妇产科临床技能：新生儿高血糖护理课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结妇产科临床技能：新生儿高血糖护理课件01前言前言记得刚进新生儿重症监护室（NICU）时，带教老师指着监护仪上跳动的血糖数值说：“别小看这小数点后一位的波动，对这些巴掌大的小生命来说，可能就是生死线。”如今在NICU工作十年，我愈发体会到这句话的分量。随着围产医学的发展，早产儿、低出生体重儿存活率显著提升，但这类患儿因胰岛β细胞功能不成熟、糖原储备不足、应激反应强烈等特点，高血糖（新生儿高血糖定义：足月儿空腹血糖＞7.0mmol/L，早产儿＞6.7mmol/L）的发生率高达15%-30%，在极低出生体重儿中甚至超过50%。高血糖不仅会引发渗透性利尿、脱水、电解质紊乱，严重时可导致颅内出血、脑损伤，远期还可能影响神经发育。而护理作为贯穿患儿治疗全程的“隐形手”，从血糖监测到补液管理，从并发症预防到家长教育，每一个环节都直接关系着患儿的转归。前言今天，我将结合临床真实病例，和大家一起梳理新生儿高血糖的护理要点。这些经验来自NICU里一个个皱巴巴的小生命，来自监护仪前无数次的调整与观察，更来自我们与医生、家长共同守护的温暖故事。02病例介绍病例介绍去年冬天，我们科收了一个让人心疼的小患者——30周+2天的早产儿小予予，出生体重1250g，Apgar评分1分钟7分，5分钟9分。妈妈是妊娠糖尿病患者，孕期血糖控制欠佳，因“胎膜早破”急诊剖宫产娩出。小予予入科时呼吸稍促（55次/分），皮肤薄得能看见血管，四肢肌张力偏低，暖箱温度设定34℃，湿度55%。生后6小时开始经鼻胃管喂养1ml母乳q2h，同时静脉输注10%葡萄糖（8ml/kg/h）维持。但生后24小时，床边血糖仪显示血糖9.2mmol/L（当时小予予刚输完一管葡萄糖），复查静脉血血糖8.7mmol/L，尿糖（++），尿酮体（-），血钾3.2mmol/L，血钠130mmol/L——典型的新生儿高血糖伴轻度脱水、低钾低钠。病例介绍值班医生立即调整补液：葡萄糖输注速度降至6ml/kg/h，浓度改为5%，并予生理盐水10ml/kg扩容。但2小时后复测血糖仍8.5mmol/L，于是加用小剂量胰岛素（0.05U/kg/h持续泵入）。那几天，我们护理团队像“血糖守护者”一样，每1-2小时测一次血糖，观察尿量、皮肤弹性，记录每一滴出入量，直到第3天血糖稳定在4.5-6.2mmol/L，小予予的尿量逐渐恢复（＞2ml/kg/h），皮肤皱巴巴的小手也慢慢有了点肉感。03护理评估护理评估面对小予予这样的高血糖患儿，护理评估是第一步。我们需要从“病史-症状-检查-高危因素”四个维度展开，像剥洋葱一样层层分析。病史采集首先追问母亲病史：是否有妊娠糖尿病（小予予妈妈孕期空腹血糖最高7.8mmol/L）、是否使用过糖皮质激素（无）；胎儿情况：胎龄（30周）、出生体重（1250g）、分娩方式（剖宫产）、生后是否窒息（无）；生后治疗：是否使用过高渗葡萄糖（小予予生后静脉输注10%葡萄糖）、是否应用激素（无）、是否存在感染（生后C反应蛋白正常，无感染迹象）。临床表现观察新生儿高血糖症状隐匿，容易被原发病掩盖，需要我们“眼观六路”。小予予最初无典型“三多一少”（多饮、多尿、多食、体重减轻），但仔细观察发现：尿量从生后8小时的1.5ml/kg/h逐渐增至3ml/kg/h（渗透性利尿表现），皮肤弹性稍差（前囟稍凹陷），哭闹时眼泪减少（轻度脱水），这些都是高血糖的早期线索。实验室及辅助检查除了血糖（静脉血更准确），我们还关注尿常规（尿糖阳性提示肾糖阈受损）、电解质（小予予血钾3.2mmol/L，血钠130mmol/L）、血气分析（有无代谢性酸中毒）、胰岛素水平（排除糖尿病，小予予胰岛素水平正常）。此外，头颅B超（排除颅内出血）也是必要的，因为高血糖会增加脑血管脆性。高危因素识别小予予的高血糖并非偶然：胎龄＜32周（β细胞功能不成熟）、低出生体重（糖原储备少）、母亲妊娠糖尿病（胎儿高胰岛素血症，出生后母亲葡萄糖供应中断）、静脉输注高浓度葡萄糖（10%葡萄糖+输注速度8ml/kg/h，超过了早产儿糖代谢能力，一般早产儿葡萄糖输注速率应≤5-6mg/kg/min，换算成10%葡萄糖液为3-3.6ml/kg/h）——这些高危因素叠加，最终导致了高血糖。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们为小予予梳理出以下核心护理诊断：有体液不足的危险与高血糖导致的渗透性利尿有关在右侧编辑区输入内容依据：小予予尿量＞3ml/kg/h（正常1-2ml/kg/h），前囟稍凹陷，皮肤弹性差，血钠130mmol/L（低渗性脱水）。依据：血钾3.2mmol/L（低钾），血钠130mmol/L（低钠）；高血糖可致脑血管扩张、脆性增加，有颅内出血风险。（二）潜在并发症：电解质紊乱、脑损伤与高血糖未控制及脱水相关依据：出生体重1250g（第5百分位），经鼻胃管仅能耐受1ml/次q2h，每日总入量约80ml/kg（目标120-150ml/kg）。（三）营养失调：低于机体需要量与摄入量不足（经口喂养量少）及高代谢状态有关家长知识缺乏与新生儿高血糖病因、护理要点不了解有关依据：小予予妈妈多次询问：“宝宝血糖高是因为我有糖尿病吗？以后会不会得糖尿病？”05护理目标与措施护理目标与措施针对护理诊断，我们制定了“控血糖、补体液、调营养、传知识”的核心目标，并细化为可操作的护理措施。护理目标24小时内血糖控制在4-7mmol/L（早产儿目标4-6mmol/L）；72小时内每日总入量达120ml/kg，经口喂养量逐渐增加至5ml/次q2h；家长能复述高血糖的主要原因及居家观察要点。48小时内尿量恢复至1-2ml/kg/h，皮肤弹性、前囟张力正常；具体措施血糖精准监测——“每一滴血都要珍惜”新生儿血管细，采血困难，我们采用“足跟交替采血法”（避免同一部位反复穿刺），使用微量血糖仪（仅需1-2μl血），每1-2小时测一次（血糖不稳时），稳定后每4小时测一次。小予予最初8小时内测了6次血糖，我们把数值画成曲线，发现输注葡萄糖后1小时血糖峰值最高，于是和医生协商调整补液速度为持续泵入，避免波动。具体措施补液与胰岛素管理——“慢一点，再稳一点”小予予的补液遵循“先扩容、后调整”原则：首先予生理盐水10ml/kg（30分钟内泵入）纠正脱水；然后将葡萄糖浓度从10%降至5%，输注速率从8ml/kg/h降至6ml/kg/h（换算成葡萄糖输注速率为5mg/kg/min，符合早产儿代谢能力）。当血糖仍＞7mmol/L时，加用胰岛素0.05U/kg/h持续泵入（用微量泵精确控制，避免低血糖）。泵入胰岛素期间，我们每30分钟测一次血糖，发现小予予在胰岛素泵入2小时后血糖降至6.5mmol/L，4小时后5.2mmol/L，未出现低血糖（＜2.2mmol/L），说明剂量合适。具体措施营养支持——“母乳是最好的礼物”小予予妈妈坚持泵奶，我们将母乳用专用奶袋保存（-20℃），喂养前用37℃温水复温。经口喂养从1ml/次开始，每次喂养后拍背1分钟，观察有无呛咳、腹胀（用软尺测量腹围）。同时，静脉补充氨基酸（2g/kg/d）、脂肪乳（1g/kg/d），保证热卡供应（目标80-100kcal/kg/d）。3天后，小予予能耐受5ml/次喂养，腹围未增加，大便黄色稀软（正常胎便已排净），说明消化功能在恢复。具体措施基础护理——“温度与湿度的平衡”小予予体温维持在36.5-37.0℃（暖箱温度根据体重调整，1250g早产儿暖箱温度34℃），湿度50%-60%（避免皮肤水分蒸发过多加重脱水）。每天做2次皮肤护理（用38℃温水擦拭），重点观察足跟采血部位（无红肿）、脐部（干燥无渗液）。做抚触时，小予予会本能地抓住我的手指，这个小动作让我们更有动力做好每一项护理。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理高血糖的并发症像“潜伏的小怪兽”，稍不注意就会冒出来。我们重点关注以下4类：脱水与电解质紊乱表现：尿量＞3ml/kg/h、前囟凹陷、皮肤弹性差、哭时无泪、血钾＜3.5mmol/L（肌无力、心音低钝）、血钠＜130mmol/L（嗜睡、抽搐）。护理上，我们每小时记录尿量（用专用尿袋），每4小时评估皮肤弹性（捏起腹部皮肤，2秒内恢复为正常），遵医嘱补钾（浓度＜0.3%，泵入速度＜0.3mmol/kg/h）、补钠（用3%氯化钠缓慢输注）。小予予在补液后24小时尿量降至2ml/kg/h，48小时血钾升至3.8mmol/L，血钠135mmol/L，说明脱水纠正。脑损伤高血糖会导致脑血流增加、自由基生成，严重时引发颅内出血。我们密切观察神经症状：小予予最初有嗜睡（刺激后能唤醒），无抽搐、尖叫（提示颅内压不高）。生后72小时查头颅B超（正常），第5天复查仍无异常，悬着的心才放下。感染高血糖环境利于细菌生长，小予予脐部、穿刺部位是重点。我们每天用碘伏消毒脐部2次，保持干燥；静脉置管处用透明敷贴覆盖，每3天更换一次（有渗液时随时更换）。住院期间，小予予C反应蛋白始终正常，未发生感染。低血糖（胰岛素使用并发症）胰岛素泵入期间，最担心的就是低血糖（表现为震颤、呼吸暂停、嗜睡）。我们每30分钟测一次血糖，当小予予血糖降至5.0mmol/L时，及时将胰岛素速率减至0.03U/kg/h，未出现低血糖事件。07健康教育健康教育小予予住院第7天，血糖稳定，准备出院。这时，家长的健康教育就像“接力棒”，需要我们把护理经验传递给他们。病因解释——“解除焦虑的第一步”我们告诉小予予妈妈：“宝宝的高血糖主要和早产、您孕期血糖控制有关，现在他的胰岛功能在逐渐成熟，出院后一般不会持续高血糖。”妈妈红着眼眶说：“我当时特别自责，现在放心多了。”居家监测指导——“这些信号要警惕”教会家长用家用血糖仪（需提前校准）测足跟血，每天测2次（晨起、餐后2小时），记录数值（正常3.3-6.1mmol/L）。如果出现尿量减少（6小时无尿）、皮肤发皱、吃奶差、嗜睡，立即就医。喂养指导——“母乳是最好的药”鼓励继续母乳喂养，妈妈需控制自身血糖（避免高糖饮食），宝宝每2-3小时喂一次，每次10-15ml（根据耐受情况增加）。如果出现腹胀、呕吐，暂停喂养并联系医生。随访计划——“我们一直都在”告知家长：出院后1周复查血糖、电解质，2周儿科门诊随访，如有异常随时就诊。小予予妈妈认真记在笔记本上，说：“你们教的我都记好了，宝宝的事不敢马虎。”08总结总结回顾小予予的护理过程，我最深的感受是：新生儿高血糖的护理不是“头痛医头”，而是一场“多维度的战役”——从精准监测到动态调整，从并发症预防到家长教育，每一