急救医学关键技能：热射病护理课件

一、前言演讲人2025-12-16目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结急救医学关键技能：热射病护理课件前言01前言去年七月，我在急诊科值大夜班时，120送来了一位被同事抬着的建筑工人。他浑身湿透的工装散发着汗馊味，皮肤烫得像块烙铁，意识已经模糊，嘴里不断嘟囔着“头晕、喘不上气”。同事说他在38℃的高温下连续作业4小时，中途只喝了两瓶矿泉水。那天凌晨，我们用了整整3小时才把他的体温从41.2℃降到38.5℃。这次经历让我深刻意识到：热射病不是“中暑”那么简单，它是急诊科最凶险的急危重症之一，致死率高达30%-50%——而护理，正是这场“生命保卫战”中最关键的一环。热射病（HeatStroke）是重度中暑的最严重类型，因暴露于高温高湿环境，机体产热与散热失衡，导致核心温度＞40℃，并伴有中枢神经系统功能障碍（如意识改变、抽搐）及多器官损伤。随着全球气候变暖，极端高温天气频发，我国南方地区夏季热射病病例逐年增加，且不再局限于户外劳动者，老人、儿童、慢性病患者甚至健身房过度运动者都可能成为“受害者”。前言作为急救护理人员，我们不仅要掌握快速降温、器官支持的技术，更要学会“未雨绸缪”——从早期识别高危人群，到精准观察病情变化；从多学科协作的细节配合，到对患者及家属的心理支持。今天，我想以亲身参与的一例热射病患者护理过程为线索，和大家分享热射病护理的关键技能与思考。病例介绍02病例介绍先给大家讲一个我记忆深刻的病例：患者张某，男，45岁，建筑工人，既往体健。2023年7月15日15:30，同事发现其在工地搬运钢筋时突然踉跄倒地，呼之不应，全身大汗，皮肤灼热。工友立即将其移至阴凉处，用湿毛巾擦拭身体，但30分钟后仍未清醒，遂拨打120。16:10送达我院急诊科时，患者意识模糊，烦躁不安，测腋温41.5℃（肛温42.1℃），心率145次/分，呼吸32次/分，血压95/55mmHg，血氧饱和度92%（未吸氧）。双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝；双肺呼吸音粗，未闻及湿啰音；腹部软病例介绍，无压痛；四肢肌张力增高，病理征未引出。急查血气分析：pH7.28（正常7.35-7.45），乳酸6.8mmol/L（正常0.5-1.6）；血常规：白细胞18.2×10⁹/L，中性粒细胞89%；肌酸激酶（CK）12000U/L（正常24-195），肌红蛋白（MYO）3500ng/mL（正常＜107）；肾功能：血肌酐185μmol/L（正常53-106），尿素氮11.2mmol/L（正常2.9-7.5）；凝血功能：D-二聚体3.2mg/L（正常＜0.5），纤维蛋白原1.8g/L（正常2-4）。初步诊断：热射病（劳力型）、横纹肌溶解症、代谢性酸中毒、急性肾损伤（AKI）、低血容量性休克。护理评估03护理评估面对这样的患者，护理评估必须“快而全”——既要在最短时间内抓住危及生命的关键问题，又要系统排查潜在风险。我们的评估从“环境-病史-症状-检查”四个维度展开：环境与诱因评估患者发病时环境温度38℃，湿度65%，无遮阳设施，连续作业4小时，仅补充少量淡水（未补盐）。这符合劳力型热射病的典型诱因——高温高湿环境下高强度体力活动，且液体补充不足。病史与基础状态患者无高血压、糖尿病等慢性病史，无长期服药史（排除药物性发热），近期无感染症状（排除感染性发热）。身体状况评估03皮肤黏膜：皮肤灼热、干燥（早期大汗，后期因脱水可能无汗），弹性差（提示脱水）。02意识状态：GCS评分10分（睁眼2分，语言3分，运动5分），提示中度意识障碍。01生命体征：高热（核心温度＞40℃）、心动过速（代偿性增加心输出量）、呼吸急促（代谢性酸中毒代偿）、低血压（血容量不足+外周血管扩张）。04神经系统：肌张力增高、瞳孔对光反射迟钝，提示中枢神经损伤。实验室与辅助检查评估炎症与应激指标：白细胞及中性粒细胞升高（应激反应），乳酸升高（组织灌注不足）。肌肉损伤指标：CK、MYO显著升高（横纹肌溶解）。肾功能：血肌酐升高（肾灌注不足+肌红蛋白堵塞肾小管）。凝血功能：D-二聚体升高、纤维蛋白原降低（提示DIC早期）。这些评估结果像一张“病情地图”，让我们清晰看到：患者不仅面临高热对脑组织的直接损伤，更可能因横纹肌溶解、凝血功能异常、急性肾损伤等并发症，陷入多器官功能障碍（MODS）的恶性循环。护理诊断04护理诊断基于评估，我们梳理出以下5个核心护理诊断：体温过高与体温调节中枢功能障碍、产热大于散热有关（依据：肛温42.1℃，皮肤灼热）（依据：低血压95/55mmHg，皮肤弹性差，血乳酸升高）体液不足与大量出汗、摄入不足、血管扩张导致有效循环血量减少有关0102030405意识障碍与高热导致脑细胞水肿、代谢紊乱有关（依据：GCS评分10分，对光反射迟钝）潜在并发症：多器官功能障碍（MODS）、弥散性血管内凝血（DIC）、急性肾损伤（AKI）与持续高热、组织灌注不足、肌红蛋白毒性有关（依据：CK、MYO、血肌酐升高，D-二聚体升高）有皮肤完整性受损的危险与意识障碍、长期卧床有关（依据：患者烦躁不安，可能因挣扎导致皮肤擦伤；若后续昏迷需制动，压疮风险增加）护理目标与措施05护理目标与措施护理目标需要“远近结合”：短期目标是快速降温、纠正休克、稳定生命体征；长期目标是预防并发症、促进器官功能恢复。我们针对每个护理诊断制定了具体措施：1.体温过高——目标：30分钟内启动降温，2小时内核心温度降至39℃以下，4小时内降至38.5℃以下物理降温：环境降温：将患者转移至空调房（温度18-20℃），使用风扇加速空气流动。体表降温：冰袋放置于颈部、腋窝、腹股沟等大血管处（注意用毛巾包裹避免冻伤）；冰毯机持续降温（设定温度36-37℃）；用4℃生理盐水擦拭全身（注意避风，避免寒战增加产热）。护理目标与措施体内降温：若体表降温效果不佳，经胃管注入4℃生理盐水200-300mL（每次保留10-15分钟后抽出，重复3-5次）；严重者可考虑静脉输注4℃林格液（500-1000mL），但需监测中心静脉压（CVP）避免肺水肿。药物降温：避免使用阿司匹林（可能加重出血风险），可遵医嘱予对乙酰氨基酚（15mg/kg）或布洛芬（10mg/kg）口服（意识障碍者经鼻饲）。若出现寒战（产热增加），予地西泮5-10mg静脉注射（抑制肌肉震颤）。体温监测：每15分钟测肛温1次（比腋温更准确），记录降温曲线，警惕复温（体温下降后再次升高提示炎症反应或并发症）。2.体液不足——目标：2小时内血压升至100/60mmHg以上，尿量＞0.5m护理目标与措施L/kg/h快速补液：首选等渗晶体液（0.9%氯化钠或林格液），初始1小时输注1000-2000mL（根据CVP调整）。注意：避免大量输注低渗液（可能加重脑水肿）。监测容量状态：每小时记录尿量（留置导尿）、CVP（正常5-12cmH₂O）、乳酸（目标2小时内降至2mmol/L以下）。若CVP＜5cmH₂O且尿量少，加快补液；若CVP＞15cmH₂O且呼吸急促，警惕心衰，予利尿剂。补充电解质：患者大量出汗易失钠、钾，根据血气结果补钾（见尿补钾，每小时不超过1g），补钠（血钠＜130mmol/L时予3%高渗盐水）。护理目标与措施3.意识障碍——目标：48小时内GCS评分升至13分以上，无坠床、误吸等并发症安全防护：使用床栏，约束带（每2小时松解1次），垫牙垫（防舌咬伤）；头偏向一侧，及时清理口鼻分泌物，必要时气管插管（血氧＜90%或呼吸衰竭时）。脑保护：抬高床头15-30（促进静脉回流，降低颅内压）；遵医嘱予甘露醇（0.5g/kg）脱水（监测肾功能）；持续低流量吸氧（2-3L/min），维持血氧＞95%。意识观察：每30分钟评估GCS评分，记录瞳孔大小、对光反射，若出现瞳孔不等大、意识进行性下降，警惕脑疝，立即通知医生。4.潜在并发症——目标：72小时内CK＜5000U/L，血肌酐＜133μmol护理目标与措施/L，D-二聚体＜1.0mg/L横纹肌溶解护理：每4小时复查CK、MYO，记录尿液颜色（酱油色提示肌红蛋白尿）。碱化尿液：遵医嘱予5%碳酸氢钠125-250mL静脉滴注，维持尿pH＞6.5（减少肌红蛋白在肾小管沉积）。避免使用肾毒性药物（如氨基糖苷类抗生素）。DIC预防：每6小时监测凝血功能（PT、APTT、纤维蛋白原、D-二聚体）。若出现皮肤瘀斑、穿刺点渗血、消化道出血，立即通知医生（可能需输注冷沉淀或新鲜冰冻血浆）。护理目标与措施AKI护理：记录24小时出入量，严格限制入量（前一日尿量+500mL）。若血肌酐持续升高（＞442μmol/L）或无尿（尿量＜100mL/24h），准备血液净化（CRRT，持续肾脏替代治疗）。皮肤完整性受损——目标：住院期间无压疮或皮肤擦伤每2小时翻身1次，使用气垫床；骨隆突处（骶尾、足跟）垫软枕。保持皮肤清洁干燥（出汗后及时擦拭），烦躁者修剪指甲，避免抓挠。并发症的观察及护理06并发症的观察及护理热射病的“致命性”不仅在于高热，更在于后续的“连锁反应”。我们团队总结了最常见的3类并发症及护理要点：多器官功能障碍（MODS）观察要点：呼吸系统：呼吸频率＞30次/分，血氧下降（需机械通气支持）。循环系统：血压持续低于90/60mmHg（对补液无反应），乳酸＞4mmol/L（组织灌注不足）。肝功能：总胆红素＞34μmol/L，谷丙转氨酶（ALT）＞正常值2倍（肝细胞损伤）。护理措施：多学科协作（急诊、ICU、肾内科、感染科），动态监测各器官指标。维持内环境稳定（纠正酸碱失衡、电解质紊乱），必要时予血管活性药物（去甲肾上腺素）提升血压。弥散性血管内凝血（DIC）观察要点：皮肤黏膜：瘀点、瘀斑、注射部位渗血。消化道：呕血、黑便；呼吸道：咯血；泌尿道：血尿。实验室：血小板＜100×10⁹/L，纤维蛋白原＜1.5g/L，D-二聚体＞2.0mg/L。护理措施：避免不必要的穿刺（减少出血风险），静脉穿刺后按压5分钟以上。遵医嘱输注血小板（＜50×10⁹/L时）、冷沉淀（纤维蛋白原＜1.5g/L时），或予低分子肝素抗凝（DIC早期高凝状态）。急性肾损伤（AKI）观察要点：尿量：＜0.5mL/kg/h持续6小时（AKI1期），＜0.3mL/kg/h持续24小时（AKI3期）。尿液检查：尿比重降低（＜1.010），尿蛋白阳性（肾小管损伤）。护理措施：严格记录出入量，限制高钾食物（香蕉、橙子），监测血钾（＞6.5mmol/L时需紧急血液透析）。若需CRRT，保持管路通畅，观察滤器颜色（变黑提示凝血），每小时记录跨膜压（TMP）。健康教育07健康教育热射病“可防可救”，健康教育的关键是“早识别、早处理”。我们针对不同人群制定了宣教重点：高危人群（户外工作者、运动员）预防要点：调整作业时间：避开10:00-16:00高温时段，每工作1小时休息10-15分钟。科学补水：每15-20分钟喝100-200mL淡盐水（0.1%-0.3%氯化钠），避免一次性大量饮水（可能引发低钠血症）。装备防护：穿浅色、透气衣物，戴宽檐帽，随身携带藿香正气水、清凉油。早期识别：出现头晕、头痛、恶心、乏力、大汗时，立即停止工作，转移至阴凉处，解开衣领，用湿毛巾擦拭颈部、腋窝，口服淡盐水。若30分钟无缓解，立即就医。高危人群（户外工作者、运动员）环境管理：室内温度控制在26-28℃，每日通风2次（避免直吹空调）；老年人午睡后起床慢（防体位性低血压）。ACB用药提醒：服用利尿剂（如氢氯噻嗪）、抗胆碱能药物（如阿托品）的患者，夏季需增加水分摄入，监测电解质。家属监护：老年独居者，家属每日至少电话联系2次；儿童避免长时间户外活动（每日10:00前、16:00后为宜）。2.脆弱人群（老年人、儿童、慢性病患者）普通人群了解“先兆中暑-轻度中暑-重度中暑”的进展：01先兆中暑：口渴、多汗、头晕（体温正常或略高）。02轻度中暑：体温38℃以上，面色潮红或苍白，恶心呕吐（休息后可缓解）。03重度中暑（热射病）：体温＞40℃，意识障碍、抽搐（需立即送医）。04总结08总结回想起张某的康复过程：入院6小时，体温降至38.2℃；24小时，尿量恢复至1500mL/天；72小时，CK降至3000U/L，意识完全清醒；10天后，各项指标基本