外科基本技能图谱：肛肠外科固定课件

一、前言演讲人2025-12-15

01前言02病例介绍03护理评估04护理诊断05护理目标与措施06并发症的观察及护理07健康教育——从“医院护理”到“自我管理”08总结目录

外科基本技能图谱：肛肠外科固定课件01ONE前言

前言作为一名在肛肠外科摸爬滚打了十余年的老护士，我始终记得第一次独立参与痔瘘手术护理时的紧张——患者因疼痛蜷缩在病床上的呻吟，家属攥着住院清单时的无措，以及主刀医生那句“肛肠无小事，细节定成败”的叮嘱。这些年，我见过太多被肛门疼痛、便血、肿物脱出折磨得坐立难安的患者，也见证了无数人因术后护理不当导致恢复延迟甚至并发症的遗憾。肛肠疾病虽非致命急症，却直接影响患者的生活质量与尊严；而护理工作，正是连接手术成功与患者康复的“最后一公里”。这份课件的初衷，不是罗列冰冷的操作流程，而是以真实病例为线索，还原肛肠外科护理的“全生命周期”——从入院时的评估到出院后的随访，从疼痛管理的细节到心理支持的温度。我希望通过它告诉年轻护士：肛肠护理不仅需要扎实的专科技能，更需要对患者需求的敏锐洞察；每一次换药、每一句宣教、每一次疼痛评估，都是打开患者信任的钥匙。02ONE病例介绍

病例介绍记得去年春天，我们科收了一位让我印象深刻的患者——62岁的张大爷。他捂着肛门踉跄着走进病房，第一句话就是：“护士，我这屁股疼得没法坐，大便带血半个月了，越来越重……”

主诉与现病史张大爷主诉“间断性肛门肿物脱出伴疼痛、便血1年，加重2周”。追问得知，1年前他因便秘出现排便后肛门肿物脱出，可自行回纳，偶有手纸染血；近2周肿物脱出后需用手推回，排便时肛门刀割样疼痛（排便后持续2-3小时），每日仅敢排便1次，且大便干硬如羊粪，便血增多（厕纸可见鲜红血，偶有滴血）。为求系统治疗，由门诊以“混合痔（环状）、肛裂”收入院，拟行“外剥内扎术+肛裂切除术”。既往史与个人史张大爷有20年高血压病史（规律服用氨氯地平，血压控制在130/80mmHg左右），无糖尿病、心脏病史；长期从事久坐的门卫工作，饮食偏辛辣（顿顿离不开辣椒），每日饮水约500ml，无定时排便习惯（常因工作憋便）。辅助检查

主诉与现病史入院后完善检查：血常规示血红蛋白125g/L（轻度下降），余无异常；凝血功能、肝肾功能正常；肛镜检查见截石位3、7、11点环状痔核（部分充血水肿），6点肛管皮肤全层裂开，创缘增厚；指检可及肛门括约肌痉挛，退出指套染血。心理状态入院时张大爷焦虑明显，反复询问：“手术疼不疼？会不会大小便失禁？多久能上班？”他老伴在旁抹泪：“他总说‘肛门问题不好意思看’，拖到现在才来……”这个病例几乎浓缩了肛肠疾病患者的典型特征：症状隐匿但痛苦明显，因“病位尴尬”延误治疗，合并生活习惯问题（久坐、饮水少、饮食辛辣），心理负担重。它为我们展开护理工作提供了鲜活的“样本”。03ONE护理评估

护理评估面对张大爷这样的患者，护理评估必须“多维度、细颗粒”——局部与全身兼顾，生理与心理并重。

身体评估局部评估：重点关注肛门直肠区域。视诊见肛缘环状痔核脱出（3、7、11点），表面充血，6点肛管可见纵行溃疡（长约1.5cm），创缘发白；触诊肛门括约肌紧张（指检时患者因疼痛皱眉，主诉“像夹了根针”），未及明显肿块；肛门镜下痔核黏膜可见散在出血点，肛裂创面深达括约肌。全身评估：生命体征平稳（T36.5℃，P78次/分，BP138/82mmHg）；营养状况良好（BMI23.5），但因惧怕排便近2周进食减少（自述“不敢多吃，怕拉大便疼”）；皮肤弹性正常，无脱水征。症状评估：疼痛评分（NRS）排便时8分（“疼得冒冷汗”），排便后30分钟降至5分，2小时后降至2分；便血频率为每日1次（排便时），量约5-10ml（厕纸浸透）；排便性状为干硬成形便（Bristol分级2型），排便时间延长（每次约15分钟）。123

心理社会评估张大爷文化程度不高（初中毕业），对肛肠疾病认知存在误区（认为“是痔疮就不用治”“手术会伤元气”）；因工作性质（门卫需久坐）和性格（内向），平时极少与他人讨论病情；经济压力较小（有职工医保），但担心术后无法工作影响家庭收入；老伴全程陪同，支持系统良好，但对护理知识一无所知（问“术后能给煮鸡汤补补吗？”）。

辅助检查解读血常规提示轻度贫血（与长期便血有关），需警惕术后出血风险；凝血功能正常，排除手术禁忌；肛镜与指检结果明确了病变范围与严重程度，为术后护理重点（如肛裂创面愈合、痔核脱落期出血观察）提供依据。通过评估，我们清晰勾勒出张大爷的“护理画像”：一个因生活习惯不良、疾病认知不足导致病情进展的老年患者，当前核心问题是疼痛、便秘与焦虑，潜在风险是术后出血、感染及尿潴留。04ONE护理诊断

护理诊断0504020301基于评估结果，结合NANDA（北美护理诊断协会）标准，我们为张大爷确定了以下护理诊断（按优先顺序排列）：急性疼痛：与肛裂创面刺激、痔核充血水肿及肛门括约肌痉挛有关（依据：NRS评分排便时8分，主诉“刀割样痛”）。便秘：与惧怕排便疼痛、饮水不足、膳食纤维摄入少及久坐有关（依据：大便干硬（Bristol2型），排便频率减少（每日1次但费力））。焦虑：与担心手术效果、术后疼痛及经济/工作影响有关（依据：反复询问手术风险，睡眠差（自述“前夜只睡了3小时”））。潜在并发症：术后出血、尿潴留、感染：与手术创面暴露（肛门为污染区域）、括约肌损伤及麻醉影响有关（依据：痔核充血易出血，肛裂深达括约肌）。

护理诊断知识缺乏（特定）：缺乏肛肠疾病围手术期护理知识（依据：对肠道准备、术后饮食、排便习惯认知不足）。这些诊断环环相扣——疼痛导致便秘，便秘加重疼痛，二者共同加剧焦虑；而知识缺乏可能诱发并发症，形成恶性循环。护理干预需针对“痛点”精准突破。05ONE护理目标与措施

目标设定短期目标（术前1-3天）：疼痛NRS评分降至3分以下（排便时），建立规律排便习惯（每日1次软便），焦虑情绪缓解（睡眠改善，能配合术前准备）。长期目标（术后1周）：创面无感染、出血，排便时无剧烈疼痛（NRS≤2分），掌握自我护理技巧（如坐浴、饮食调节）。具体措施

术前护理——缓解疼痛与焦虑，为手术“铺路”疼痛管理：药物干预：遵医嘱予双氯芬酸钠栓纳肛（每日2次），局部使用硝酸甘油软膏（缓解括约肌痉挛），用药后30分钟评估疼痛变化（张大爷反馈“肛门没那么紧绷了，排便前疼痛减轻”）。非药物干预：指导温水坐浴（每日2次，每次15分钟，水温40℃），促进局部血液循环；讲解疼痛“可控性”（“疼痛是暂时的，术后我们会帮您尽量减轻”），降低预期性恐惧。便秘干预：

术前护理——缓解疼痛与焦虑，为手术“铺路”饮食调整：制定“3-2-1”方案（每日300g蔬菜+200g水果+1杯酸奶），避免辛辣（张大爷一开始抵触：“不吃辣椒没胃口”，我拿他的便血举例：“辣椒会让肛门血管更肿，排便更疼”，他才勉强同意）；每日饮水1500-2000ml（分时段饮用，避免一次性大量饮水）。药物辅助：予乳果糖口服溶液（15mlbid）软化大便，用药后观察排便性状（3天后张大爷反馈“大便变软了，像香蕉一样”，NRS评分降至5分）。排便习惯训练：指导“晨起结肠反射期”排便（早餐后30分钟），避免久蹲（不超过5分钟），必要时垫软枕减轻肛门压力。心理支持：

术前护理——缓解疼痛与焦虑，为手术“铺路”认知干预：用图册讲解手术原理（“外剥内扎就是把肿起来的痔核去掉，缝扎血管防止出血”），播放术后康复患者的视频（“您看，李叔术后3天就能自己走路了”）；01家庭参与：教会张大爷老伴如何观察便血（“厕纸上有血但不滴下来是正常的，滴到便池里要告诉我们”），让家属成为“护理助手”；01放松训练：指导深呼吸（吸气4秒-屏气2秒-呼气6秒），睡前听轻音乐助眠（3天后张大爷说“昨晚睡了5小时，好多了”）。01

术后护理——守护创面，预防并发症术后6小时，张大爷安返病房（腰麻），我们的护理重点转向“三观察一指导”：观察出血：每30分钟查看敷料渗血情况（术后2小时敷料见少量淡红色渗液，约5ml，属正常；术后4小时渗液增多至10ml，及时报告医生，予加压包扎后缓解）；监测生命体征（BP132/80mmHg→128/78mmHg，P76→72次/分，无异常）；询问主诉（“肛门有坠胀感吗？想排便吗？”——警惕隐性出血（积血刺激直肠））。观察尿潴留：腰麻后6小时鼓励自行排尿（协助坐于床沿，听流水声诱导）；张大爷术后8小时未排尿，主诉“小腹胀痛”，予热敷下腹部（40℃毛巾）10分钟后成功排尿（约300ml），避免了导尿。

术后护理——守护创面，预防并发症观察感染：术后24小时拆除敷料，用0.02%高锰酸钾溶液坐浴（每日2次），保持创面清洁；观察创面渗出（术后3天渗液由血性转为淡黄色，无异味），监测体温（T36.8→37.1℃，无发热）。康复指导：饮食：术后6小时进流质（米汤、藕粉），24小时后过渡到半流质（粥、软面条），3天后普食（增加粗纤维如燕麦、芹菜）；张大爷术后第2天说“护士，我能吃鸡汤吗？”——“可以，但撇掉油，汤里多放青菜”；活动：术后6小时床上翻身，24小时后床边坐立（避免久蹲），3天后室内慢走（“适当活动能促进肠道蠕动，防止便秘”）；

术后护理——守护创面，预防并发症疼痛管理：术后24小时疼痛最明显（NRS5分），予口服布洛芬缓释胶囊（0.3gq12h），配合冷敷（冰袋外包毛巾敷肛门10分钟），48小时后疼痛降至2分（“能忍了，不影响吃饭睡觉”）。06ONE并发症的观察及护理

并发症的观察及护理肛肠术后并发症是护理的“重点关卡”，稍有疏忽就可能延长康复期。结合张大爷的情况，我们重点关注以下4类并发症：

术后出血（最常见）观察要点：敷料渗血≥10ml/小时，或出现面色苍白、心率增快（>100次/分）、血压下降（收缩压<90mmHg）；患者主诉“肛门坠胀感强烈”“有便意但排不出”（可能为直肠内积血）。护理措施：立即通知医生，协助指检或肛镜检查（明确出血点）；遵医嘱予止血药（如卡洛磺钠）或缝合止血；安慰患者（“别紧张，我们已经在处理了”），避免因紧张加重出血。

尿潴留（多因麻醉、疼痛引起）观察要点：术后6小时未排尿，下腹部膨隆，叩诊浊音；患者主诉“小腹胀痛、排尿困难”。护理措施：先尝试诱导排尿（听流水声、热敷下腹部）；无效时予新斯的明0.5mg肌注（促进膀胱收缩）；仍无效则导尿（严格无菌操作，避免感染）。张大爷术后虽有尿潴留，但通过热敷成功缓解，未插管。

创面感染（与肛门污染有关）观察要点：创面红肿、渗液增多（脓性、有异味），体温>38.5℃，血常规白细胞升高（>10×10⁹/L）。护理措施：加强坐浴（改用0.5%聚维酮碘溶液），每日3次；保持创面干燥（排便后用生理盐水冲洗，软纸轻蘸）；遵医嘱使用抗生素（如头孢呋辛）。

肛门失禁（少见但影响大）观察要点：术后无法控制排气、排便，尤其稀便；指检肛门括约肌收缩力减弱（嘱患者“收缩肛门，像忍大便一样”，手指感觉阻力小）。护理措施：指导盆底肌训练（凯格尔运动：收缩肛门10秒→放松10秒，每日3组，每组15次）；避免腹泻（予益生菌调节肠道菌群）；严重者需康复科介入（生物反馈治疗）。07ONE健康教育——从“医院护理”到“自我管理”

健康教育——从“医院护理”到“自我管理”出院前1天，我拿着自制的“肛肠康复手册”坐在张大爷床旁：“大爷，回家后这几件事要记牢，咱们争取不复发！”健康教育不是简单的“发资料”，而是用患者能理解的语言，把“大道理”变成“小口诀”。

饮食指导——“三多三少”多吃：高纤维（燕麦、火龙果、西蓝花）、多喝水（每日1500-2000ml，晨起空腹一杯温水）、多酸奶（调节肠道菌群）；少吃：辛辣（辣椒、芥末）、少饮酒（包括啤酒）、少精细（精米白面换成粗杂粮）。张大爷记不住，我就说：“您就想着，大便软得像牙膏，排便不费劲，就对了！”

排便习惯——“定时、速战、不看手机”每天固定时间排便（建议晨起或餐后），排便时间不超过5分钟（定个闹钟），不要边蹲边看手机（越看越久，肛门压力越大）。

活动与禁忌——“少久坐、多提肛”每坐1小时起身活动5分钟（踮脚、走两步）；每日做提肛运动（收缩肛门，像忍大便一样，每次10秒，做15次，每天3组）；术后1个月内避免重体力劳动（如搬重物、长时间骑车）。

复诊与预警——“这些情况要回来”如果出现以下情况，立即返院：大便带血增多（滴血或喷血）；肛门剧烈疼痛（吃止痛药不管用）；发热（体温>38℃）；3天没排便（防止便秘撑裂伤口）。张大爷老伴掏出小本本记：“护士，我都记下来了，回家贴厨房墙上！”看到他们眼里的踏实，我知道健康教育真正“入脑入心”了。08ONE总结

总结从张大爷入院时的焦虑无措，到出院时笑着说“现在排便不疼了