急救医学关键技能：高渗高血糖综合征护理课件

202X急救医学关键技能：高渗高血糖综合征护理课件演讲人2025-12-16XXXX有限公司202X目录01.前言07.健康教育：预防复发的“最后一公里”03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结XXXX有限公司202001PART.前言前言作为急诊科工作12年的护理组长，我对高渗高血糖综合征（HyperosmolarHyperglycemicSyndrome，HHS）的“凶险”始终印象深刻。记得去年深秋的一个夜班，救护车呼啸着送来一位意识模糊的老人，家属哭着说“她只是最近口干、多尿，怎么突然就昏迷了？”后来检查发现，老人血糖38.6mmol/L，血浆渗透压358mOsm/L——这就是典型的HHS。HHS是糖尿病急性并发症中死亡率最高的类型之一，多发生于老年2型糖尿病患者，常因感染、脱水或用药不当诱发。患者起病隐匿，早期仅表现为口渴、乏力，易被忽视，待出现意识障碍时，往往已伴随严重脱水、电解质紊乱甚至多器官功能损伤。作为急救护理的“前哨”，我们的每一次评估、每一步操作，都直接影响患者的转归。今天，我将结合10余例HHS患者的护理经验，以真实病例为切入点，系统梳理HHS的护理关键技能。XXXX有限公司202002PART.病例介绍病例介绍先和大家分享一个让我记忆深刻的案例：张阿姨，72岁，退休教师，有2型糖尿病史10年，平时口服二甲双胍0.5gbid，血糖控制在空腹7-8mmol/L，餐后10-12mmol/L。1周前因受凉出现咳嗽、咳痰，自行服用“感冒药”（具体不详），未规律监测血糖及服药。3天前家属发现其食欲减退、尿量增多（每日约3500ml），未重视；2天前出现嗜睡，今晨呼之不应，由120送入我院急诊。入院时查体：T37.8℃，P112次/分，R20次/分，BP90/60mmHg；意识模糊，呼之能睁眼但不能正确应答；皮肤弹性差，眼窝凹陷，唇舌干燥，双肺可闻及散在湿啰音；四肢厥冷，毛细血管再充盈时间4秒。急查血气：pH7.32（正常7.35-7.45），BE-3mmol/L；随机血糖42.1mmol/L，血钠152mmol/L（正常135-145），病例介绍血钾3.2mmol/L（正常3.5-5.5）；血浆渗透压=2×(Na⁺+K⁺)+血糖=2×(152+3.2)+42.1=352.5mOsm/L（正常280-300）；尿常规：尿糖（++++），尿酮体（±）；胸部CT提示右下肺炎症。诊断：高渗高血糖综合征（HHS）；2型糖尿病；社区获得性肺炎；低钾血症。XXXX有限公司202003PART.护理评估护理评估面对HHS患者，护理评估必须“快而全”，既要抓住危及生命的关键点（如脱水程度、循环状态），也要系统排查诱因（如感染、用药史），为后续干预提供依据。结合张阿姨的案例，我将从四方面展开：病史与诱因评估脱水相关因素：近3天饮水量、尿量（张阿姨尿量增多但未及时补水）、是否呕吐/腹泻（本例无）；HHS的核心是严重高血糖（常＞33.3mmol/L）导致的高渗状态及脱水。因此，病史采集需重点追问：应激事件：感染（张阿姨肺部感染是明确诱因）、手术、创伤等；糖尿病史：病程、治疗方式（口服药/胰岛素）、近期是否调整用药（张阿姨因感冒自行停药是重要诱因）；特殊用药：利尿剂（可加重脱水）、糖皮质激素（升高血糖）等（本例未提及）。身体评估HHS患者的身体评估需聚焦“脱水”与“器官灌注”：意识状态：从嗜睡到昏迷不等（张阿姨入院时意识模糊）；脱水体征：皮肤弹性（轻捏手背皮肤，张阿姨回弹时间＞3秒）、黏膜干燥（唇舌干裂如砂纸）、眼窝凹陷（家属说“平时眼睛挺大，现在都凹进去了”）；循环状态：血压（张阿姨90/60mmHg，提示低血容量）、心率（112次/分，代偿性增快）、四肢温度（厥冷提示末梢灌注不足）；伴随症状：感染证据（张阿姨咳嗽、肺部湿啰音）、深大呼吸（本例无，因无明显酮症酸中毒）。实验室检查解读关键指标包括：血糖：＞33.3mmol/L（张阿姨42.1mmol/L）；血浆渗透压：＞320mOsm/L（张阿姨352.5mOsm/L）；血钠：常＞145mmol/L（高渗性脱水导致血钠浓缩）；血钾：初期可能正常或偏低（张阿姨3.2mmol/L，因渗透性利尿排钾），但总体钾缺失（细胞内钾转移至细胞外，补液后易出现低钾）；尿酮体：阴性或弱阳性（与糖尿病酮症酸中毒的区别）；血气分析：轻度代谢性酸中毒（张阿姨pH7.32）。心理社会评估HHS起病急、病情重，患者多为老年人，家属常因“未及时发现”而自责（张阿姨女儿哭着说“早知道她口干不是小事，我们就早来了”）。同时，患者意识障碍时无法表达需求，需关注家属的焦虑程度及照护能力（如是否了解糖尿病基本知识、能否配合后续治疗）。XXXX有限公司202004PART.护理诊断护理诊断基于评估结果，HHS患者的核心护理诊断需围绕“脱水”“高渗状态”及“潜在并发症”展开。以张阿姨为例，我们的护理诊断如下：体液不足与高血糖导致渗透性利尿、摄入不足、感染应激性消耗增加有关（张阿姨尿量增多但未及时补水，入院时血压低、皮肤弹性差）；潜在并发症：脑水肿与快速补液后血浆渗透压下降过快有关（HHS患者脑细胞长期处于高渗环境，补液过快可能导致水分进入脑细胞引起水肿）；潜在并发症：低血糖与胰岛素使用不当或补液后血糖下降过快有关（张阿姨血钾低，需警惕胰岛素促进钾离子向细胞内转移，同时血糖下降速度需控制）；营养失调（低于机体需要量）与食欲减退、高代谢状态有关（张阿姨近3天进食少，血糖虽高但细胞内能量不足）；32145护理诊断知识缺乏（疾病与用药）与患者及家属对HHS诱因、自我监测认知不足有关（家属未意识到感冒期间需加强血糖监测及规律用药）；有皮肤完整性受损的危险与脱水导致皮肤干燥、长期卧床有关（张阿姨意识模糊，需预防压疮）。XXXX有限公司202005PART.护理目标与措施护理目标与措施HHS的护理目标是：48小时内纠正脱水及高渗状态，维持血糖平稳下降（每小时2-5mmol/L），预防并发症，同时帮助患者及家属建立疾病管理意识。具体措施需分阶段、有重点地实施。补液护理：HHS的“生命线”HHS患者失水量可达体重的10%-15%（张阿姨体重60kg，估算失水量约6-9L），快速补液是首要任务，但需“先快后慢、先盐后糖”。第一阶段（0-2小时）：补充循环血量，纠正休克。选择0.9%氯化钠（等渗盐水），以15-20ml/kgh速度输注（张阿姨60kg，即900-1200ml/h）。需密切监测血压、心率、尿量（目标尿量＞0.5ml/kgh，即30ml/h以上）。张阿姨入院2小时后血压升至105/70mmHg，心率降至98次/分，提示血容量改善。第二阶段（2-12小时）：继续补充细胞外液，降低渗透压。若血钠＞150mmol/L且血压稳定，可换用0.45%氯化钠（低渗盐水），速度减至250-500ml/h。需每2小时监测血钠及渗透压（张阿姨入院4小时后血钠148mmol/L，渗透压342mOsm/L，继续使用0.45%氯化钠）。补液护理：HHS的“生命线”第三阶段（12小时后）：补充生理需要量及继续丢失量。当血糖降至13.9mmol/L左右时，换用5%葡萄糖+胰岛素（2-4g葡萄糖：1U胰岛素），防止低血糖及脑水肿。张阿姨入院8小时血糖降至14.2mmol/L，开始输注5%葡萄糖500ml+胰岛素6U（约4g:1U），同时继续监测血糖。注意：补液速度需个体化，心肾功能不全者需减慢，必要时监测中心静脉压（CVP）。张阿姨无基础心肾疾病，补液过程顺利，入院12小时累计补液4500ml，尿量420ml，皮肤弹性明显改善。血糖管理：稳降是关键HHS患者血糖下降过快（＞5mmol/L/h）可能诱发脑水肿，因此需“小剂量胰岛素持续输注”。初始剂量：0.1U/kgh（张阿姨60kg，即6U/h），通过微泵静脉输注（胰岛素加入0.9%氯化钠50ml，以6ml/h泵入）；监测频率：每1小时测血糖（指尖血+静脉血对比），目标每小时下降2-5mmol/L（张阿姨入院1小时血糖38.6mmol/L，2小时33.2mmol/L，3小时28.5mmol/L，符合要求）；调整时机：血糖＜13.9mmol/L时，按上述换用糖+胰岛素；若血糖下降＜2mmol/L/h，可将胰岛素剂量增加20%-50%（本例未调整）。电解质与酸碱平衡纠正HHS患者总体钾缺失（约5-10mmol/kg），但初期血钾可能正常（因细胞内钾外移），补液后血钾会迅速下降。张阿姨入院时血钾3.2mmol/L（已偏低），需立即补钾：补钾时机：尿量＞30ml/h即可补钾（张阿姨入院2小时尿量35ml/h，开始补钾）；补钾方式：静脉补钾（10%氯化钾15ml加入500ml液体中，浓度＜0.3%），速度＜1.5g/h（张阿姨每小时补钾约1g）；监测频率：每2-4小时测血钾（张阿姨入院4小时血钾3.5mmol/L，6小时3.8mmol/L，逐步纠正）；电解质与酸碱平衡纠正酸碱平衡：HHS多为轻度酸中毒（pH＞7.2），无需补碱（张阿姨pH7.32，未补碱）；若pH＜7.1，可少量补充5%碳酸氢钠（需稀释后缓慢输注，避免加重高渗）。基础护理：细节决定预后口腔护理：张阿姨唇舌干燥，每日用生理盐水棉球清洁口腔4次，涂抹石蜡油防干裂；1皮肤护理：每2小时翻身拍背（预防压疮及坠积性肺炎），骨隆突处垫软枕（张阿姨骶尾部皮肤完整）；2体温监测：张阿姨T37.8℃（感染性低热），每4小时测体温，物理降温（温水擦浴），避免酒精擦浴（脱水时皮肤敏感）；3呼吸道管理：协助排痰（拍背+雾化吸入），留取痰培养（结果提示肺炎克雷伯菌，指导抗生素调整）。4心理护理：安抚与信任的建立张阿姨意识模糊时，我们始终握着她的手轻声呼唤：“阿姨，我们在给您补水，很快就会舒服些。”她女儿在抢救室门口踱步，我们每30分钟出来告知进展：“血压稳住了”“尿量在增加”“血糖开始下降”。有次她哽咽着说：“我妈平时最要强，现在这样……”我拍拍她肩膀：“您现在的情绪稳定，就是对阿姨最好的支持。等她醒了，还得靠您照顾呢。”这些细节让家属从焦虑转为配合，后续治疗中积极参与血糖监测和用药管理。XXXX有限公司202006PART.并发症的观察及护理并发症的观察及护理HHS的并发症往往“隐藏在好转的表象下”，需高度警惕：脑水肿：最凶险的并发症表现：意识状态恶化（如从嗜睡转为昏迷）、头痛、呕吐、瞳孔不等大；原因：补液过快导致血浆渗透压下降速度＞脑细胞内渗透压下降速度（正常每小时下降＜3mOsm/L）；护理：监测渗透压（每4小时测1次），控制下降速度；观察意识、瞳孔、生命体征（张阿姨入院12小时意识转清，未出现脑水肿）；若发生脑水肿，立即减慢补液速度，遵医嘱使用甘露醇（本例未使用）。低血糖：最常见的并发症表现：心悸、出汗（意识清醒者）、意识模糊（昏迷者）；原因：胰岛素剂量过大或补液后未及时调整；护理：严格按血糖调整胰岛素（张阿姨血糖降至13.9mmol/L时及时换用糖+胰岛素）；每1小时测血糖（指尖血快速检测），发现血糖＜3.9mmol/L时，立即静推50%葡萄糖20ml；昏迷患者出现心率增快、血压波动时，需警惕低血糖（张阿姨未发生）。血栓形成：老年患者的“隐形杀手”表现：肢体肿胀、疼痛（深静脉血栓）、胸痛（肺栓塞）；原因：脱水导致血液高凝状态，老年患者活动减少；护理：补液后鼓励被动活动（张阿姨意识转清后，协助床上抬腿、踝泵运动）；评估D-二聚体（张阿姨入院时D-二聚体0.8mg/L，偏高），必要时使用低分子肝素（本例未用）；观察双下肢周径（每日测量，左右腿差异＞2cm需警惕）。XXXX有限公司202007PART.健康教育：预防复发的“最后一公里”健康教育：预防复发的“最后一公里”HHS患者出院后复发风险高（约30%），健康教育需“个体化、可操作”。张阿姨出院前，我们针对她和女儿做了以下指导：疾病认知强化用通俗语言解释HHS的诱因：“高血糖就像‘身体里的大火’，会把水分‘烤干’，如果您感冒、发烧或者没按时吃药，‘火’会烧得更旺，就容易昏迷。”用药指导规律服用二甲双胍（即使感冒也不能停，除非医生说可以）；1备血糖仪（教会女儿如何操作），每天固定时间测空腹及餐后2小时血糖（记录在手册上）；2感染时的应对：“如果发烧、咳嗽超过3天，或者血糖连续2次＞13.9mmol/L，一定要来医院。”3自我监测要点观察“脱水信号”：口干加重、尿量突然增多（＞2500ml/天）、皮肤弹性差；01记录出入量（尤其是腹泻、呕吐时）；02定期复查：出院1周查血糖、电解质，1月查糖化血红蛋白。03生活方式调整饮水：每日至少1500ml（少量多次，避免一次喝太多）；饮食：感冒期间食欲差时，选择易消化的半流食（如粥、面条），避免空腹停药；运动：康复后每日散步30分钟（避免空腹运动）。张阿姨出院时拉着我的手说：“闺女，我记住了，以后再也不自己停药了。”她女儿也笑着举了举手里的“护理手册”：“我都拍了照，回家慢慢学。”XXXX有限公司202008PART.总结