2025SEDAR共识：抗凝抗血小板治疗患者髋部骨折围术期管理课件

2025SEDAR共识：抗凝/抗血小板治疗患者髋部骨折围术期管理优化围术期管理的临床路径目录第一章第二章第三章背景与重要性术前综合评估与风险分层抗凝/抗血小板药物的围术期管理目录第四章第五章第六章麻醉方案选择与优化手术时机与围术期关键环节管理多学科协作与加速康复背景与重要性1.髋部骨折老年患者的特殊性与高死亡率老年患者普遍存在骨质疏松、肌少症及心肺功能衰退等生理退化现象，骨折后卧床易诱发多系统并发症，如肺炎、深静脉血栓等，显著增加死亡率。高龄与多病共存老年患者对麻醉和手术的应激反应能力降低，术后恢复周期延长，进一步加剧器官功能恶化风险。手术耐受性差长期卧床导致自理能力丧失，可能引发抑郁或认知功能下降，间接影响治疗依从性和康复效果。社会心理因素桥接治疗复杂性高血栓风险患者（如机械瓣膜）需低分子肝素桥接，但桥接时机与剂量需个体化，避免围术期血栓或出血事件。药物代谢差异华法林半衰期长（36-42小时），需提前5天停药以确保INR<1.5；DOACs（如利伐沙班）起效快，但肾功能不全者需调整剂量。抗血小板药物管理氯吡格雷等P2Y12抑制剂需根据手术出血风险决定停药时间（通常5-7天），冠心病患者需评估支架血栓风险。抗凝/抗血小板治疗对围术期管理的挑战多学科协作的价值骨科、心血管科、麻醉科联合制定个体化方案，例如对房颤患者评估CHADS2评分，决定是否需桥接治疗。通过术前快速评估（如血栓弹力图）动态调整抗凝策略，缩短决策时间。围术期监测与干预术后48小时内启动预防性抗凝，结合机械加压装置降低深静脉血栓风险。加强疼痛管理与早期康复训练（如术后第2天被动关节活动），减少卧床相关并发症。患者分层与个性化策略低出血风险手术（如闭合复位）可继续阿司匹林；高出血风险手术（如脊柱或颅内手术）需权衡后暂停抗血小板药物。对DOACs患者，根据肾功能（eGFR）及手术紧急程度选择停药时机（通常术前24-48小时）。优化管理对改善预后的关键意义术前综合评估与风险分层2.详细出血/血栓及用药史采集抗凝药物类型与停药时机：需明确患者使用的抗凝药物类型（如华法林、直接口服抗凝药或抗血小板药物），根据药物代谢动力学和肾功能（肌酐清除率）制定个体化停药方案。例如，华法林需监测INR并用维生素K拮抗，直接口服抗凝药需根据肌酐清除率决定停药时间（>60mL/min停24小时，<60mL/min停48小时）。血栓风险评估：重点评估停药后血栓形成风险，尤其对近期冠脉支架植入患者需与心内科协作决策。高血栓风险患者可能需持续抗血小板治疗（如阿司匹林/氯吡格雷），术中出血多时推荐输注血小板。出血与血栓平衡管理：权衡手术出血风险与停药后血栓事件（如急性冠脉综合征、脑卒中）的潜在危害，优先保障危及生命的血栓预防，同时通过术中止血措施降低出血并发症。衰弱筛查工具选择推荐采用FRAIL量表（0分健康，1-2分衰弱前期，≥3分衰弱）或临床衰弱量表，评估内容包括疲乏感、活动能力、营养状态及社会支持系统，筛查阳性者需进一步综合评估。衰弱对预后的影响衰弱患者围术期并发症风险显著增高（心血管事件OR=2.89，谵妄OR=9.07），且与术后1年病死率相关。80岁以上患者衰弱对病死率的影响尤为突出。多学科干预策略对筛查出的衰弱患者，需联合老年科、营养科及康复科制定术前优化方案，如营养支持（血清白蛋白<30g/L时补充乳清蛋白）、认知训练（MMSE<24分者）及早期活动计划。衰弱与术后功能恢复术前衰弱患者术后自理能力恢复较差，需在术前评估中纳入骨折前后活动能力对比，为术后康复目标设定提供依据。01020304衰弱筛查与评估（如临床衰弱量表）01通过24小时心电监护筛查心律失常，NYHAIII级以上患者需心内科优化治疗（如调整降压药物）。血压急剧波动（如骨折后交感兴奋所致）需警惕脑卒中风险。心血管系统评估02慢性阻塞性肺疾病患者需肺功能检测，术前指导咳嗽训练；吸烟者建议术前戒烟至少48小时以降低肺部感染风险，监测血氧饱和度（目标≥95%）。呼吸系统管理03肌酐清除率测定直接影响抗凝药停药时间，肾功能不全（如肌酐清除率<60mL/min）者需延长直接口服抗凝药停药时间至48小时，并避免肾毒性药物。肾功能与抗凝代谢04采用MMSE或蒙特利尔认知评估量表筛查认知障碍，SAS/SDS量表评估焦虑抑郁。认知受损患者需制定防坠床预案，心理疏导可减少术后谵妄风险。认知与心理状态筛查器官功能（心、肺、肾、认知）及慢性病评估抗凝/抗血小板药物的围术期管理3.CrCl≥50mL/min：术前停药至少24小时，确保抗凝作用充分消退，降低术中出血风险。CrCl30-49mL/min：术前停药至少36小时，需结合患者出血风险及手术紧迫性综合评估。CrCl<30mL/min或透析患者：术前停药至少48小时，并监测抗Xa活性（如利伐沙班）或PT/APTT（如达比加群）以确认药物清除。DOACs停药时机（基于肾功能，如末次给药<36h手术）传统抗凝药（华法林等）桥接策略根据患者INR值及出血风险，术前5天停用华法林，并监测INR降至≤1.5；高血栓风险患者需过渡性抗凝治疗。术前评估与停药时机低分子肝素（LMWH）或普通肝素（UFH）作为桥接药物，LMWH术前24小时停用，UFH术前4-6小时停用。桥接方案选择术后12-24小时确认无活动性出血后重启华法林，联合桥接药物直至INR达治疗范围（2.0-3.0）。术后恢复抗凝时机术前停药时机阿司匹林需术前7天停用，氯吡格雷需术前5天停用，以降低术中出血风险，但需评估患者血栓事件风险个体化调整。术后重启标准若无活动性出血，阿司匹林可在术后24小时重启；氯吡格雷需结合手术创面愈合情况（通常术后48-72小时），优先用于冠状动脉支架术后患者。桥接治疗选择对血栓高风险患者（如近期支架植入），可考虑低分子肝素桥接，但需监测出血事件并严格限制使用时长（≤3天）。010203抗血小板药物（阿司匹林/氯吡格雷）停药与重启决策麻醉方案选择与优化4.要点三术前评估与停药时机根据抗凝药物半衰期及出血风险，建议术前5-7天停用华法林，新型口服抗凝药（NOACs）需停药24-48小时；抗血小板药物需个体化评估血栓与出血风险。要点一要点二术中监测与容量管理实时监测血流动力学、凝血功能及血气分析，避免低血压；采用目标导向液体治疗（GDFT）维持组织灌注。术后苏醒与镇痛策略选择短效麻醉药物（如丙泊酚、瑞芬太尼）促进快速苏醒；多模式镇痛（神经阻滞+非甾体抗炎药）减少阿片类药物用量，降低呼吸抑制风险。要点三全身麻醉的应用时机与注意事项01降低出血风险区域麻醉可减少全身性抗凝药物的影响，降低术中及术后出血并发症的发生率。02精准镇痛效果神经阻滞技术（如髂筋膜阻滞、腰丛阻滞）能提供靶向镇痛，减少阿片类药物用量及相关副作用。03缩短康复时间通过减轻术后疼痛和早期活动促进，区域麻醉有助于加速患者功能恢复并缩短住院周期。区域麻醉/神经阻滞（如症状出现时可行外周阻滞）麻醉方式选择的多学科决策风险评估与个体化方案：由麻醉科、骨科、血液科组成多学科团队，综合评估患者出血风险、血栓形成风险及基础疾病，制定个体化麻醉方案。优先考虑区域麻醉：在无明显禁忌证的情况下，推荐采用椎管内麻醉（如蛛网膜下腔阻滞或硬膜外麻醉），以减少全身麻醉对凝血功能的影响及术后认知功能障碍风险。抗凝药物的桥接管理：根据药物半衰期及围术期出血风险，制定抗凝/抗血小板药物的暂停与重启时间表，必要时使用低分子肝素桥接治疗。手术时机与围术期关键环节管理5.药物半衰期导向停药策略：根据抗凝药物代谢特性（如华法林需停药5天，NOACs需停药24-48小时），结合患者肾功能调整停药时间。多学科团队协作评估：需麻醉科、心血管内科与骨科共同制定个体化方案，权衡血栓风险与出血风险，优先保障手术安全窗口期。桥接抗凝的精准应用：对血栓高风险患者（如机械瓣膜术后），在术前转换为短效肝素桥接，术后24小时恢复抗凝治疗以降低栓塞风险。尽早手术原则（1-2天内）与抗凝停药平衡术中出凝血功能监测与目标管理采用血栓弹力图（TEG）或旋转血栓弹力仪（ROTEM）动态监测凝血状态，指导术中输血及抗凝药物调整。实时凝血功能评估维持血小板计数>50×10⁹/L，纤维蛋白原>1.5g/L，INR≤1.5，以减少出血风险并平衡血栓形成可能。目标性止血管理根据患者术前抗凝药物类型（如华法林、DOACs或抗血小板药）制定术中桥接方案，确保手术安全性与术后抗凝连续性。个体化抗凝策略个体化抗凝方案调整：根据患者血栓风险分层（如CHA2DS2-VASc评分）和出血风险（HAS-BLED评分），制定术前抗凝药物暂停/桥接策略，术后48小时内恢复治疗。多模式止血管理：联合应用氨甲环酸、术中精准止血技术及术后加压包扎，减少围术期失血，同时监测血红蛋白和凝血功能。机械与药物联合预防血栓：术后早期启动间歇充气加压装置（IPC），并依据肾功能选择低分子肝素或新型口服抗凝药，平衡血栓与出血风险。出血与血栓栓塞并发症的预防策略多学科协作与加速康复6.骨科团队核心作用负责精准评估骨折类型与手术时机选择，制定个体化手术方案（如内固定/关节置换），并确保术中止血技术规范。麻醉科风险管控评估患者心肺功能及出血风险，优化麻醉方式（椎管内/全身麻醉），实时监测血流动力学，减少围术期心血管事件。内科与护理协作内科调整抗凝药物桥接策略（如肝素替代），护理团队执行VTE预防、疼痛管理及早期康复训练，实现全程无缝衔接。骨科、麻醉科、内科、护理的协同作用个体化营养支持根据患者营养状况制定高蛋白、维生素D补充方案，改善肌肉质量和骨代谢。渐进式康复训练术后48小时内启动床边活动，结合物理治疗师指导的平衡训练与抗阻运动。多模式镇痛管理采用神经阻滞联合非甾体抗炎药（NSAIDs）阶梯方案，减少阿片类药物使用对功能恢复的干扰。衰弱干预与功能康复计划药物选择与剂量调整优先选择直接口服抗凝药（DOACs）或调整剂量华法林，需监测INR或抗Xa因子活性；抗血小板治疗患者可考虑阶梯式恢复