急救医学关键技能：产后出血课件

202X演讲人2025-12-16一、前言目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结急救医学关键技能：产后出血课件01PARTONE前言前言作为一名在产科重症监护室工作了12年的护士，我始终记得带教老师说过的一句话：“产后出血是产科医生的‘生死时速’，更是我们护士的‘生命防线’。”这句话像一根弦，每当产房红灯亮起、监护仪发出急促警报时，就会在我脑海里绷得紧紧的。产后出血（PPH）是全球孕产妇死亡的首要原因，据世界卫生组织统计，约25%的孕产妇死亡由其直接导致。在我国，尽管围产期保健水平大幅提升，产后出血仍占分娩总数的2%-3%，且50%的严重出血发生在产后2小时内——这段被称为“黄金2小时”的关键期，每一秒都关乎产妇的生命。我曾在夜班遇到过一位产后30分钟出血量达800ml的初产妇，当时她面色苍白、四肢湿冷，家属在产房外急得直跺脚。我们团队用了40分钟完成补液、宫缩剂应用、宫腔填塞等操作，最终将出血量控制在1000ml以内。那次经历让我深刻体会到：产后出血的救治不仅需要快速的医疗决策，更依赖于护理人员精准的评估、及时的干预和细致的观察。前言今天，我将结合临床真实病例，从护理视角梳理产后出血的关键技能，希望能为各位同仁提供一份“可复制的急救指南”。02PARTONE病例介绍病例介绍2023年5月12日，我值白班。下午3点15分，产房传来紧急呼叫：“3床，G2P1，孕40+2周顺产，胎儿娩出后15分钟，阴道出血量约500ml，子宫软如‘布袋’，血压90/55mmHg，心率110次/分！”我迅速推着急救车冲进产房。产妇王女士，28岁，孕期BMI26，妊娠糖尿病史，产前B超提示“巨大儿可能”（预估体重4200g）。分娩过程顺利，胎儿体重4350g，胎盘自然娩出完整，但子宫底脐上2指，轮廓不清，按摩后有少量血液及血块涌出。助产士已建立两条静脉通路，一条输注缩宫素（10U加入500ml生理盐水），另一条准备输注林格液。“李医生，产妇宫缩持续疲软，出血量累计700ml了！”助产士大声汇报。此时王女士开始烦躁，抓着我的手说：“护士，我头晕……”她的指甲床已经泛白，监测仪显示血氧95%，血压85/50mmHg，心率120次/分——典型的早期休克表现。病例介绍我们立即启动产后出血三级急救流程：静脉推注卡前列素氨丁三醇250μg（卡贝缩宫素），同时准备红细胞悬液2U；我则持续双手按压子宫（一手在耻骨联合上固定子宫下段，另一手置于宫底，均匀有节律地按摩），5分钟后子宫逐渐变硬如“额头”，阴道出血减少至点滴状。1小时后复查血红蛋白85g/L（产前110g/L），出血量累计1200ml，生命体征稳定（BP105/65mmHg，HR95次/分）。这个病例集中体现了产后出血的三大高危因素：子宫收缩乏力（巨大儿导致子宫过度膨胀）、产程因素（无，但巨大儿增加宫缩乏力风险）、产妇合并症（妊娠糖尿病）。而护理人员在其中的快速反应——从出血量评估、子宫状态触诊到静脉通路维护，每一步都直接影响救治效果。03PARTONE护理评估护理评估面对产后出血，护理评估必须“分秒必争”，重点围绕“出血原因、出血量、生命体征、全身状态”四大维度展开，这是后续干预的“指南针”。快速识别出血原因产后出血的四大主因：子宫收缩乏力（占70%-80%）、胎盘因素（胎盘残留/植入）、软产道损伤、凝血功能障碍。护理评估需通过“望、触、问”快速鉴别。望：观察出血性状——宫缩乏力多为“涌血”伴大血块；软产道损伤多为“持续鲜血”不凝；胎盘残留可见“组织物排出”；凝血功能障碍则表现为“渗血不止”、注射部位瘀斑。触：双手触诊子宫（宫底高度、硬度、轮廓）——宫缩乏力时子宫软、轮廓不清、宫底升高；胎盘残留时子宫收缩好但持续出血；软产道损伤时子宫收缩佳但阴道壁可触及血肿。问：追问病史——是否有多次流产史（胎盘植入风险）、孕期是否贫血（影响耐受出血量）、是否使用抗凝药物（凝血功能异常）。以王女士为例，她的子宫“软如布袋”、出血伴大血块，结合巨大儿病史，首先锁定“子宫收缩乏力”为主要原因。32145精准评估出血量“低估出血量”是产后出血救治的常见误区。我们采用“四法联用”：称重法：分娩后所有使用的敷料、会阴垫均需称重（血液重量=湿重-干重，出血量=血液重量/1.05，因血液密度约1.05g/ml）。王女士的会阴垫湿重350g，干重50g，计算得（350-50）/1.05≈285ml；容积法：接血器直接测量，王女士分娩后接血器内血液200ml；休克指数（SI）：SI=心率/收缩压。王女士出血初期SI=110/90≈1.22（正常0.5-0.7），提示失血量约15%-30%（800-1500ml）；血红蛋白动态监测：产后2小时血红蛋白下降＞10g/L或HCT下降＞3%，提示活动性出血。王女士产前Hb110g/L，产后1小时Hb85g/L，下降25g/L，证实出血量大。全面评估全身状态除了出血本身，还需关注产妇的“整体反应”：皮肤是否湿冷、意识是否清晰（早期烦躁，晚期淡漠）、尿量（＜0.5ml/kg/h提示肾灌注不足）、甲床/唇色（苍白程度反映贫血）。王女士出血初期烦躁、四肢湿冷、尿量30ml/h（体重65kg，0.46ml/kg/h），这些都提示需紧急补液。04PARTONE护理诊断护理诊断基于评估结果，产后出血产妇的护理诊断需“以问题为导向”，抓住主要矛盾。以王女士为例，我们列出以下核心诊断：体液不足与子宫收缩乏力致大量失血有关依据：血压下降（85/50mmHg）、心率增快（120次/分）、血红蛋白降低（85g/L）、尿量减少（30ml/h）。组织灌注无效（外周）与失血性休克致微循环障碍有关依据：皮肤湿冷、甲床苍白、四肢末梢发绀（血氧95%但指端凉）。焦虑与突然大量出血、担心自身及胎儿安全有关1依据：产妇反复询问“我会不会死？”“孩子怎么样？”，家属在门外踱步、频繁询问病情。在右侧编辑区输入内容2（四）有感染的危险与大量出血致免疫力下降、宫腔操作（如清宫）有关依据：出血量大（1200ml）、产程中存在会阴侧切（增加感染风险）。知识缺乏（特定）缺乏产后出血预防及自我观察的相关知识依据：产妇产前未接受过产后出血健康教育，对“恶露异常”“子宫按摩”无认知。05PARTONE护理目标与措施护理目标与措施护理目标需“可量化、有时限”，措施要“具体、可操作”，且需根据病情动态调整。体液不足目标：2小时内生命体征稳定（BP≥90/60mmHg，HR≤100次/分），尿量≥0.5ml/kg/h（32.5ml/h），4小时内血红蛋白上升至90g/L以上。措施：快速补液：建立2条大口径静脉通路（18G留置针），一条输注晶体液（林格液），按“3:1”原则（失血量1ml补3ml晶体），王女士失血1200ml，需补3600ml；另一条输注胶体液（羟乙基淀粉）提升胶体渗透压；输血支持：血红蛋白＜70g/L需输红细胞，王女士Hb85g/L但持续出血，遵医嘱输注红细胞悬液2U（输血前双人核对，观察输血反应）；体液不足药物促宫缩：在缩宫素基础上，遵医嘱予卡前列素氨丁三醇250μg（深部肌肉注射），观察子宫硬度变化（用药10分钟后子宫由软变硬）；监测指标：每15分钟记录BP、HR、尿量，每30分钟称会阴垫重量，动态评估补液效果。组织灌注无效目标：30分钟内四肢转暖，甲床红润，血氧饱和度≥98%。措施：体位管理：取中凹位（头胸抬高10-20，下肢抬高20-30），增加回心血量；保暖：使用恒温毯（37℃），避免低体温加重凝血障碍（王女士入院时体温36.2℃，低于正常36.5℃-37.5℃）；氧疗：面罩吸氧（6-8L/min），维持血氧＞98%（王女士吸氧后血氧升至99%）；微循环观察：每10分钟触摸足背动脉搏动（由弱变强）、观察指端复温时间（从＞5秒缩短至2秒）。焦虑目标：1小时内产妇情绪平稳，能配合治疗；家属理解病情，焦虑评分（SAS）下降20分以上。措施：情感支持：握住产妇的手，用平稳的语气说：“王女士，我们正在全力帮您止血，您的子宫已经变硬了，出血在减少，您配合我们保持呼吸均匀，好吗？”（避免说“别害怕”等空洞安慰）；信息透明：每5分钟向家属汇报进展：“现在出血已经控制，血压在回升，产妇状态稳定。”（避免使用“可能”“大概”等模糊词汇）；转移注意力：指导产妇做深呼吸（用“吸气-屏住-呼气”的节奏），减轻紧张感。有感染的危险目标：产后72小时内体温≤38℃，白细胞≤15×10⁹/L，会阴无红肿渗液。措施：无菌操作：所有宫腔操作（如清宫、填塞）严格消毒，术后予广谱抗生素（头孢曲松2g静滴qd）；会阴护理：用0.05%聚维酮碘溶液擦洗会阴，2次/日，大便后及时清洁；观察指标：每4小时测体温，观察恶露性状（正常为血性，无臭味），王女士产后24小时恶露量减少，无异味，体温36.8℃，未发生感染。知识缺乏目标：出院前产妇及家属能复述“产后出血自我观察要点”，掌握子宫按摩方法。措施：一对一宣教：用卡片图示讲解“正常恶露”（产后3-4天血性，后转为浆液性、白色）与“异常恶露”（量突然增多、有血块、臭味）；示范指导：手把手教家属触摸宫底（平脐或脐下1指为正常），演示“环形按摩法”（手掌置于宫底，顺时针轻揉）；发放手册：包含“产后24小时注意事项”“紧急联系电话”等实用信息。06PARTONE并发症的观察及护理并发症的观察及护理产后出血的“连锁反应”往往比出血本身更危险，常见并发症包括失血性休克、弥散性血管内凝血（DIC）、急性肾损伤（AKI），护理人员需“眼观六路，耳听八方”。失血性休克观察要点：意识（从烦躁到嗜睡）、血压（持续下降）、尿量（＜0.5ml/kg/h）、皮肤（花斑、发绀）。王女士出血初期烦躁，若未及时干预，可能进展为意识模糊。护理：除快速补液外，需保持呼吸道通畅（头偏向一侧防误吸），记录24小时出入量（重点关注尿量），必要时留置导尿（王女士即予导尿，准确监测尿量）。DIC观察要点：注射部位瘀斑、牙龈出血、阴道出血不凝（血块＜50%）、实验室指标（PLT＜100×10⁹/L，PT/APTT延长）。王女士出血后我们立即送检凝血功能（D-二聚体2.5μg/ml，FIB2.1g/L，处于临界值），密切观察是否有出血不凝现象（她的血液静置后有血块，未进展为DIC）。护理：避免反复穿刺（减少出血点），遵医嘱补充凝血因子（如冷沉淀），若出现DIC，需配合医生进行肝素治疗（需严格监测APTT）。急性肾损伤观察要点：尿量突然减少（＜400ml/24h）、血肌酐升高（＞176.8μmol/L）、尿素氮升高（＞7.1mmol/L）。王女士出血后尿量30ml/h，我们每小时记录尿量，补液后2小时尿量升至45ml/h（0.69ml/kg/h），未发生AKI。护理：维持收缩压≥90mmHg（保证肾灌注），避免使用肾毒性药物（如氨基糖苷类），监测血生化（每6小时查一次肾功能）。07PARTONE健康教育健康教育产后出血的预防远胜于救治，健康教育需覆盖“产前-产时-产后”全周期，重点针对高危人群（如多胎妊娠、巨大儿、前置胎盘产妇）。产前健康教育高危筛查：孕28周起评估高危因素（如B超检查胎盘位置、测量宫高腹围预估胎儿大小），王女士孕32周B超提示胎儿偏大，我们指导她控制饮食（减少碳水化合物，增加优质蛋白），监测血糖（空腹＜5.3mmol/L，餐后2小时＜6.7mmol/L）；知识普及：通过孕妇学校讲解“产后出血的常见表现”（如恶露突然增多、头晕心慌），强调“及时呼叫医护人员”的重要性；心理准备：告知“产后2小时需留在产房观察”“医护人员会频繁按压子宫”，减少产妇的陌生感和恐惧感。产时健康教育030201配合用力：指导产妇在第二产程正确屏气（宫缩时向下用力，间歇期放松），避免过度屏气导致宫颈水肿（增加软产道损伤风险）；及时反馈：鼓励产妇表达不适（如“肛门坠胀感”可能提示阴道血肿），王女士分娩时未诉特殊不适，产后出血主要因宫缩乏力；家属参与：允许一位家属陪同（需穿无菌衣），给予情感支持（如握住产妇的手、轻声鼓励）。产后健康教育自我观察：告知“正常恶露量少于月经量，若1小时浸透1片卫生巾需立即呼叫”；子宫护理：指导产妇/家属触摸宫底（每日同一时间，平脐或脐下为正常），若宫底升高、变软，需按摩子宫（顺时针环形按摩10分钟/次，3次/日）；康复指导：强调“产后42天内避免重体力劳动”“哺乳期继续补铁（如多糖铁复合物150mgqd）”，王女士出院时血红蛋白92g/L，我们叮嘱她继续口服铁剂，产后42天复查。08PARTONE总结总