急救医学关键技能：糖尿病酮症补液课件

202X演讲人2025-12-16急救医学关键技能：糖尿病酮症补液课件目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01PARTONE前言前言我在急诊工作的第十年，依然记得第一次独立参与糖尿病酮症酸中毒（DKA）患者抢救时的紧张——监护仪上飙升的血糖值、患者深大呼吸时呼出的烂苹果味、家属攥着病历本颤抖的手……这些画面让我深刻意识到：DKA不仅是内分泌科的“急症”，更是急诊医护必须熟练掌握的“生死关”。而在所有抢救措施中，补液始终是贯穿全程的核心环节——它既是纠正脱水、恢复有效循环的“基础工程”，也是降低血糖、阻断酮症酸中毒的“关键钥匙”。这些年，我见过因补液不足导致休克的年轻患者，也见过因补液过快诱发心衰的老年病例。每一次抢救都在提醒我：补液不是简单的“挂盐水”，而是需要精准评估、动态调整的系统工程。今天，我想以一个真实病例为线索，和大家分享DKA补液的全流程思考——从评估到实施，从监测到并发症预防，每一步都藏着“救命的细节”。02PARTONE病例介绍病例介绍去年深秋的一个夜班，120送来了一位23岁的小伙子。他蜷缩在平车上，呼吸深快，嘴里散着明显的烂苹果味。陪同的母亲哭着说：“孩子有1型糖尿病，平时打胰岛素，最近考研压力大，漏打了三天，昨天开始恶心呕吐，今天叫不醒了……”我快速扫了眼院前记录：血压85/50mmHg，心率125次/分，血糖38.6mmol/L，血酮5.2mmol/L，血气分析显示pH7.12（正常7.35-7.45），HCO₃⁻8mmol/L（正常22-27mmol/L）——典型的DKA，且已处于中重度脱水状态。推患者进抢救室时，他的皮肤干得像砂纸，弹性差，眼窝凹陷，尿量极少（家属说6小时没上厕所）。这些体征都在“喊”：他需要立刻补液！03PARTONE护理评估护理评估面对这样的患者，我们首先要做的就是系统的护理评估——这不是机械地填表格，而是通过“望、触、问、查”，精准判断脱水程度、循环状态和内环境紊乱的“全貌”。病史与诱因评估通过家属主诉和患者意识模糊时的只言片语（他迷迷糊糊说“口渴得厉害，喝了好多水还是没用”），我们明确了诱因：胰岛素治疗中断（3天未注射）+应激（考研压力）。这是DKA最常见的诱因，约80%的患者可追溯到类似情况。身体状况评估No.3脱水体征：皮肤弹性差（捏起手背皮肤后3秒才回弹）、黏膜干燥（唇裂、舌苔厚白）、眼窝凹陷、尿量减少（6小时无尿）——提示重度脱水（失水量约为体重的10%）。循环状态：血压偏低（85/50mmHg）、心率快（125次/分）、肢端凉（指尖温度低于肘窝）——提示有效循环血容量不足，已影响外周灌注。呼吸与意识：深大呼吸（Kussmaul呼吸）、呼气有酮味，格拉斯哥昏迷评分（GCS）12分（睁眼3分，语言4分，运动5分）——提示酸中毒已影响中枢神经系统。No.2No.1实验室指标评估血糖与酮体：随机血糖38.6mmol/L（正常3.9-6.1mmol/L），血酮5.2mmol/L（正常＜0.6mmol/L）——高血糖高渗状态+酮症酸中毒。血气分析：pH7.12（酸中毒），BE（剩余碱）-15mmol/L（严重代谢性酸中毒），HCO₃⁻8mmol/L（显著降低）。电解质：血钾4.8mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L），但需警惕“假性正常”——酸中毒时细胞内钾外移，补液和胰岛素治疗后血钾会快速下降。肾功能：血肌酐132μmol/L（正常男性53-106μmol/L），尿素氮11.2mmol/L（正常2.9-7.5mmol/L）——提示肾前性肾功能不全（脱水导致）。这些评估结果像一幅“病理地图”，告诉我们：患者的核心问题是“严重脱水+高血糖高渗+酮症酸中毒”，而补液是解决所有问题的起点。3214504PARTONE护理诊断护理诊断基于评估，我们提炼出以下关键护理诊断（按优先级排序）：体液不足与高血糖导致的渗透性利尿、呕吐致体液丢失有关依据：血压低、心率快、皮肤弹性差、尿量少、血肌酐升高。潜在并发症：低血容量性休克与严重脱水未及时纠正有关依据：收缩压＜90mmHg，肢端凉，毛细血管再充盈时间＞3秒（按压甲床后2.5秒恢复）。在右侧编辑区输入内容3.电解质紊乱（低钾血症）与补液及胰岛素治疗后钾向细胞内转移有关依据：初始血钾虽正常，但酸中毒纠正后钾离子会随尿液排出并向细胞内转移，需警惕低钾。气体交换受损与酸中毒导致的深大呼吸有关依据：呼吸频率32次/分（正常12-20次/分），血气pH降低。知识缺乏（疾病管理）与患者未规范使用胰岛素有关依据：家属主诉“漏打胰岛素3天”，患者青年期，可能存在治疗依从性问题。05PARTONE护理目标与措施护理目标与措施护理目标的制定必须“以问题为导向”：首要目标是快速纠正脱水、恢复循环；其次是控制血糖和酮体，预防并发症；最终帮助患者回归规范治疗。目标1：2小时内改善有效循环，收缩压≥90mmHg，心率≤100次/分措施：补液速度与量：DKA患者失水量约为体重的10%（该患者体重70kg，失水量约7L），但需“先快后慢”。前2小时输注0.9%氯化钠1000-2000ml（该患者血压低，我们选择前1小时1000ml，第2小时1000ml）。补液途径：建立2条静脉通路（一条用于快速补液，一条用于胰岛素泵入），必要时中心静脉置管（该患者外周静脉塌陷，我们选择肘正中静脉穿刺，同时准备深静脉置管）。护理目标与措施监测指标：每15分钟测血压、心率，观察肢端温度；每小时记录尿量（目标≥0.5ml/kg/h，该患者目标≥35ml/h）。目标2：6小时内血糖降至13.9mmol/L左右，血酮下降措施：补液种类调整：当血糖降至13.9mmol/L时，将0.9%氯化钠改为5%葡萄糖+胰岛素（葡萄糖:胰岛素=2-4:1），避免低血糖同时抑制脂肪分解。胰岛素输注：小剂量胰岛素持续泵入（0.1U/kg/h，该患者70kg，即7U/h），需与补液同步进行（先补液再给胰岛素？不，两者可同时开始，但补液优先纠正循环）。目标3：24小时内纠正电解质紊乱，血钾维持在4.0-5.0mmol/L护理目标与措施措施：补钾时机：只要尿量≥40ml/h，立即补钾（该患者6小时无尿，但补液后1小时尿量开始增加，第2小时尿量50ml，遂开始补钾）。补钾量：每升液体中加氯化钾1.5-3g（浓度≤0.3%），24小时补钾总量4-6g（严重低钾可增至8-10g）。监测：每2-4小时复查血钾（该患者第4小时血钾3.2mmol/L，调整补钾速度至每小时1g）。目标4：改善气体交换，pH恢复至7.30以上措施：护理目标与措施根本措施：通过补液和胰岛素纠正酸中毒（多数DKA无需补碱，pH＞7.0时补碱可能加重脑水肿）。辅助措施：保持呼吸道通畅，给予鼻导管吸氧（2-4L/min），监测血氧饱和度（该患者SpO₂98%，未需面罩吸氧）。目标5：患者及家属掌握胰岛素规范使用方法措施：床边教育：在抢救间隙（患者意识转清后），用胰岛素笔演示注射部位（腹部、大腿外侧）、剂量调整原则（不可随意停药）。书面资料：发放“糖尿病酮症预防手册”，重点标注“感染、应激时需增加监测频率”“恶心呕吐时仍需注射胰岛素”等关键点。06PARTONE并发症的观察及护理并发症的观察及护理DKA补液过程中，最危险的不是原发病，而是“治疗相关并发症”——它们可能在补液后几小时内突然发生，需要护士“眼观六路、耳听八方”。1.脑水肿：最致命的并发症（多见于儿童，成人也需警惕）表现：头痛（患者清醒后主诉“头胀痛”）、意识改变（从嗜睡到昏迷）、呕吐（非喷射性转为喷射性）、瞳孔不等大。护理：每小时评估GCS评分，记录头痛程度；控制补液速度（尤其儿童患者前4小时补液量不超过体重的10%）；一旦怀疑，立即通知医生，给予甘露醇脱水。低血糖：胰岛素与补液的“双刃剑”表现：出汗、心悸、手抖、意识模糊（该患者第5小时血糖4.2mmol/L，出现轻微手抖）。护理：每1-2小时测血糖（目标每小时下降3.9-6.1mmol/L）；血糖＜13.9mmol/L时及时换糖盐水；备50%葡萄糖注射液，出现低血糖时静推。低钾血症：最常见的电解质并发症表现：肌无力（患者诉“手脚没力气”）、腹胀（肠鸣音减弱）、心电图U波（该患者第6小时心电图出现U波，血钾2.9mmol/L）。护理：持续心电监护，观察T波变化；补钾时避免静脉推注（必须稀释后静滴）；鼓励患者进食含钾食物（如香蕉、橙汁）。急性心力衰竭：多见于老年或心功能不全患者表现：呼吸困难（不能平卧）、肺部湿啰音、颈静脉怒张。护理：控制补液总量（老年患者失水量按体重的8%计算），监测中心静脉压（CVP，目标8-12cmH₂O）；出现心衰时减慢补液速度，给予利尿剂。07PARTONE健康教育健康教育抢救成功只是第一步，预防DKA复发才是“长治久安”的关键。我们的健康教育要“从ICU延伸到家庭”，用患者能听懂的语言，把“大道理”变成“小习惯”。针对患者：建立“三个一”原则一日监测：每天测空腹+餐后2小时血糖（至少4次/天），血糖＞13.9mmol/L时测尿酮（家中备酮体试纸）。一餐规律：定时定量进餐，避免“不吃饭就不打胰岛素”的误区（即使呕吐，也需注射平时剂量的50%胰岛素）。一急就医：出现“三多一少”加重（多饮、多食、多尿、体重下降）、恶心呕吐、呼吸有烂苹果味时，立即就诊。2.针对家属：成为“第二道防线”学会看“危险信号”：观察患者意识（是否比平时嗜睡）、呼吸（是否又深又快）、气味（是否有怪味）。掌握“应急处理”：备血糖仪、酮体试纸、口服补液盐（ORS）；患者无法进食时，用ORS少量多次补液（每10分钟喝50ml）。针对医护：做好“随访闭环”出院后1周：电话随访，确认胰岛素注射是否规范、血糖监测记录是否完整。出院后1月：门诊复查糖化血红蛋白（HbA1c）、尿常规（看是否有酮体），调整治疗方案。08PARTONE总结总结这些年，我参与过近百例DKA患者的抢救，最深的体会是：补液不是“机械操作”，而是“动态艺术”——它需要我们像“园丁”一样，根据患者的“土壤状态”（脱水程度、循环功能、肾功能）调整“浇水的量和速度”；又像“棋手”一样，预判每一步补液可能带来的“连锁反应”（低血糖、低钾、脑水