外科基本技能图谱：外科术后功能锻炼课件

一、前言演讲人2025-12-16

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

外科基本技能图谱：外科术后功能锻炼课件01ONE前言

前言作为在外科病房工作了十余年的护理人员，我常说：“手术是治疗的关键一步，但术后功能锻炼才是让患者真正‘活起来’的‘后半程战役’。”这句话并非空穴来风——曾有位股骨骨折术后的大爷，家属一门心思给他炖补汤，却因怕疼不让他活动，结果三个月后复查时，肌肉萎缩得连床都坐不稳；也有位年轻的乳腺癌术后患者，坚持按计划做患肢爬墙训练，半年后不仅能正常梳头，还能轻拿重物。这些真实的案例让我深刻意识到：术后功能锻炼不是“可做可不做”的附加项，而是关系到患者生活质量、甚至能否回归社会的核心环节。今天，我想用一个具体病例为线索，结合多年临床经验，和大家聊聊外科术后功能锻炼的“门道”。从评估到计划，从执行到并发症预防，每一步都需要医护、患者、家属三方“拧成一股绳”。毕竟，我们的目标从来不是“做完手术”，而是“让患者真正好起来”。02ONE病例介绍

病例介绍先给大家讲一个让我印象深刻的患者——68岁的张叔。他因“左股骨颈骨折”于2023年8月15日收入我们科室，8月17日在腰硬联合麻醉下行“左人工股骨头置换术”。手术很顺利，但术后第一天查房时，张叔皱着眉头说：“护士，我这腿不敢动啊，稍微抬一下就疼得直冒冷汗。”他的老伴在旁附和：“大夫，我们就想让他多躺躺，骨头长结实了再动不行吗？”当时张叔的状态是：左下肢外展中立位固定，切口敷料干燥无渗液，左足背动脉搏动可及，皮肤温度正常，但左股四头肌肌力仅Ⅱ级（能平移但不能抬离床面），髋关节主动活动度0（完全不能自主活动）。更关键的是，他对功能锻炼存在明显抵触，反复说“动了会不会把新换的股骨头弄松”。这个病例太典型了——手术成功解决了解剖结构问题，但功能恢复需要主动干预。而患者和家属的认知误区，恰恰是功能锻炼的“第一只拦路虎”。03ONE护理评估

护理评估面对张叔这样的患者，我们首先要做的不是急着教动作，而是“把情况摸透”。护理评估必须涵盖身体、心理、社会三个层面，就像给患者的康复需求“拍CT”。

身体状态评估疼痛程度：用数字评分法（NRS）评估，张叔术后24小时静息痛3分，活动时痛7分（“像有针在扎”），这直接影响他的锻炼意愿。肌力与关节活动度：左股四头肌肌力Ⅱ级，腘绳肌肌力Ⅱ级，髋关节主动活动度0（被动活动可至屈曲30），踝关节背伸/跖屈活动度正常（这是早期锻炼的“突破口”）。循环与神经功能：左下肢皮肤温度较对侧低1℃，足背动脉搏动（+），无明显肿胀（但需警惕深静脉血栓）；足趾感觉正常，无麻木或刺痛。

心理状态评估通过沟通发现，张叔的焦虑主要来自两点：一是对手术效果的不确定（“换的骨头到底牢不牢”），二是对疼痛的恐惧（“动一下疼得睡不着”）。他的老伴则受传统观念影响，认为“伤筋动骨一百天，躺着最保险”，这进一步强化了他的抵触情绪。

社会支持评估张叔的子女在外地工作，日常主要由老伴照顾。老伴虽细心，但缺乏医学知识，对功能锻炼的重要性理解不足，需要重点培训。这三项评估就像三把尺子，量出了张叔康复的“短板”——身体上需要逐步恢复肌力和关节活动，心理上需要缓解焦虑、建立信心，社会支持上需要家属配合。只有把这些“短板”补上，功能锻炼才能真正落地。04ONE护理诊断

护理诊断焦虑：与担心手术效果、功能恢复及疼痛有关（依据：患者反复询问“动了会不会坏”，睡眠质量下降）；4知识缺乏（特定的）：缺乏术后功能锻炼的相关知识（依据：患者及家属认为“躺着更安全”，不了解早期活动的意义）。5基于评估结果，我们按照NANDA护理诊断标准，为张叔确定了以下核心问题：1躯体活动障碍：与术后疼痛、肌力下降、关节活动受限有关（依据：髋关节主动活动度0，股四头肌肌力Ⅱ级）；2急性疼痛：与手术创伤、肌肉牵拉有关（依据：活动时NRS评分7分，患者主诉“不敢动”）；3这四个诊断环环相扣——疼痛和活动障碍互为因果，焦虑和知识缺乏又阻碍锻炼执行。解决问题必须“多管齐下”。605ONE护理目标与措施

护理目标与措施目标要具体、可量化，措施要“接地气”。我们为张叔制定了“3周阶梯式计划”，从“被动活动→主动辅助→独立完成”逐步推进，同时兼顾疼痛管理和心理支持。

短期目标（术后1-3天）：缓解疼痛，建立锻炼信心目标：术后3天内，左下肢被动活动时疼痛≤4分，患者能配合完成踝泵运动及股四头肌等长收缩。措施：疼痛管理：采用“药物+非药物”联合方案。药物上，遵医嘱予塞来昔布200mg口服bid（控制炎症性疼痛），疼痛加剧时加用氟比洛芬酯贴剂（局部镇痛）；非药物上，指导患者用“深呼吸-想象放松法”（吸气4秒→屏息2秒→呼气6秒，同时想象自己在海边散步），配合切口周围冷敷（每次15分钟，间隔1小时），降低局部神经敏感度。早期微运动：从“不引起关节活动”的肌肉收缩开始，减少患者心理压力。①踝泵运动：指导张叔“勾脚到极限→保持5秒→绷脚到极限→保持5秒”，每组10次，每天5组（他一开始说“这算锻炼吗？

短期目标（术后1-3天）：缓解疼痛，建立锻炼信心”，我笑着说：“您别小看这个，能促进血液循环，预防血栓，比躺着强多了！”）；②股四头肌等长收缩：用手压他的膝盖，说“叔，您试着把腿往下压，像要把床压出个坑似的，我能摸到肌肉变硬就算对了”，每次收缩10秒，放松5秒，每组15次，每天3组。心理干预：找了一段本科室同类患者的康复视频给他看——70岁的王阿姨术后第2天做踝泵，第5天在助行器辅助下站立，1个月后能自己吃饭、上厕所。张叔看完说：“她能行，我应该也能。”

短期目标（术后1-3天）：缓解疼痛，建立锻炼信心（二）中期目标（术后4-7天）：逐步增加主动活动，预防关节粘连目标：术后7天，左髋关节主动屈曲达30，能在辅助下完成直腿抬高（高度≥15cm），患者焦虑评分（GAD-7）≤7分（轻度焦虑）。措施：关节松动训练：术后第4天，待疼痛缓解（静息痛≤2分），开始被动髋关节屈曲。我站在床旁，一手托他腘窝，一手扶小腿，边做边说：“叔，您跟着我的手慢慢抬，感觉疼了就说停。”从10开始，每天增加5，到第7天能屈至30（过程中他紧张得攥床单，我就和他聊家常：“听说您以前爱钓鱼？等能走了，咱们争取术后一个月去公园遛遛，说不定还能坐那看别人钓鱼呢！”）。

短期目标（术后1-3天）：缓解疼痛，建立锻炼信心直腿抬高训练：术后第5天，当股四头肌肌力达Ⅲ级（能抬离床面但不能抗阻力），开始指导直腿抬高。我用手压他的膝盖，说：“叔，您试着把腿伸直抬起来，我帮您托着小腿，别使蛮力，能抬15cm就行。”一开始他只能抬5cm，我就鼓励：“今天5cm，明天8cm，慢慢来！”到第7天，他能独立抬高20cm，兴奋地说：“护士，我感觉腿有劲了！”家属参与：教张叔的老伴如何辅助按摩下肢（从足背向大腿根部轻推，促进淋巴回流），并让她记录每天的锻炼次数和患者反馈。老伴一开始怕“按坏了”，我握着她的手演示：“您看，力度像揉面团，不疼但能摸到肌肉放松就行。”

短期目标（术后1-3天）：缓解疼痛，建立锻炼信心（三）长期目标（术后2周-1个月）：独立完成日常活动，回归家庭功能目标：术后1个月，左髋关节屈曲达90，能独立完成穿衣、如厕，在助行器辅助下行走50米无明显疼痛。措施：步态训练：术后2周，当髋关节主动屈曲达60，开始借助助行器站立。我扶着他的肩膀说：“叔，先把重心移到好腿，双手撑助行器，慢慢来，咱们先站30秒。”第一天他抖得厉害，第二天就能站1分钟，一周后能向前移动3步。生活技能训练：从“穿袜子”这样的小事入手。我拿了双松口袜子，说：“叔，您试着用健侧手把袜子套在患侧脚上，要是够不着，咱们用这个长柄取物器（演示）。”一开始他急得直冒汗，我就说：“别急，咱们分三步：先套脚跟，再拉袜筒，最后提脚尖。”两周后，他能自己穿脱袜子，老伴高兴地说：“昨天他还自己端了碗粥，没洒！”

短期目标（术后1-3天）：缓解疼痛，建立锻炼信心这些措施不是“纸上谈兵”——我们每天评估张叔的进展，调整强度（比如某天他说“腿有点酸”，就减少1组训练），真正做到“因人施练”。06ONE并发症的观察及护理

并发症的观察及护理功能锻炼虽好，但如果方法不当，可能诱发并发症。在张叔的康复过程中，我们重点关注了以下问题：

深静脉血栓（DVT）观察：每天测量双下肢髌骨上15cm、髌骨下10cm周径（正常差值＜2cm），观察皮肤温度、颜色及有无肿胀、疼痛（Homan征）。张叔术后第3天，左小腿周径较右侧大1.5cm，皮肤稍红，考虑早期血栓风险。护理：立即加强踝泵运动（从每天5组增至8组），配合气压治疗（每天2次，每次30分钟），同时指导他避免长时间屈膝（如坐矮凳），睡觉时抬高下肢15。3天后复查，周径差缩小至0.8cm，未进展为DVT。

关节脱位观察：人工股骨头置换术后，髋关节过度内收、屈曲＞90易致脱位。张叔锻炼时曾因用力过猛，髋关节屈曲达95，我立即制止并说：“叔，咱们记住‘三不’——不跷二郎腿、不坐矮椅子、不内收抬腿，这样才安全。”护理：在床头贴警示标识（“髋关节屈曲＜90”），指导他用“分腿垫”（两膝间夹软枕）保持外展体位，坐轮椅时选择高背椅（椅面高度＞膝关节）。

肌肉萎缩与关节僵硬观察：术后1周，张叔左大腿围较术前减少2cm，提示肌肉废用性萎缩；髋关节被动活动度进展缓慢（第5天仅25），有僵硬趋势。护理：增加股四头肌抗阻训练（用弹力带绑在踝关节，做伸膝动作），每天3组，每组15次；同时配合热敷（术后72小时后）+手法松解（用掌根在股四头肌处打圈按摩，力度以患者能耐受为度）。2周后，大腿围不再缩小，关节活动度达40。这些并发症就像“暗礁”，需要我们“眼尖手快”——早发现、早干预，才能让功能锻炼“安全航行”。07ONE健康教育

健康教育功能锻炼的效果，70%取决于患者和家属的“执行力”。我们针对张叔一家做了“分层教育”：

对患者：用“口诀+示范”降低记忆难度把锻炼要点编成口诀：“术后三天踝泵动，股四头肌绷紧松；一周之后练抬腿，关节屈曲慢慢来；两周扶拐学走路，三不原则要记住。”每次教动作前先背口诀，再演示（我边做边说：“您看，踝泵就是‘勾脚-绷脚’，像踩刹车和油门似的”）。

对家属：用“责任清单”明确照护任务给张叔的老伴发了张“家属任务卡”，上面写着：①每天提醒患者做3次踝泵（早中晚）；②协助记录锻炼次数和疼痛评分；③做饭时少放盐（避免水肿）；④夜间观察患者睡姿（避免内收）。老伴说：“有这个卡，我就知道该干啥了，不像以前干着急。”

对全员：用“随访机制”确保长期坚持出院前，我们建立了“微信随访群”（医生、护士、患者、家属），约定每周三晚8点视频检查锻炼情况。张叔出院2周时，在群里发了段视频——他扶着助行器在小区里走，笑着说：“护士，我今天走了100米！”我们在群里点赞，还提醒：“走的时候抬头挺胸，别弯腰！”健康教育不是“讲完就完”，而是要变成患者和家属的“日常习惯”。就像张叔的老伴后来跟我说：“现在我比他还积极，生怕漏了哪次锻炼。”08ONE总结

总结No.3回顾张叔的康复过程，我最深的体会是：术后功能锻炼是“医学+人文”的结合体——它需要