急救医学关键技能：尿道损伤课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结急救医学关键技能：尿道损伤课件01前言前言作为急诊室工作了12年的护理组长，我始终记得带教新护士时说过的一句话：“尿道损伤看似是局部问题，但处理不当可能影响患者一辈子的生活质量。”在急诊创伤中，尿道损伤并不算最常见的急症，却因其解剖位置的特殊性和并发症的复杂性，成为考验医护团队协作能力的“隐形难点”。尿道是泌尿系统的“交通要道”，男性尿道长而弯曲（约18-22cm），女性尿道短而直（约4-5cm），这种差异决定了损伤机制和处理方式的不同。临床中，尿道损伤多由骨盆骨折（约占70%）、骑跨伤（如从高处跌落骑跨在硬物上）、医源性操作（如膀胱镜检查、导尿）或锐器伤（如刀刺伤）引起。我曾见过一名23岁的小伙子，骑电动车时被轿车剐蹭，会阴部重重撞在路沿石上，当时仅觉“下体火辣辣地疼”，却因未及时就诊导致尿道断裂，最终不得不接受尿道吻合术——这让我深刻意识到：尿道损伤的早期识别、规范处理和精细护理，直接关系到患者能否恢复排尿功能、避免尿道狭窄等后遗症。前言今天，我将结合一个真实病例，从护理视角拆解尿道损伤的全流程管理，希望能为大家在临床中提供参考。02病例介绍病例介绍去年11月的一个雨夜，急诊室推进来一位45岁男性患者王先生。他双手捂着下腹部，表情痛苦，额角全是汗。陪同的家属说：“他半小时前骑摩托车时被货车追尾，当时整个人飞出去，左侧髋部撞在路边的水泥墩上，现在想尿尿但尿不出来，内裤上有血。”查体时，我注意到患者下腹部膨隆（膀胱充盈），会阴部有明显肿胀、瘀斑，尿道口可见少量鲜血渗出。测生命体征：血压135/85mmHg（稍偏高，可能因疼痛应激），心率98次/分，体温36.7℃。初步判断可能存在尿道损伤，立即联系泌尿外科急会诊，并完善骨盆CT和尿道造影。CT结果提示：骨盆耻骨支骨折，断端轻度移位；尿道造影显示尿道膜部连续性中断，对比剂外渗至会阴部——确诊为后尿道损伤（骨盆骨折合并尿道断裂）。病例介绍这个病例非常典型：骨盆骨折是后尿道损伤的“危险信号”，而骑跨伤多导致前尿道（球部）损伤。王先生的情况属于高能量创伤，不仅尿道断裂，还存在骨盆骨折，后续护理需要兼顾多系统问题。03护理评估护理评估面对尿道损伤患者，护理评估需要“快而全”——既要快速识别危及生命的合并伤（如大出血、休克），又要细致评估尿道损伤的具体情况。结合王先生的案例，我将评估要点总结为以下三方面：病史与致伤机制评估这是判断损伤类型的关键。我蹲在王先生床边轻声问：“当时是哪个部位先着地？受伤后有没有试着排尿？”他皱着眉说：“左边胯骨先撞的，想尿但尿不出来，试了几次只滴了两滴血。”结合家属描述的“骑跨样撞击”和骨盆骨折，基本锁定后尿道损伤。若患者是从高处跌落骑跨在栏杆上（如工地工人），则更可能是前尿道球部损伤。身体评估：症状与体征排尿异常：王先生主诉“尿不出来”，这是尿道损伤最典型的症状——尿道连续性破坏或血肿压迫导致尿潴留。若尿道部分断裂，可能出现血尿或滴血；完全断裂则无尿液排出（但膀胱充盈）。疼痛与局部体征：王先生会阴部肿胀、瘀斑，按压耻骨联合处有压痛，这是骨盆骨折和尿道周围血肿的表现；下腹部膨隆（膀胱充盈）提示尿潴留。合并伤评估：骨盆骨折可能合并失血性休克（需监测血压、心率、皮肤温度）、直肠损伤（指检时手套带血）、神经损伤（下肢麻木、肌力下降）。王先生的血压、心率尚平稳，但仍需持续观察。辅助检查结果解读STEP1STEP2STEP3STEP4尿道造影：是诊断尿道损伤的“金标准”。王先生的造影显示对比剂外渗，说明尿道断裂；若仅部分损伤，对比剂可通过但局部有狭窄或外渗。骨盆CT：明确骨折部位和移位程度，指导后续是否需要骨科手术。超声：快速判断膀胱充盈程度（王先生膀胱内尿量约500ml），排除腹腔内出血（如肝脾破裂）。通过以上评估，我们对王先生的病情有了清晰的定位：后尿道断裂合并骨盆骨折，需紧急处理尿潴留并为手术做准备。04护理诊断护理诊断基于评估结果，结合NANDA（北美护理诊断协会）标准，我们为王先生制定了以下护理诊断：急性疼痛：与会阴部软组织损伤、尿道断裂及骨盆骨折有关依据：患者主诉“下腹部及会阴部持续性胀痛，评分7分（NRS数字评分法）”，表情痛苦，辗转难安。排尿形态改变：与尿道连续性中断、尿潴留有关010203依据：会阴部是细菌易繁殖区域，尿道损伤后黏膜屏障破坏，且后续需留置导尿管或膀胱造瘘管（侵入性操作增加感染风险）。（三）有感染的危险：与尿道损伤后局部血肿、留置尿管/造瘘管有关依据：患者反复询问“以后还能正常排尿吗？”“会不会影响夫妻生活？”，入睡困难，家属也表现出紧张情绪。（四）焦虑：与突发创伤、担心预后（如尿道狭窄、性功能障碍）有关在右侧编辑区输入内容依据：患者无法自主排尿，膀胱充盈（超声提示膀胱尿量500ml），尿道口有血性渗出。潜在并发症：失血性休克、尿道狭窄、尿瘘依据：骨盆骨折可能导致盆腔血管损伤出血；尿道断裂修复后瘢痕增生可能引起狭窄；若感染控制不佳，可能形成尿瘘。这些诊断环环相扣：疼痛和排尿困难直接影响患者舒适度和生理功能，感染风险和潜在并发症威胁远期预后，焦虑则贯穿整个治疗过程——护理的核心就是“解决当前问题，预防未来风险”。05护理目标与措施护理目标与措施针对上述诊断，我们制定了“分阶段、个体化”的护理目标与措施，从急诊处理到围手术期护理，再到术后康复，全程跟进。（一）急性疼痛：24小时内疼痛评分降至3分以下，患者主诉疼痛缓解药物镇痛：遵医嘱给予哌替啶50mg肌注（注意观察呼吸抑制等副作用），同时联合非药物镇痛：协助患者取屈膝侧卧位（减轻会阴部张力），用冰袋冷敷会阴部（注意包裹毛巾防冻伤，每次15-20分钟），分散其注意力（播放轻音乐、聊家常）。病因干预：尽快解决尿潴留（膀胱过度充盈会加重疼痛）。因王先生尿道断裂，试插导尿管失败（导尿管受阻且见鲜血），立即行耻骨上膀胱造瘘术——穿刺抽出500ml尿液后，他长舒一口气说：“肚子没那么胀了，疼也轻了些。”排尿形态改变：术后2周内恢复部分自主排尿功能，无尿潴留造瘘管护理：保持造瘘管通畅，避免打折、受压；每日用0.9%氯化钠溶液低压冲洗（50ml注射器缓慢推注），观察冲洗液颜色（王先生术后第1天冲洗液淡红，第3天转清）；记录24小时尿量（正常1500-2000ml/日）。尿道修复术后护理：王先生伤后7天行尿道会师术，术后留置F18双腔气囊导尿管（球囊注水15ml固定）。指导其勿牵拉尿管，翻身时保持尿管与身体纵轴平行；每日用碘伏消毒尿道口2次，防止逆行感染。（三）有感染的危险：住院期间无发热（体温＜38℃），尿常规无白细胞升高（WBC＜排尿形态改变：术后2周内恢复部分自主排尿功能，无尿潴留5/HP）局部清洁：会阴部用温水清洗2次/日，尤其排便后（用湿纸巾从前向后擦拭）；造瘘口周围涂氧化锌软膏（防尿液刺激皮肤），渗液多时及时更换敷料。合理使用抗生素：遵医嘱予头孢曲松钠2g静滴Q12h（覆盖革兰阴性菌和厌氧菌），观察有无皮疹、腹泻等不良反应。膀胱冲洗：术后前3天每日冲洗2次（用含庆大霉素的生理盐水），严格无菌操作，冲洗速度40-60滴/分（过快可能引起膀胱痉挛）。排尿形态改变：术后2周内恢复部分自主排尿功能，无尿潴留（四）焦虑：3天内患者及家属能说出2项以上疾病相关知识，情绪稳定认知干预：用通俗语言解释病情：“您的尿道断了，但医生已经通过手术把两端‘接’上了，就像接水管一样，需要时间愈合。”展示同类患者康复案例（经患者同意），强调“配合护理能大大降低尿道狭窄风险”。情感支持：允许家属全程陪伴（非疫情期间），鼓励王先生表达担忧：“我理解您担心以后的生活，但现在最关键的是让伤口长好。我们每天都会评估恢复情况，有问题随时找我们。”潜在并发症：住院期间未发生失血性休克、尿道狭窄或尿瘘休克预防：监测血压（q2h）、心率（q1h）、血红蛋白（每日复查）；观察腹部体征（如出现压痛、反跳痛，警惕腹腔内出血）；骨盆骨折用骨盆带固定（减少骨折端移位出血）。01尿瘘预防：保持尿管/造瘘管通畅（避免膀胱过度充盈导致尿液从断裂处渗出）；加强营养（高蛋白饮食如鱼肉、鸡蛋），促进伤口愈合。03尿道狭窄预防：术后2周开始定期尿道扩张（首次用F18探子，逐渐增加至F22），告知患者“尿道扩张可能有点疼，但能防止瘢痕缩窄”；指导多饮水（每日2000ml以上），稀释尿液减少沉淀。0206并发症的观察及护理并发症的观察及护理尿道损伤的并发症如同“隐形炸弹”，稍有疏忽就可能影响患者终身。结合王先生的康复过程，我总结了以下3类常见并发症的观察要点和应对措施：尿道狭窄：最常见的远期并发症（发生率约30%-50%）观察：拔管后出现排尿费力、尿线变细、射程缩短，严重时尿潴留。王先生术后4周拔尿管，首次排尿时我特意在旁观察——他说“尿出来了，但感觉没以前痛快”，测尿流率为10ml/s（正常＞15ml/s），提示轻度狭窄。护理：立即联系医生行尿道扩张（首次成功通过F18探子），并指导患者：“以后每月来扩张1次，持续3-6个月，直到尿流率稳定。”同时强调“千万不能因为怕疼就不来，狭窄加重可能需要再次手术。”尿瘘：多因感染或尿道愈合不良导致观察：会阴部或造瘘口周围出现异常渗液（尿液样液体），局部皮肤红肿、有异味。王先生术后第5天，造瘘口周围敷料少量渗液，我轻压膀胱见渗液增多，立即留取渗液做尿常规（尿比重1.015，提示尿液），确诊为造瘘口尿瘘。护理：加强造瘘口换药（用无菌纱布覆盖，渗液多时3次/日），保持局部干燥；延长造瘘管留置时间（原计划2周，延长至3周）；增加营养支持（补充维生素C和锌剂）。1周后渗液减少，2周后瘘口愈合。感染：包括尿路感染、会阴部软组织感染观察：发热（体温＞38.5℃）、尿液浑浊有絮状物、会阴部红肿热痛。王先生术后第3天体温38.2℃，尿常规示WBC20/HP，考虑尿路感染。护理：留取中段尿做细菌培养（结果为大肠埃希菌，对头孢曲松敏感），继续当前抗生素治疗；增加膀胱冲洗次数（3次/日）；指导患者“每次排尿后用温水清洗会阴部，保持干燥。”3天后体温降至正常，尿常规转阴。07健康教育健康教育尿道损伤的康复是“三分治疗，七分护理”，出院后的自我管理直接影响预后。我为王先生制定了“个性化健康教育清单”，并反复强调“细节决定成败”：短期（出院后1个月）010203活动管理：避免久坐、骑跨（如骑自行车），可散步但禁止剧烈运动（如跑步、搬重物），防止尿道吻合口受压或牵拉。排尿管理：每日饮水2000-2500ml（白天多饮，睡前2小时少饮），保持尿液清亮；若出现排尿费力、尿线变细，立即就诊（可能是狭窄早期信号）。造瘘口/尿管护理：若仍留置造瘘管，需学会更换敷料（用碘伏消毒周围皮肤，无菌纱布覆盖），避免盆浴（可擦浴）；留置尿管者，每日用温水清洗尿道口，勿自行拔管。长期（出院后3-6个月）尿道扩张随访：严格按医嘱定期扩张（前3个月每月1次，后3个月每2月1次），即使排尿顺畅也不能自行停止（瘢痕增生可能持续6-12个月）。性功能观察：部分后尿道损伤患者可能出现勃起功能障碍（因盆丛神经损伤），告知王先生“若3个月后仍有勃起困难，及时联系泌尿外科医生，早期干预效果更好。”心理支持：鼓励家属多陪伴，提醒王先生“康复需要时间，焦虑反而影响恢复。可以培养些兴趣爱好（如养花、听音乐），转移注意力。”出院时，王先生握着我的手说：“刚开始我以为只是‘下面疼’，没想到这么复杂。多亏你们一步步教我，现在心里踏实多了。”这句话让我更深刻体会到：健康教育不是照本宣科，而是用患者能理解的语言，把“专业知识”转化为“生活指南”。08总结总结回顾王先生的治疗护理过程，我常想：尿道损伤的护理，本质上是“守护生命通道”的艺术。从急诊室的快速评估，到围手术期的精细照护，再到