传统影像学阴性的病例。核素显像易受术后炎症、创伤或非感染性病变干扰，需结合其他检查（如关节穿刺培养）提高诊断特异性。可发现隐匿性感染灶或多部位感染，尤其适用于疑似血源性播散的复杂病例。检查耗时较长且需放射性示踪剂，基层医院普及度不足，多作为二线诊断工具。核素显像辅助诊断诊断标准与优化5.TKA-PJI诊断标准的适用性标准一致性：目前UKA-PJI缺乏独立诊断标准，推荐沿用TKA-PJI的MSIS或EBJIS标准，包括临床指标（如窦道形成）、实验室检查（CRP/ESR升高）和术中组织病理学证据，确保诊断的广泛认可性。阈值调整争议：UKA因手术创伤较小，炎症反应可能低于TKA，但现有证据支持采用相同阈值（如滑液白细胞计数>3000/μL），需结合临床判断避免漏诊。局限性：TKA标准可能低估UKA-PJI的早期感染表现，需动态观察患者症状变化，尤其是非典型病例（如低毒力菌感染）。输入标题分子技术补充滑液分析核心地位滑液白细胞计数>3000/μL及中性粒细胞比例>80%是诊断PJI的关键指标，需联合CRP/ESR（>30mg/L或>30mm/h）提高特异性。建议组建感染科、影像科和骨科团队，整合临床、实验室和影像数据，制定个体化诊断流程。MARS-MRI可评估感染范围（如对侧间室受累），金属伪影减少技术优于常规X线或CT，尤其适用于慢性感染评估。对培养阴性病例，mNGS可检测难培养病原体（如结核分枝杆菌），但需注意假阳性风险，需结合传统培养结果综合判断。多学科协作影像学辅助综合诊断阈值（如白细胞计数）病原学培养阴性处理策略严格停用抗生素至少2周，避免假阴性结果，优先采集关节液接种血培养瓶延长培养至14天。术前抗生素管理采集5份假体周围组织（避开窦道），使用无菌容器快速送检，联合厌氧/需氧培养及16SrRNA测序提高检出率。术中标本优化对高度怀疑但培养阴性者，可同步开展组织病理学（如中性粒细胞浸润）、PCR或mNGS，弥补单一技术的局限性。技术联合应用病原学诊断优化6.假体-骨界面此处生物膜形成率高，需采用刮匙或活检钳获取深层组织样本，避免表面污染干扰培养结果。炎症反应集中区域，建议多点取材（≥3处），送检组织培养联合16SrRNA测序提高检出率。使用专用髓腔刷采集假体远端髓腔内碎屑，对低毒力病原体（如凝固酶阴性葡萄球菌）检测敏感性提升40%。关节囊及滑膜组织髓腔内容物术中标本获取热点区针对低毒力病原体（如表皮葡萄球菌）需延长培养至14天，并采用血培养瓶振荡培养法提高检出率延长培养周期选择性培养基应用超声裂解处理温度阶梯培养推荐使用哥伦比亚血琼脂+5%羊血平板联合厌氧培养瓶，对苛养菌和厌氧菌检出率提升40%采用0.5%TritonX-100溶液超声震荡处理标本30分钟，可有效破坏生物膜结构释放包裹的微生物先37℃培养48小时后转25℃继续培养，可提高真菌和少见革兰阴性杆菌的分离率培养方法优化（延长培养