急救医学关键技能：急性胰腺炎护理课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结急救医学关键技能：急性胰腺炎护理课件01前言前言我在急诊科工作了12年，见过太多因“吃”出问题的急危重症患者，其中急性胰腺炎的病例总能让我心头一紧——它像颗“隐形炸弹”，看似由一顿火锅、几杯白酒触发，却可能在短时间内演变成多器官衰竭，甚至夺走生命。急性胰腺炎是急诊科最常见的急腹症之一，近年来发病率逐年上升，这与现代人饮食结构改变（高脂饮食、饮酒）、胆石症高发密切相关。根据病情轻重，它分为轻型（MAP）、中度重症（MSAP）和重症（SAP）。轻型患者可能仅表现为腹痛，但重症患者48小时内即可出现胰腺坏死、感染、腹腔高压，甚至急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、急性肾损伤（AKI）等多器官功能障碍（MODS），死亡率高达30%。作为急救护理人员，我们的角色远不止“执行医嘱”。从患者被120送进抢救室的第一刻起，快速评估、精准干预、并发症预警，每一步都直接影响患者的生存质量和预后。今天，我想用一个真实病例为线索，和大家聊聊急性胰腺炎护理的关键技能。02病例介绍病例介绍去年深秋的一个夜班，120送来了45岁的李师傅。他蜷在平车上，双手紧压上腹部，额头全是冷汗，呻吟着说：“护士，我肚子疼得快不行了……”家属补充：“他今晚和朋友聚餐，喝了半斤白酒，吃了不少油炸花生米和红烧肉，半小时前突然疼起来，吐了3次，都是胃内容物，现在疼得直打滚。”我迅速测量生命体征：体温38.2℃，心率118次/分，呼吸24次/分，血压95/60mmHg（平时血压120/80mmHg）。查体发现：上腹部压痛（++），反跳痛（+），肌紧张不明显，肠鸣音减弱（1次/分）。急诊血淀粉酶1200U/L（正常上限500U/L），脂肪酶2800U/L（正常上限60U/L），血常规白细胞16×10⁹/L，C反应蛋白（CRP）85mg/L；急诊腹部CT提示：胰腺体积增大，轮廓模糊，周围见渗出影，符合急性胰腺炎（中度重症）表现。病例介绍李师傅的情况典型且危险——有明确的暴饮暴食诱因，腹痛进行性加重，生命体征已出现波动（心率快、血压偏低），提示存在容量不足和炎症反应。这让我立刻进入“战斗状态”：接下来的每一步护理，都可能改写他的病程。03护理评估护理评估护理评估是制定方案的“基石”。面对急性胰腺炎患者，我们需要从“诱因-症状-指标-心理”四个维度展开，像“剥洋葱”一样逐层分析。健康史评估李师傅既往体健，无高血压、糖尿病史，但有胆囊结石病史（超声提示胆囊内见0.8cm强回声），这是重要的“隐藏诱因”——胆石症是我国急性胰腺炎的首要病因（占50%以上），结石卡顿在胆总管末端会引发胰液反流，激活胰酶，导致自身消化。此次暴饮暴食、饮酒则是直接诱因（酒精可刺激胰液分泌，同时导致Oddi括约肌痉挛）。身体状况评估腹痛：核心症状。李师傅主诉“左上腹持续性刀割样疼痛”，向腰背部放射，弯腰抱膝可稍缓解——这是胰液渗出刺激腹膜后神经丛的典型表现。需注意与胃穿孔（突发全腹剧痛、板状腹）、急性胆囊炎（右上腹绞痛、向右肩放射）鉴别。生命体征：体温升高（38.2℃）提示炎症反应；心率增快（118次/分）、血压偏低（95/60mmHg）需警惕低血容量（呕吐、禁食、腹腔渗出导致体液丢失）或早期休克；呼吸增快（24次/分）可能是疼痛刺激，也可能是炎症因子引发的肺损伤早期表现。腹部体征：上腹部压痛、反跳痛，肠鸣音减弱（肠麻痹），无明显移动性浊音（但需动态观察，渗出增多可出现）。其他表现：李师傅有恶心、呕吐（胃内容物），无黄疸（若出现黄疸需考虑胆道梗阻）。辅助检查评估血淀粉酶：发病2-12小时升高，24小时达峰，李师傅1200U/L（>3倍正常上限），符合诊断标准；但需注意，重症胰腺炎因胰腺广泛坏死，淀粉酶可能不升高甚至降低，不能单纯依赖此指标。脂肪酶：特异性更高，发病24-72小时升高，持续7-10天，李师傅2800U/L（>3倍正常上限），更支持胰腺炎诊断。影像学：CT是“金标准”，李师傅的CT提示胰腺水肿伴周围渗出（BalthazarC级），属于中度重症，需警惕进展为重症。炎症指标：白细胞、CRP升高提示感染或炎症反应；血钙（李师傅2.0mmol/L，正常2.1-2.5mmol/L）降低提示脂肪坏死（脂肪酸与钙结合），是预后不良的指标之一。心理社会评估李师傅疼得说不出话，但家属拉着我的手直掉眼泪：“护士，他会不会有生命危险？我们就一个儿子，还在上大学……”患者和家属的焦虑显而易见——急性胰腺炎起病急、病情重，加上抢救室的仪器声、陌生环境，很容易引发恐惧。04护理诊断护理诊断基于评估结果，李师傅的主要护理诊断如下（按优先级排序）：急性疼痛：与胰腺及周围组织炎症、水肿，腹膜受刺激有关（首要问题，疼痛会加剧应激反应，导致胰液分泌增加）。有体液不足的危险：与呕吐、禁食、腹腔渗出导致体液丢失，以及炎症反应引起的毛细血管渗漏有关（李师傅血压偏低、心率快，提示已存在容量不足）。营养失调（低于机体需要量）：与禁食、消化吸收功能障碍、高代谢状态有关（胰腺炎患者处于高分解代谢，每日能量消耗比基础代谢率高50%-100%）。潜在并发症：感染（胰腺坏死组织感染、腹腔感染）、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、急性肾损伤（AKI）、胰瘘（中度重症胰腺炎进展为重症的风险约20%，需重点监测）。焦虑：与病情危重、环境陌生及担心预后有关（心理状态影响治疗依从性，需及时干预）。05护理目标与措施护理目标与措施护理目标需具体、可衡量。针对李师傅，我们制定了“72小时内疼痛缓解、48小时内纠正容量不足、住院期间无严重并发症、出院前掌握饮食管理”的核心目标，并围绕目标展开措施。缓解疼痛：让胰腺“静下来”禁食禁饮+胃肠减压：这是关键！李师傅入院后立即禁饮食，留置胃管行胃肠减压（引出约300ml墨绿色液体）。胃管不仅能减少胃酸分泌（胃酸刺激促胰液素分泌，间接刺激胰液分泌），还能缓解腹胀，降低腹腔压力。我告诉他：“现在不让您吃东西，是为了让胰腺少‘干活’，慢慢修复。”药物镇痛：遵医嘱予生长抑素（奥曲肽）持续泵入（抑制胰酶分泌），哌替啶50mg肌注（禁用吗啡，以免Oddi括约肌痉挛）。用药后30分钟，李师傅说“疼得轻些了”，疼痛评分从8分（NRS）降至5分。体位干预：协助取屈膝侧卧位，用软枕支撑背部，减少腹肌紧张，减轻疼痛。非药物镇痛：播放轻音乐，指导深呼吸（“慢慢吸气，数到4，再慢慢呼气，数到6”），分散注意力。纠正体液不足：“精准补液”是关键急性胰腺炎早期（发病48小时内）是补液的“黄金窗口”，需快速扩容，同时避免过度补液（可能加重组织水肿）。监测指标：每小时记录尿量（目标≥0.5ml/kg/h），每2小时测血压、心率，每日测体重（评估容量变化）。李师傅体重70kg，目标尿量≥35ml/h。补液方案：前6小时予乳酸林格液快速输注（1000-1500ml），后根据中心静脉压（CVP）调整（目标CVP8-12cmH₂O）。李师傅入院时CVP5cmH₂O，予快速补液后2小时，CVP升至8cmH₂O，尿量40ml/h，血压110/70mmHg，心率98次/分，提示容量改善。观察渗出：李师傅腹部逐渐膨隆（腹围从85cm增至90cm），提示腹腔渗出增加，需警惕腹腔间隔室综合征（ACS）——若腹内压>20mmHg且伴器官功能障碍，需紧急处理（如腹腔引流）。营养支持：“循序渐进”保能量早期（1-3天）严格禁食，完全肠外营养（TPN）；4-7天，若腹痛缓解、淀粉酶下降，尝试肠内营养（EN）——从空肠营养管输注短肽类制剂（如瑞代），起始速度20ml/h，逐步增加至50-80ml/h，同时监测有无腹胀、腹泻（若出现需减慢速度）。李师傅第5天开始肠内营养，第7天过渡到低脂流质（米汤、藕粉），第10天改半流质（粥、软面条），未出现不耐受。心理护理：“共情”是最好的安抚我每天晨晚间护理时都会和李师傅聊几句：“今天感觉怎么样？疼得轻些了吧？您儿子昨天打电话来，说等您出院要给您做清淡的饭菜呢。”家属焦虑时，我会拿他的检查单解释：“看，今天淀粉酶降到800了，CT渗出也少了，说明治疗有效。”这些“家常话”让他们逐渐放下心来，李师傅后来告诉我：“护士，听你们说话，我就觉得有希望。”06并发症的观察及护理并发症的观察及护理急性胰腺炎的“致命性”往往来自并发症。李师傅是中度重症，我们重点监测以下并发症：1.感染（最常见，占SAP的60%-80%）观察要点：体温持续>38.5℃或下降后复升，白细胞>18×10⁹/L或<4×10⁹/L，C反应蛋白>150mg/L，腹部出现局限性压痛或包块（胰腺脓肿）。护理措施：严格无菌操作（如更换腹腔引流袋时），保持口腔、会阴清洁（预防院内感染）；遵医嘱使用广谱抗生素（如亚胺培南），观察药物副作用（如皮疹、肝肾功能异常）。李师傅住院第5天体温升至39.2℃，复查CT提示胰腺周围少量坏死组织，加用抗生素后3天体温降至正常。急性呼吸窘迫综合征（ARDS）观察要点：呼吸频率>30次/分，血氧饱和度<90%（吸空气时），动脉血气分析PaO₂/FiO₂<300mmHg（ARDS诊断标准）。护理措施：每2小时监测呼吸频率、血氧饱和度，协助翻身拍背（预防肺不张）；若出现低氧，予高流量吸氧（6-8L/min），必要时无创通气（李师傅曾短暂出现血氧88%，经面罩吸氧后改善）。急性肾损伤（AKI）观察要点：尿量<0.5ml/kg/h持续6小时，血肌酐较基线升高≥50%。护理措施：精确记录24小时出入量（包括胃肠减压量、腹腔引流量），避免使用肾毒性药物（如氨基糖苷类）；若出现少尿，遵医嘱予利尿剂（呋塞米），必要时血液净化（李师傅尿量始终达标，未发生AKI）。胰瘘观察要点：腹腔引流液淀粉酶>3倍血淀粉酶（李师傅留置腹腔引流管，每日引流量约100ml，淀粉酶5000U/L，提示胰瘘可能）。护理措施：保持引流通畅（避免折叠、受压），记录引流液的量、颜色（胰液为无色或淡血性，澄清）；瘘口周围皮肤涂氧化锌软膏（预防胰酶腐蚀）；营养支持以肠内为主（减少胰液分泌）。李师傅的胰瘘在2周后自行闭合，引流液逐渐减少至5ml/日，予拔管。07健康教育健康教育出院前一天，李师傅坐在床边收拾东西，家属拉着我问：“护士，他以后还能吃红烧肉吗？会不会复发？”这正是健康教育的重点——急性胰腺炎易复发（尤其是胆源性、酒精性），需长期管理。饮食指导：“管住嘴”是关键短期（1-3个月）：低脂（每日脂肪摄入<40g）、清淡、易消化饮食，如鱼、鸡蛋白、豆腐、新鲜蔬菜；避免油腻（油炸食品、肥肉）、辛辣（辣椒、芥末）、产气食物（豆类、碳酸饮料）。长期：规律进餐（少量多餐，每日5-6餐），避免暴饮暴食；严格戒酒（酒精是明确诱因）；有胆囊结石者需择期手术（李师傅出院后3个月做了胆囊切除术，降低复发风险）。用药与复查遵医嘱服用胰酶制剂（如得每通）改善消化功能，避免自行停药。出院后1个月复查血淀粉酶、脂肪酶、腹部CT（评估胰腺恢复情况）；有糖尿病倾向者监测血糖（胰腺炎可能损伤胰岛β细胞）。复诊指征出现以下情况立即就诊：01腹痛复发（持续>2小时不缓解）；02发热（体温>38.5℃）、黄疸（皮肤/巩膜黄染）；03呕吐、腹泻（可能提示胰腺功能不全或复发）。04生活方式管理基础病（如高脂血症者需控制血脂，避免高甘油三酯血症诱发胰腺炎）。03控制体重（BMI维持18.5-24），适当运动（如散步、太极拳）；02戒烟（吸烟增加胰腺癌变风险）；0108总结总结回想起李师傅出院时的笑容，我