医学影像诊断入门：老年髋部骨折 CT 诊断课件

一、前言演讲人2025-12-15目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结医学影像诊断入门：老年髋部骨折CT诊断课件前言01前言我在骨科临床工作近十年，最常感慨的就是“老人的髋部，摔不得”。门诊或急诊里，总能遇到这样的场景：子女搀扶着佝偻的老人，老人攥着患侧髋部，额头渗着汗，声音发颤：“大夫，我就扶着椅子站了一下，脚一滑，就坐地上了……”。老年髋部骨折，被称为“人生最后一次骨折”——数据显示，65岁以上老人髋部骨折后1年内死亡率高达20%-30%，而能恢复伤前活动能力的不足50%。这不仅因为骨折本身，更因老年人常合并心脑血管疾病、骨质疏松，加上长期卧床引发的肺炎、深静脉血栓、压疮等并发症，每一个都可能成为“压垮骆驼的最后一根稻草”。在这些病例中，影像学诊断是关键的第一步。X线是最常用的初筛手段，但我曾遇到过3例患者：X线报告“未见明确骨折线”，可患者髋部压痛、轴向叩击痛明显，活动完全受限。这时候，前言CT就成了“火眼金睛”——薄层扫描+三维重建能清晰显示X线难以发现的隐匿性骨折，比如股骨颈基底部的不全骨折、粗隆间的微移位骨折，甚至能评估骨折分型（如Garden分型、Evans分型）、骨折端移位方向、周围软组织损伤程度。这些信息直接决定了治疗方案的选择：是保守牵引还是手术内固定？是髓内钉还是人工关节置换？今天，我想以一个具体病例为线索，和大家聊聊老年髋部骨折的CT诊断，以及围绕它展开的护理全程。因为在临床中，影像诊断与临床护理从来不是割裂的——影像为护理评估提供“病灶”依据，护理则通过观察和干预，反过来验证影像诊断的准确性，最终目标都是帮助患者跨过这道“生死坎”。病例介绍02病例介绍去年11月的一个夜班，急诊送来了78岁的王奶奶。家属说她晚饭后在客厅滑倒，左侧髋部着地，当时疼得站不起来。我接诊时，老人蜷在平车上，左手紧紧压着左髋，眉头拧成一团，呼吸急促。她女儿红着眼眶补充：“我妈有高血压10年，糖尿病5年，平时吃着药，控制得还行。就是最近总说腰腿疼，我们想着是年纪大了，没太在意……”查体：左髋部肿胀不明显，但局部压痛（+），大粗隆叩击痛（+），左下肢呈外旋45畸形，短缩约2cm，轴向叩击痛（+）（让患者仰卧，轻叩其足跟，髋部疼痛加重）。测生命体征：BP158/92mmHg（平时规律服用氨氯地平，血压控制在130/80mmHg左右），HR98次/分，SpO₂95%（未吸氧）。急诊X线（骨盆正位+左髋侧位）显示：左股骨粗隆间可见模糊低密度线，骨折端轻度移位，周围软组织稍肿胀。但X线重叠影较多，无法明确骨折线走行及是否累及小粗隆。于是立即安排骨盆CT平扫+三维重建。病例介绍CT结果让我倒吸一口凉气：左股骨粗隆间粉碎性骨折（EvansⅢ型），骨折线从大粗隆延伸至小粗隆下2cm，小粗隆骨块分离移位约3mm，股骨矩受累，断端可见蝶形骨片；三维重建清晰显示骨折端向内侧成角约15，周围臀中肌、股外侧肌可见片状高信号（提示肌肉挫伤）；同时，CT还扫到了腰椎多个椎体骨密度减低（骨窗下骨小梁稀疏），符合重度骨质疏松表现。这个结果直接影响了治疗决策——EvansⅢ型属于不稳定骨折，加上小粗隆移位、股骨矩破坏，保守治疗易出现髋内翻、不愈合，最终决定行闭合复位股骨近端防旋髓内钉（PFNA）内固定术。护理评估03护理评估面对王奶奶这样的患者，护理评估必须“既见骨折，又见全身”。我拿着CT片站在她床前时，脑子里过的不只是“粗隆间粉碎性骨折”，还有她的年龄、基础病、心理状态、家庭支持——这些都是影响预后的关键。生理评估疼痛评估：用数字评分法（NRS），王奶奶说“疼得睡不着”，评分7分（0-10分，10分为剧痛）；疼痛性质为持续性锐痛，活动或触碰时加重，符合骨折急性期表现。活动能力：左下肢主动活动完全受限，被动活动时疼痛加剧；翻身需2人协助，平卧位骶尾部皮肤受压明显（皮肤未见破损，但局部发白，30秒内未恢复红润）。基础疾病：高血压（现血压158/92mmHg，高于平时水平，考虑疼痛应激）、2型糖尿病（空腹血糖7.8mmol/L，高于目标值6.1mmol/L）；既往无冠心病、脑梗死病史，但肺功能评估显示轻度阻塞性通气功能障碍（与长期吸烟史有关，已戒10年）。营养状态：BMI21.5（正常范围18.5-23.9），但血清白蛋白34g/L（正常≥35g/L），提示轻度营养不良（与近期食欲减退有关）。心理评估王奶奶拉着我的手说：“闺女，我是不是要瘫了？我可不想拖累孩子……”。她眼神焦虑，反复询问“什么时候能走路”“会不会留后遗症”，夜间睡眠浅，易惊醒——典型的创伤后焦虑状态。社会支持女儿是主要照顾者，全职在家，对护理知识了解有限（如不会正确翻身）；儿子在外地工作，计划3天后赶回来；家庭经济条件中等，能承担手术费用。护理诊断04护理诊断基于评估，我们列出了5个主要护理诊断，每个都紧扣“老年髋部骨折+CT诊断提示的细节”：急性疼痛：与股骨粗隆间粉碎性骨折、周围肌肉挫伤（CT显示）有关。躯体活动障碍：与骨折后肢体功能受限、疼痛有关。有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、局部组织受压（骶尾部皮肤发白）、营养不良（低白蛋白血症）有关。潜在并发症：深静脉血栓（DVT）、肺部感染、低血糖/高血糖：与骨折后活动减少（CT显示下肢制动）、老年患者血液高凝状态、糖尿病有关。焦虑：与担心预后、害怕拖累家人有关。护理目标与措施05护理目标与措施护理目标需要“可量化、可实现”。我们为王奶奶制定了短期（术前3天）和长期（术后2周）目标，并根据CT提示的骨折类型（不稳定、累及股骨矩）调整措施。短期目标（术前3天）疼痛评分降至≤4分（NRS）；血压控制在140/90mmHg以下，空腹血糖≤7.0mmol/L；皮肤无破损，骶尾部皮肤红润；患者能说出2项预防DVT的方法。措施：镇痛管理：药物镇痛：遵医嘱予塞来昔布200mgbid（COX-2抑制剂，减少胃肠道刺激）+盐酸曲马多50mgq6h（按需），用药后30分钟评估疼痛；非药物镇痛：指导家属用软枕垫高左下肢15（CT显示骨折端向内侧成角，抬高可减轻肿胀），冰袋冷敷髋部（每次20分钟，间隔1小时，避免冻伤），播放轻音乐分散注意力。短期目标（术前3天）基础疾病管理：高血压：监测血压q4h，疼痛缓解后血压降至142/88mmHg，未调整降压药；糖尿病：予糖尿病饮食（每日主食200g，优质蛋白50g），监测空腹及餐后2小时血糖，餐后血糖最高10.2mmol/L，暂未用胰岛素（避免低血糖）。皮肤护理：每2小时轴线翻身（保持躯干与下肢在同一平面，避免骨折移位），用软枕垫于背部及双下肢之间；骶尾部涂抹赛肤润（含维生素E、亚油酸，改善局部血运），使用气垫床（压力30mmHg）；加强营养：每日补充乳清蛋白粉20g（提高白蛋白水平）。短期目标（术前3天）DVT预防：指导患者做“踝泵运动”（勾脚-伸脚，每个动作保持5秒，每组20次，q2h）；左下肢穿梯度压力弹力袜（膝长型，压力18-21mmHg）；每日2次气压治疗（压力40mmHg，持续20分钟）。长期目标（术后2周）能借助助行器在床旁站立5分钟；无DVT、肺部感染等并发症；焦虑评分（GAD-7量表）≤5分（正常≤4分）。措施（术后）：早期康复训练（根据CT三维重建显示的骨折复位情况，术后第2天开始）：股四头肌等长收缩：绷紧大腿肌肉，保持10秒，放松5秒，每组20次，qid；直腿抬高：健侧下肢辅助，患侧下肢抬高15，保持5秒，每组10次，bid（避免髋关节内收内旋，防止内固定移位）；术后1周，在治疗师指导下坐于床沿（髋关节屈曲≤90），双足着地；术后10天，使用助行器练习站立（体重负荷从20%逐渐增加）。长期目标（术后2周）并发症预防：肺部感染：指导深呼吸训练（用吹气球法，每次10分钟，tid），拍背排痰（从下往上，空心掌，每次5分钟，qid）；低血糖：术后禁食6小时后予流质饮食，监测血糖q6h，发现血糖5.2mmol/L时，予饼干2块；切口护理：观察术区敷料渗血情况（术后24小时渗血量约50ml，属正常），保持干燥，术后3天换药见切口无红肿、渗液。心理支持：每日与王奶奶聊天10分钟，分享类似患者的康复案例（如“张爷爷80岁做了PFNA，现在能自己买菜了”）；长期目标（术后2周）鼓励女儿参与护理（如协助翻身、喂饭），让王奶奶感受到“我能帮上忙，不是累赘”；术后第5天，王奶奶笑着说：“昨天我自己端了碗粥，手没抖！”，焦虑评分降至4分。并发症的观察及护理06并发症的观察及护理老年髋部骨折的并发症就像“潜伏的敌人”，CT能帮我们看到骨折的“显性损伤”，但“隐性风险”需要护理人员时刻警惕。结合王奶奶的情况，最需要关注的是以下3类：深静脉血栓（DVT）CT虽不能直接显示血栓，但能提示“下肢制动”这一高危因素。观察要点：双侧下肢周径对比（髌骨上15cm、下10cm），差值＞2cm提示肿胀；患侧下肢皮温是否升高（用手背触摸，健侧对比）；Homans征（被动背屈踝关节，小腿疼痛）是否阳性。王奶奶术后第3天，我发现她左小腿比右小腿粗1.5cm，皮温稍高，但无明显疼痛。立即报告医生，查D-二聚体2.8μg/ml（正常＜0.5μg/ml），下肢静脉超声提示“左腘静脉血流缓慢，未见明确血栓”。措施：增加气压治疗至每日3次，踝泵运动增至q1h，3天后复查周径差缩小至0.5cm。肺部感染老年患者咳嗽反射弱，长期卧床易致痰液积聚。观察要点：体温（＞37.5℃警惕感染）；呼吸频率（＞24次/分或＜12次/分）；痰液性状（白色泡沫痰→黄色黏痰提示感染）。王奶奶术后第4天，体温37.8℃，咳少量白黏痰，听诊双肺底湿啰音。措施：雾化吸入（布地奈德+乙酰半胱氨酸），稀释痰液；指导“有效咳嗽”：深吸气后屏气3秒，用力咳嗽（家属用手按压切口减轻疼痛）；半卧位（床头抬高30），促进排痰；3天后体温正常，肺部啰音消失。压疮CT显示王奶奶骶尾部皮肤受压，但未破损（属于1期压疮）。观察要点：受压部位皮肤颜色（发红→发紫→水疱）；皮肤温度（发热提示炎症）；患者主诉（疼痛、麻木）。我们每2小时记录皮肤情况，用“3L翻身枕”交替垫于左右侧，术后第7天，骶尾部皮肤完全红润，未进展为2期压疮。健康教育07健康教育健康教育不是“照本宣科”，而是根据患者的认知水平“量身定制”。王奶奶文化程度不高，我们用“口诀+示范”的方式，确保她和家属“听得懂、记得住、做得对”。术前教育（重点：配合检查与准备）“CT要躺平，别乱动，机器响的时候闭闭气”（解释CT检查的必要性，避免因紧张导致图像模糊）；1“术前12小时不吃饭，4小时不喝水，肚子空了手术更安全”（强调禁食的重要性，避免麻醉误吸）；2“手术当天脱干净，首饰手表都取下，我们给您穿病号服”（物品准备指导）。3术后教育（重点：康复与禁忌）“翻身像滚圆木，头尾脚一条线”（示范轴线翻身，家属现场练习）；“吃饭要吃粗杂粮，肉蛋鱼虾不能少，血糖高了水果选低糖”（饮食指导，用食物模型展示）；“髋关节，要保护，不跷二郎不盘腿，坐凳别坐小马扎”（避免髋关节内收内旋、屈曲＞90）。030102出院教育（重点：家庭护理与复诊）“药要按时吃，降压药、降糖药、钙片（阿仑膦酸钠）一样不能漏，吃完了提前买”（用药指导，列出服药时间表）；“每天走走路，每次10分钟，累了就歇歇，别贪多”（康复训练量）；“腿肿了、发烧了、切口流脓了，赶紧来医院，别耽误”（紧急情况识别）。出院时，王奶奶拉着我的手说：“闺女，我记着您说的‘滚圆木翻身’，回家让我闺女天天给我翻。”她女儿补充：“我们买了个助行器，还有防滑拖鞋，家里地板都铺了地垫。”看着她们离开的背影，我知道健康教育真正“落地”了。总结08总结从王奶奶的病例中，我深刻体会到：老年髋部骨折的诊疗是“影像-临床-护理”的闭环。CT不仅是“诊断工具”，更是“治疗指南针”——它帮我们看清骨折的“里里外外”，让护理措施更有针对性（比如根据骨折分型制定翻身角度，根据软组织损伤制定冷敷方案）。而护理则是“闭环的最后一公里”，从疼痛管理到并发症预防，从心理支持到健康教育，每一