外科基本技能图谱：血管外科穿刺课件

一、前言演讲人2025-12-15目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结外科基本技能图谱：血管外科穿刺课件前言作为在血管外科摸爬滚打了十余年的老护士，我常说：“血管穿刺是血管外科的‘入门钥匙’，也是贯穿患者治疗全程的‘生命线’。”从早期跟着带教老师在模拟人上反复练习，到如今独立带教年轻护士，我深刻体会到：这看似“一针见血”的操作，背后是解剖知识的精准掌握、患者状态的细致评估、并发症的预判处理，更是对“以患者为中心”理念的践行。这套课件的初衷，是把我们科室十余年积累的穿刺经验“拆骨剥皮”地讲清楚——从病例选择到护理全流程，从风险预判到人文关怀。毕竟，每一根穿刺针的进出，连接的不仅是导管与血管，更是患者对我们的信任与生的希望。病例介绍先从一个让我印象深刻的病例说起。去年11月，我们收治了68岁的张叔，主诉“右下肢间歇性跛行3月，静息痛1周”。他是退休教师，平时爱遛弯，但最近走200米就得歇着，夜里脚疼得睡不着，自己贴了膏药也不管用。门诊查ABI（踝肱指数）右足0.4（正常0.9-1.3），下肢CTA提示右股浅动脉长段闭塞，远端流出道差，需行股动脉穿刺DSA（数字减影血管造影）明确病变，为后续介入或搭桥手术做准备。张叔有20年高血压史，规律服用氨氯地平；糖尿病史5年，空腹血糖控制在7-8mmol/L；吸烟史30年，每天10支。入院时血压145/85mmHg，心率78次/分，右下肢皮温低，足背动脉未触及（左侧可及），小腿皮肤略苍白，无破溃。这个病例典型在哪？一是患者有动脉粥样硬化高危因素（三高+吸烟），二是穿刺部位（股动脉）是血管介入最常用路径，三是存在下肢缺血基础，术后需重点观察血运变化——几乎涵盖了血管穿刺护理的所有关键点。护理评估面对张叔这样的患者，护理评估绝不能“走过场”，得像侦探一样“抽丝剥茧”。术前评估：首先是“人”的评估——张叔虽表面镇定，但聊天时反复问“穿刺疼不疼？”“会不会瘫痪？”，说明焦虑明显；基础情况：高血压需关注血压波动对穿刺点止血的影响（血压高易出血），糖尿病可能影响血管弹性和愈合；吸烟史会导致血管痉挛风险增加。然后是“血管”的评估：触诊双侧股动脉搏动（右侧稍弱但可及），观察穿刺点皮肤（无破损、瘀斑），标记足背动脉位置（左侧可及，右侧未及）——这是术后对比血运的“基准线”。术中评估：穿刺时我站在术者旁，密切监测血压（从145/85升至155/90，提示紧张）、心率（82次/分，正常）；观察患者反应（诉穿刺点胀痛，可耐受）；操作时间25分钟（超过30分钟需警惕血管痉挛）；术毕压迫15分钟，触摸穿刺点周围无波动感（排除假性动脉瘤）。护理评估术后评估：返回病房后，每30分钟观察一次：穿刺点敷料干燥无渗血，右下肢皮肤温度较前略升高（从28℃到30℃），足背动脉仍未触及（但皮肤颜色转红润），患者诉“脚没那么凉了”——这说明DSA显示的远端侧支循环可能开始代偿。护理诊断基于评估，张叔的护理问题清晰了：焦虑（与穿刺风险、疾病预后不确定有关）：表现为反复询问操作细节，睡眠差（术前一晚只睡3小时）。有出血/血肿的风险（与穿刺损伤、高血压、抗血小板治疗有关）：张叔术前已服用阿司匹林，术后需重点观察。有下肢缺血加重的风险（与血管痉挛、血栓形成有关）：患者本身存在动脉闭塞，穿刺刺激可能诱发痉挛。知识缺乏（缺乏穿刺前后注意事项及术后康复知识）：如不清楚术后需平卧多久、如何判断下肢血运异常。这些诊断不是“套模板”，而是紧扣张叔的个体情况——比如换作年轻的静脉穿刺患者，“缺血风险”可能没这么突出，但动脉穿刺+下肢缺血基础，就成了核心问题。护理目标与措施目标是“看得见、摸得着”的：焦虑缓解（SAS评分从55分降至40分以下）、无出血/血肿（敷料干燥，血红蛋白无进行性下降）、下肢血运稳定（皮温≥对侧，无剧烈疼痛）、患者能复述3项以上注意事项。针对焦虑：术前1天，我搬着模型去病房，边演示股动脉穿刺步骤边解释：“您看，穿刺针就扎在腹股沟韧带下2cm，避开了神经和大静脉；局麻像打预防针一样，就疼一下。”还让张叔的女儿一起听——家属的支持能缓解患者压力。术后他说：“原来没我想的那么可怕，你们讲清楚了，我反而踏实了。”针对出血/血肿：术后压迫是关键。我们用“三指压迫法”：示指、中指、环指并拢，指腹按压穿刺点上方1cm（股动脉走行区），压力以能触及足背动脉（左侧）但穿刺点无波动感为准，压迫30分钟后改沙袋（1kg）加压6小时。张叔术后2小时说“伤口有点胀”，我触诊周围无硬块（排除血肿），解释是正常组织反应，他就放心了。护理目标与措施针对下肢缺血：我们做了三件事：一是保暖（用毛毯覆盖右下肢，避免冷刺激诱发痉挛）；二是观察“5P征”（疼痛、苍白、无脉、麻痹、感觉异常），张叔术后无疼痛加重，皮肤从苍白转淡红；三是鼓励早期活动（术后6小时可床上活动脚趾，24小时后坐起）——但很多患者怕出血不敢动，我们得反复强调“不动反而容易长血栓”。针对知识缺乏：用“图文手册+演示”：比如画一张“足背动脉位置图”，教张叔女儿摸自己的足背动脉（在足背中线，大脚趾和二脚趾之间的延长线），回家后帮他对比双侧；用便签纸写“术后24小时内避免弯腰、提重物”，贴在床头。并发症的观察及护理血管穿刺的并发症就像“暗礁”，看不见但随时可能“触礁”。这些年我总结了四个“重点盯防对象”：1.出血/血肿：最常见，多发生在术后2小时内。除了看敷料，还要“摸”——穿刺点周围有硬块、皮肤淤青，或患者说“伤口发烫、胀痛”，可能是小血肿；如果血压下降、心率加快，要警惕腹膜后出血（股动脉穿刺点过高，血液渗到腹腔），这时候得立刻通知医生，准备输血。张叔术后4小时，我发现他敷料边缘有少量渗血（约2cm×2cm），触诊周围无波动感，考虑是穿刺点少量渗血，重新加压包扎后再观察1小时，没再扩大——这就是“早发现、早处理”的重要性。并发症的观察及护理2.动脉痉挛：多因穿刺刺激或患者紧张引起，表现为下肢剧烈疼痛、皮温骤降、足背动脉消失。去年有个患者穿刺时疼得直喊，后来发现是血管痉挛，我们立刻给了硝酸甘油（扩张血管），并用温毛巾敷穿刺侧大腿，10分钟后症状缓解。3.血栓/栓塞：张叔这种动脉硬化患者风险高。如果术后下肢突然变白、发凉，摸不到足背动脉，甚至脚趾麻木，可能是血栓堵了。这时候要快速通知医生，准备溶栓或取栓——时间就是腿！4.迷走神经反射：多见于空腹、紧张的患者，表现为头晕、冷汗、血压骤降、心率减慢。我遇到过一个年轻患者，穿刺时突然说“眼前发黑”，测血压80/50mmHg，心率50次/分，立刻让他平卧，推了阿托品，5分钟就缓过来了——所以术前一定要让患者吃点东西，别饿着。健康教育健康教育不是“发张单子”，得“因人施教”。张叔是老师，爱琢磨，我就用“问题引导法”：“您觉得术后最该注意什么？”他说“别出血”，我补充：“对，但还要注意脚的温度，要是突然变凉、疼得厉害，得马上叫我们。”术后：“三知道”——知道制动时间（24小时内穿刺侧下肢避免弯曲）、知道观察重点（脚的温度、颜色、是否有麻木）、知道呼救信号（伤口大量渗血、脚突然冰凉）。术前：重点是“消除顾虑+配合要点”。比如告诉患者“穿刺时别咳嗽，想咳嗽先跟我们说，我们暂停操作”；“局麻时可能有点疼，但就几秒钟”。出院：张叔要做搭桥手术，我反复强调：“戒烟！吸烟会让血管更窄，手术效果打折扣。”还教他用电子血压计、血糖仪，记“下肢症状日记”（哪天走了多远、脚疼不疼），复诊时带来——这些细节能帮医生调整治疗方案。2341总结写这套课件时，我总想起张叔出院那天，他握着我的手说：“你们护士比我还操心我的腿。”这让我明白：血管穿刺从来